黑色素瘤切除术后肺栓塞抗凝治疗的药学监护

曹 畅，史 涛，王 卓，张文静（.厦门大学附属成功医院药剂科，福建 厦门 36000；.长海医院药剂科，上海 0008）

黑色素瘤切除术后肺栓塞抗凝治疗的药学监护

曹 畅1,2，史 涛1，王 卓2，张文静2（1.厦门大学附属成功医院药剂科，福建 厦门 361000；2.长海医院药剂科，上海 200082）

1例49岁男性患者，右足恶性黑色素瘤手术切除后出现胸闷、胸痛，诊断为“急性肺血栓栓塞症”，给予抗凝、抗感染及对症治疗。临床药师对患者进行全程药学监护，包括结合指南和专家共识评估病情分级、协助制定抗凝方案、根据监测指标调整抗凝剂量、监护不良反应、进行心理干预、指导患者学会自我管理。患者INR达到目标值，病情平稳后出院。

癌症相关栓塞；肺栓塞；抗凝治疗；药学监护

[KEY WORDS]Cancer-associated thrombosis; Pulmonary embolism; Anticoagulant therapy; Pharmaceutical care

1865年Trousseau发现了恶性肿瘤相关的高凝状态[1]，静脉血栓栓塞是恶性肿瘤第二大主要致死原因，恶性肿瘤患者的发生风险是无恶性肿瘤患者的4 ～7倍[2]。肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的病理生理综合征，约20%的肺栓塞发生于手术后，占术后死亡总数的15%[3]，药物治疗主要是抗凝和溶栓。本文介绍1例临床药师对肿瘤切除术后肺栓塞患者的全程药学监护，为肿瘤相关血栓的合理用药及相关监护提供参考。

1 病例概况

患者，男性，49岁，主诉“右小趾黑色肿物8年余，增大伴破溃2个月余”，以“右足恶性黑色素瘤”收入院。患者8年前发现右小指外侧有一指甲盖大小黑色肿物，未引起重视，2个月前发现破溃流血，病理活检结果为：右足恶性黑色素瘤。……