小儿食管裂孔疝腹腔镜手术治疗效果分析

和军 周玲 玉苏甫·阿克木 阿孜古丽·买买提 阿布都赛米·阿布都热衣木 李龙 汤绍涛 李索林 颜景灏 李水学

小儿食管裂孔疝腹腔镜手术治疗效果分析

和军1周玲1玉苏甫·阿克木1阿孜古丽·买买提1阿布都赛米·阿布都热衣木1李龙2汤绍涛3李索林4颜景灏5李水学1

目的通过探讨腹腔镜治疗小儿食道裂孔疝的优缺点、小儿食道裂孔疝手术时机的把握以及腹腔镜手术安全性等问题，为临床广泛推广应用腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝提供一定的帮助。方法回顾性分析2012年10月～2016年12月4个小儿外科诊疗中心（新疆维吾尔自治区人民医院小儿外科、首都儿科研究所小儿外科、华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科、河北医科大学附属第二医院小儿外科）收治的55例经腹腔腹腔镜手术治疗的食管裂孔疝患者的病历资料；分析经腹腔腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝的手术指针、手术要点以及手术安全性。结果55例食道裂孔疝患儿腹腔镜下手术一次成功54例，一例术后2月复查发现食管裂孔疝复发，再次行经腹腔腹腔镜下食管裂孔疝补片修补+疝囊切除术，术后随访半年未再次复发。经腹腔腹腔镜手术时间为120～180 min，术中均无明显的失血；术后24～48 h进食流质饮食；不切除疝囊的患儿，疝囊较大者术后复查胸片可见胸部局部有阴影，疝囊小者无明显阴影。结论小儿食管裂孔疝经腹腔腹腔镜手术治疗可以在有腹腔镜操作经验的小儿外科专科医师中进一步推广应用。

食管裂孔疝； 腹腔镜； 胃底折叠术

小儿食管裂孔疝是由于先天遗传和环境因素相互作用，使食管周围韧带、组织结构的弹性减退，左右膈肌角肌纤维发育障碍，失去正常的钳夹作用，膈肌裂孔开大，腹腔脏器由裂孔突入胸腔形成[1]；。临床常将其分为4型，即：Ⅰ型（滑动型）、Ⅱ型（食管旁型）、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（多器官型）[2]。据文献报道，国内发病率3.3%，不排除存在地区差异，男女比例约为3∶1[3]。先天性食管裂孔疝诊断的基本方法是上消化道造影，目前仍然是诊断的金指标。上消化道检查时仔细观察造影剂通过食管、贲门、幽门、十二指肠等各部位情况，对手中中病变程度、部位的判断以及操作具有重要参考价值[4]。对于上消化道造影检查诊断存在困难的患儿，可以进一步完善CT等检查。虽然近年来已把食管下端测压和食管下端PH监测技术作为食管裂孔疝的手段之一，但由于其操作较复杂、费时，导致患儿不易接受[5]。其治疗方法多样，包括经胸腔直视下手术治疗、经胸腔胸腔镜手术治疗、经腹腔直视下手术治疗以及经腹腔腹腔镜镜下手术治疗，目前国内外学者尚未对手术方式的具体选择尚存争议，直视下治疗较内镜下治疗手术操作难度较低，术者的学习曲线更短，广泛应用于基层临床工作，但手术创伤较大，手术切口疤痕明显，对患儿未来的学习生活可能会造成心理影响，经胸腔治疗较经腹腔治疗手术视野更加清晰但操作空间更小，对术者的要求更高；腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝对患儿创伤小、手术切口疤痕小，手术操作难度较于胸腔镜治疗更低，更适用于在基层临床广泛推广使用。本文旨在对腹腔镜治疗小儿食道裂孔疝的优缺点、小儿食道裂孔疝手术时机的把握以及腹腔镜手术安全性等问题进行初步探讨。

资料与方法

一、一般资料

回顾性统计分析2012年10月～2016年12月4个小儿外科诊疗中心（新疆维吾尔自治区人民医院小儿外科、首都儿科研究所小儿外科、华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科、河北医科大学附属第二医院小儿外科）组成的课题组收治的55例经腹腔腹腔镜手术治疗的食管裂孔疝的患者资料，其中男36例，女19例，年龄0～4岁，平均年龄2岁，体重2.7～16.5千克，平均体重8.0千克。食道裂孔疝Ⅰ型为12例、Ⅱ型11例、Ⅲ型23例、Ⅳ型9例。35例患儿因反复肺部感染、呼吸困难就诊，20例患儿因恶心、呕吐、腹痛就诊，经保守治疗症状缓解不明显，经胸片、胸部CT、上消化道造影等辅助检查诊断明确。

二、手术方法

经腹腔腹腔镜下小儿食道裂孔山修补术：常规术前准备，气管插管全麻，取仰卧位，头高脚低位。在肚脐缘下方取戳孔作观察孔，平肚脐左右锁骨中线处分别取戳孔。气腹压力选择8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），CO2气流量选择4～6 L/min。 进腹操作，将肝左叶用粗线经腹壁悬吊固定，将疝内容物牵拉出后观察疝结构。用电钩及超声刀分别游离右侧肝胃韧带和小网膜囊，暴露食管贲门右侧壁，沿胃底将脾胃韧带解剖游离，暴露食管贲门左侧壁，用分离钳从右侧分离食管及贲门后侧，穿通后用脑室引流管牵引食管，暴露食管裂孔、左、右膈肌角，提起疝囊将其切除，滑疝可以不切除疝囊。一项回顾性研究表明，完全切除疝囊和保留疝囊术后疝复发没有统计学意义[3]。用2～0无损伤不可吸收线缝合食管裂孔3～4针，裂孔间隙保留1 cm，腔镜分离钳通过为准。用腔镜下无损伤钳从食管后方牵拉胃底从左至右包绕食管360°，将胃底和胃前壁缝合3针完成胃底折叠。缝合时注意不宜过紧，间隙可进入腹腔镜分离钳为准。

结 果

55例食道裂孔疝患儿腹腔镜下手术一次成功54例，一例术后2月复查发现裂孔疝复发，再次用腹腔镜下疝补片修补同时切除疝囊治愈。腹腔镜手术时间为120～180 min，术中均无明显的失血，术后24～48 h进食流质饮食。不切除疝囊的患儿，疝囊较大者术后复查胸片可见胸部局部有阴影，疝囊小者无明显阴影。

讨 论

小儿食道裂孔疝传统的直视下手术治疗已经广泛应用于临床，在没有开展小儿微创技术的医院目前仍作为主要的治疗手段，特别是没有小儿外科专科的基层医院，对此病的诊疗目前应在哪个科室进行划分不清；部分基层医院小儿食道裂孔疝的诊疗是由成人胸外科医师负责；甚至在一部分拥有小儿外科专科的大型三甲医院也划分不清，可以由小儿胸外科医师、小儿普外科医师以及新生儿外科医师负责，同时疝与腹壁外科的专科医师也同样能顺利的完成小儿食道裂孔疝的诊治。如何进一步规范小儿食管裂孔疝的诊疗应该形成专家共识，各地各医院因为传统及历史发展的缘故，有不同的专业划分；因此有必要加强专科医生的培训进一步提高小儿食管裂孔疝的诊疗水平及工作规范[6-7]。

课题组是由4个综合小儿外科诊疗中心组成，均以普外为主，逐步开展了多亚专科疾病诊疗，小儿食道裂孔疝腹腔镜手术治疗已广泛开展，诊疗规范，疗效确切；如何掌握食管裂孔疝的手术治疗的指针，要视患儿的临床表现而定；部分新生儿期滑动性食道裂孔疝可通过保守治疗缓解症状并无需手术治疗[8]；但若出现难复性或嵌顿性食管裂孔疝并且引起反复肺部感染的情况时，无论年龄大小，均应积极采取手术治疗，如果出现合并有消化道出血情况和营养不良等并发症，也应该积极选择手术治疗[9]。

食道裂孔疝目前分型有四种：Ⅰ型为滑动型，此型最常见；Ⅱ型胃食管旁型；Ⅲ型为混合性；Ⅳ型为巨大型。疝囊直径＞6 cm或胃体1/3进入胸腔[10]。本组Ⅲ型23例（41%）。我们发现了15例食道裂孔疝的患儿术前发生顽固性贫血，术前反复纠正贫血但效果不佳，待手术完成后贫血症状明显缓解，基本达到正常儿童水平，贫血原因目前还不明确。如何降低术后复发的问题，本组中1例复发，可能与缝合间隙过大，缝合深度不够有关。

目前越来越多的采用腹腔镜（或胸腔镜）辅助下的微创手术方法，这是目前小儿食管裂孔疝手术治疗的最大进展[11]。是否需要做胃底折叠术，以及胃底折叠的范围及松紧度是影响手术效果的关键，胃底折叠太松不能有效抗反流，太紧又可能出现狭窄等新问题，对存在胃排空延迟情况的患儿，还需同时加做幽门成形术。术后若出现气胀综合症（不能打嗝或呕吐），可能与术中迷走神经损伤有关，也需要加做幽门成形术。我们应注意到上述问题，在术中、术后做好防范。在解剖食道左右壁时尽可能远离食道壁，避免损伤迷走神经，防止胃潴留、气胀综合症的发生。在胃底折叠时用腹腔镜抓钳放置于胃折叠缝隙中，以此为度，避免胃底包绕食管折叠中过松或过紧问题发生。早期1例腹腔镜术后2月出现复发患儿在第2次手术中将疝囊切除，食管裂孔间断用无损伤不可吸收线缝合，随访一年，再未复发。

成人食管裂孔疝复发的概率与缺损的面积相关，当面积大于5～6 cm2时，不被认为是独立于患者身高，体重和体重指数的危险因素；这种情况下一些学者建议使用补片强化缺损区域用于预防食管裂孔疝的复发[12-13]；小儿食道裂孔疝术后复发的因素又有哪些客观因素，还需要学者们不懈的努力，寻找出原因及制定预防措施。

有学者认为暴露在腹内压下的腹段食管长度与远端食道内的压力共同参与到控制反流中[14-17]，导致食道裂孔疝出现反流情况的主要原因是腹段管长度不足[18]。目前常采用的抗反流束包括胃底折叠术和胃固定术，临床中一般采用Nissen术治疗，临床治疗有效率可以达到78%～95%[19]。

本课题组收集的病例数有限，但多中心的研究分析表明经腹腔腹腔镜食道裂孔疝修补术取得了较好的治疗效果。其中正确把握手术适应症是手术成功的关键，手术方法的改进及微创技术的运用是小儿食道裂孔疝治疗的一大进步。食管裂孔疝及胃食管反流疾病患者数目较多，但由于不重视诊断，大多数误诊误治。微创技术的开展将为这些患者生活质量的提高提供极大地好处[12-16]我们期待着小儿食管裂孔疝微创技术的广泛开展，以造福于广大患儿。

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Analysis of laparoscopic surgery for esophageal hiatal hernia in children

HeJun1， ZhouLing1，Yusufuakemu1，Aziguli maimaiti1， Abudusaimiabudureyimu1， Li Long2， Tang Shaotao3， Li Suolin4， Li Shuixue1.

1Department of pediatric surgery，the Xinjiang Uygur Autonomous Region people′s Hospital，Urumqi 830000， China.2Department of pediatric surgery，Capital Instituteof Pediatrics，Beijing 100020，China.3Departmentof pediatric surgery，Union Hospital of Tongji Medical College， Wuhan 430030， China.4Department of pediatric surgery the Second Affiliated Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China

Objectivegrasp the laparoscopic treatment of children with esophageal hiatal hernia in children，the advantages and disadvantages of hiatal hernia surgery hole and laparoscopic operation safety problems through to provide some help for clinical application of laparoscopic treatment of esophageal hiatal hernia in children.M ethodsa retrospective analysis from October 2012 to December 2016，4 of pediatric surgery treatment center（ the Xinjiang Uygur Autonomous Region people′s Hospital pediatric surgery，Department of pediatric surgery，TongjiMedical College of Huazhong University of Science and Technology，HebeiMedical University Affiliated Hospital pediatric surgery Affiliated Hospitalof secondmedical records of pediatric surgery）55 caseswere treated by laparoscopic surgery in the treatment of esophageal hiatal hernia patients were analyzed； laparoscopic treatment of pediatric esophageal hiatal hernia surgery， surgical techniques and pointer operation safety.Results55 cases of esophageal hiatal hernia，54 cases were successfully operated under laparoscope.One case of esophageal hiatal hernia recurred after operation onFebruary.Third，laparoscopic repair of hiatal hernia hernia repair and hernia sac resection，followed up for six months，no recurrence.By the time of laparoscopic surgery for abdominal surgery in 120 ～180min，therewere no obvious bleeding；after24 ～48 h eating liquid diet；not removed herniawith hernia sac larger postoperative chest X-ray showed local chest shadow，no shadow small hernia sac.ConclusionLaparoscopic surgery for children with hiatal hernia can be widely applied in pediatric surgery sespecially for those who has the experience of laparoscopic surgery laparoscopic surgery.

Hiatus hernia； laparoscope； Fundoplication

Fund Project： Evaluation of technical specifications， standards and new techniques for endoscopic diagnosis and treatment of congenital malformations in children（201402007）.

10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.01.00

基金项目：小儿腔镜诊断治疗先天性畸形技术规范、标准及新技术评价研究（201402007）

830000 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院小儿外科1；100020 北京，首都儿科研究所小儿外科2；430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科3；050000 石家庄，河北医科大学附属第二医院小儿外科4；830000 乌鲁木齐，新疆医科大学研究生学院5

李水学，Email：lishuixue@sina.com.cn

2016-04-07）

（本文编辑：王俭）