城市社区骨质疏松症防控模式研究进展

刘翔 熊明洁 肖娇 杜肖 刘菊

西南大学医院健康管理中心重庆400715

每年的10月20日为世界卫生组织(WHO)所定的“世界骨质疏松日”，其宗旨是将这一天作为全人类关注骨质疏松症(osteoporosis，OP)和防治OP危害的焦点信息宣传日。2016年的宣传主题为“爱惜骨骼，守护未来”，呼吁大众从青年时期采取行动，保护骨骼和肌肉健康，减轻骨质疏松性骨折所带来的疾病负担。OP是一种以骨量减少、骨脆性增加和骨结构破坏为特征并伴随骨强度减低的代谢性疾病［1］，其主要并发症为慢性骨痛和骨折。由于OP及其并发症具有发病率高、治疗难度大、治愈率低和经济负担重等特点，近年来对OP的防控重心已由治疗疾病本身及其并发症逐步转移到OP危险因素的早期干预和积极管理上来;同时以城市社区为防控单元，整合医疗服务资源，充分发挥社区居民防治OP的主观能动性，形成OP社区防控的完备体系，在预防OP的成效方面正被全球各国不断地实践研究所认可。现将社区OP的防控体系建设研究综述如下。

1 骨质疏松症流行病学及防控要点

1.1 流行病学趋势

OP作为一种患病率、致残率和致死率均较高的慢性疾病，已与心血管疾病、糖尿病、肿瘤等比肩成为严重威胁我国城市居民健康的公共卫生问题。据国际骨质疏松基金会(IFO)统计，全球约有2亿人患有OP［2］，每年有超过890万人发生骨质疏松相关性骨折，即每3秒钟新增一例骨质疏松相关性骨折病例［3］。全世界大部分国家和地区均面临沉重的OP疾病负担。

1.1.1 欧美国家:有报道［4-6］称，欧洲和美国约30%的女性有不同程度的骨质疏松，且40%的绝经后女性和30%的男性将在余生发生骨质疏松性骨折。在英国，每年有超过30万的骨质疏松相关性骨折患者住院［7］。2000年英国的骨质疏松相关性骨折造成的直接经济损失为18亿美元，预计到2025年与之相关的经济损失会上升至22亿美元，其中绝大部分为骨质疏松性髋部骨折治疗所消耗［8］。比利时的情况更不容乐观，约60万年龄在50岁以上的人口患有OP，仅2010年全年就有接近8万例骨质疏松相关性骨折新发，每年的直接经济负担为60.6亿欧元，预计到2025年会增长至73.3亿欧元，涨幅为 21%［9］。近年美国的一项调查研究［10］显示，50岁以上的人群中，13% ～18%存在 OP，37%～50%存在骨量减少。国立骨质疏松症基金会(NOF)估计［10］，美国有1 020万 OP患者，每年发生超过200万例骨质疏松症相关性骨折，其中女性占70%。

1.1.2 亚洲国家:OP在亚洲的许多国家没有得到充分诊断和治疗，尤其是在已经发生骨折的高危人群中OP的诊断率和治疗率均较低。农村地区的问题尤为突出，如在中国、印度等农村人口大国，约60%的髋部骨折采用居家保守治疗而非住院进行外科手术治疗［11］。韩国的流行病学调查显示［12］，大于50岁的女性中37.3%患有OP，而男性为7.5%，而所有OP病例中治疗率仅为12.8%。早已进入老龄化社会的日本，髋关节骨折的年发病量由1987年的53200例增加至2012年的175700例［13］。日本厚生劳动省的最新统计［14］表明，65岁以上人口OP的经济负担分别为2012年89.15亿日元和2013年94.36亿日元。印度的OP防控形势更为严峻，据不完全统计，印度约5 000万人口有不同程度的骨量减少，约 2 500 万人口患有 OP［15］。

1.1.3 中国:据我国2006年的一项调查估算，50岁以上人群中约有6 944万人患有OP，约2.1亿人骨量减少［16］。最近的流行病学分析发现，我国OP的患病率已从2008年的14.94%上升至2015年的17.96%，女性的患病率25.41%显著高于男性的15.33%，农村人口的患病率23.92%略高于城市人口的20.87%，南方的患病率23.17%高于北方的20.13%［17］。同时，卫生经济学统计数据［18］显示，2010年我国骨质疏松性骨折的总治疗费用为94.5亿美元，预计到2050年将猛增至254.3亿美元。

1.2 防控要点

1.2.1 OP三级预防:落实三级预防措施，是OP防控的核心。一级预防从儿童、青少年抓起，主要针对OP的各种危险因素，培养良好的生活习惯促使该类人群远离OP的发生;二级预防围绕中青年，重点放在围绝经期妇女群体，以骨密度监测、预防性补钙和针对性激素替代治疗为主要预防手段，保护高危人群免受OP的侵害;三级预防针对退行性OP及骨质疏松相关性骨折的发生，重点人群为老年人，强调自我保健、积极干预，延缓和预防OP病情的发展以及OP相关并发症的出现，对提高老年人生活质量、维护老年人身心健康具有巨大现实意义［19］。

1.2.2 OP的预防措施:目前，通过药物、饮食及生活方式对可逆因素的干预，是OP主动预防所采取的主要措施。防治OP的药物主要有:①骨吸收抑制剂，如降钙素、双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等，该类药物能明显减少OP相关性骨折的发生率［20］;②促骨形成药物，如氟化物、甲状旁腺素、生长激素、同化激素等，该类药物能刺激新骨生成，对较为严重的OP有确切的治疗效果［21］;③促进骨矿化药物，如钙制剂、维生素D等，该类药物适用性广，是减少非脊柱性骨折最安全和有效的选择［22］。

对OP有影响的膳食因素有:①食物中营养素的配比，近年来国内外研究［23］认为，适量的蛋白质、多不饱和脂肪酸的摄入对骨代谢有积极影响，合理补充钙及维生素D3可以降低OP相关性骨折的发生风险，维生素A和维生素K的缺乏可引起OP;②膳食模式的作用，国外近年的研究［24］发现，地中海饮食由于其特殊的饮食特点，对于增强骨骼健康、预防OP有重要的作用，在素食主义人群中，乳蛋素食主义者的骨密度值接近于杂食者，但绝对素食主义者有较低骨密度值和较高的骨折风险性，因此要保证充足的钙、维生素D和蛋白质的摄入;③个体饮食行为，毕娜等［25］在北京市随机选取8个社区进行问卷调查，结果显示OP患者的饮食行为依从性并不乐观，影响疾病的预后和生活质量，需要大力开展社区OP健康指导并提供延伸服务，从而保证OP患者能够得到个体化的饮食指导。

健康的生活方式同样是预防OP的重要措施，包括①适量运动，研究表明有规律的运动，特别是从青少年时期就开始运动，对于增加骨强度和降低跌倒风险而言，是一条既经济又安全的途径［26］;②充足日照，日照可促进体内胆固醇转变为活性维生素D，增加钙的吸收，同时促进成骨细胞功能;③摒弃不良嗜好，改变吸烟、酗酒、喝浓茶、浓咖啡、碳酸饮料等不良习惯，以免骨钙溶出，骨量降低［27］，另外学会自我情绪调节，保持良好心态，也对OP有预防作用［28］。

2 国外城市社区OP防控主要模式

目前国内外针对城市社区OP防控的研究，总结起来形成了以下几种模式。

2.1 北美模式

加拿大和美国社区家庭医生多采用双能X线法对社区OP高危人群进行测试，参照检测结果并针对导致骨量减少的危险因素进行健康干预［29］。其中加拿大的社区OP防控模式相对成熟，社区医师通过高危人群识别→骨密度测定→危险因素评定→个体化综合干预处方的流程进行全面的OP高危人群管理［30］，而社区护士则肩负起与管理对象沟通的主要职责，通过健康教育、生活方式指导和用药督导践行个体化综合干预处方［31］，形成有效的社区OP防控网络。而美国的社区OP防控的不同之处在于，个体化干预强调对高危群体预防性应用口服双膦酸盐类抗OP药物并联合预防摔倒的运动训练［32］，同时联合医疗保险公司和民间基金会从个体健康促进、医疗行为监督、支持性环境建设等多层面营造防控OP的社会氛围［33］。

2.2 欧洲模式

比利时及欧洲各国在OP危险因素干预上，特别关注饮食和体重管理对骨量下降的影响，他们定期开展社区健康教育宣传，把最新科研成果转化为能被大众接受的保健信息［34］;英国实行国家医疗卫生服务体制(National Health Service，NHS)，NHS 实行三级管理机构，即综合医院服务体系、社区医疗服务体系和家庭保健保障体系，英国社区OP的健康管理更加注重家庭保健，以家庭为单位开展OP的预防、健康教育及筛查服务［35］。瑞士和奥地利等国家［36，37］将OP防控重点放在青少年促骨骼发育达到骨峰值和分层分类的OP防治个体化健康教育上，以一级预防为降低OP疾病负担的根本。

2.3 亚洲模式

日本社区主要以全科医生为主，他们定期对社区居民进行健康体检，采集社区居民健康数据，评估其健康状况。同时，日本社区全科医生多采用SF-36量表进行健康调查，获得居民健康数据，筛查OP患者和高危人群，对其健康状况及影响健康的主要危险因素进行评估并开展健康干预措施。日本重视OP的社区康复，他们在社区建立老人家庭护理站，对中老年OP患者及高危人群进行健康干预以及社区康复护理，指导中老年人开展适当的运动和锻炼［38］。韩国的OP防控大部分参照加拿大的模式，同样强调高危人群的识别、定期骨密度检测和健康教育，同时强调将OP健康教育和骨密度随访有机结合，以促进公众改变对OP的认知，主动减少OP的危险因素影响［39］。

3 国内城市社区OP防控主要模式及筛查工具

我国的OP防控经历了从认识不足到主动发现再到积极治疗的过程，随着医学模式的转变，医疗改革的不断发展，OP的防控重心逐渐回归“以防为主，防治结合”的重心上来，以社区医疗为重点和基础来发展，社区卫生服务中心建立全科医生为主导的健康管理服务团队，以家庭为基本单位开展OP高危人群及患者的健康管理，并逐渐探索出符合我国基本国情的实践模式，主要有以下几类。

3.1 传统模式

以健康宣教为主的OP主动干预为传统的防控模式，强调改变受众对OP的疾病认知，关注OP的一级预防，通过生活方式的改良达到减少致病因素，持续维护骨骼健康的目标。齐然等［40］通过对目标人群进行宣传教育、干预教育、专题讲座和实践教育，从各个方面宣传OP防治知识，结果发现目标人群在接受健康教育之后，对疾病本身的认知、健康素养和生活习惯都有所改善。于溯等［41］对北京市区的500例居民进行了为期2年的连续健康教育管理，每2～3个月健康教育1次、每2个月门诊随访1次，内容包括OP概念、临床表现、骨量减少的防治、跌倒的预防等，随访发现居民骨质疏松健康行为采纳率明显提高。针对OP高危人群，彭松林等［42］对深圳市区的802名绝经后女性进行了OP常识、营养、健身、生活习惯和防跌倒等强化健康教育，结果显示接受全部干预措施的对象在OP的预防、诊断、治疗、防护等多个方面的认知率明显提高，骨骼健康意识得到加强。

3.2 中西结合模式

弘扬中医药文化，发挥中医中药在保健治疗方面的优势是近年医改策略的亮点。经过长期实践，中医药在防治OP方面确立了“肾主骨”的理论，并以“辨证施治”和“标本兼治”等整体治疗观为指导，取得了可喜的成绩。在中医健康教育理论方面，李岳泽等［43］总结了精神内守、谨和五味、起居有常、因人制宜这四个核心思想，提出中医健康宣教需密切结合、形神兼顾，才能发挥其“治未病”的最大效能;李国平等［44］则在社区OP患者中试行整合式健康教育模式，将中医辨证保健养生的防治理念融入OP患者的针对性健康宣教，结果显示该健康教育模式是一种适合在社区开展的有效的OP干预手段，短期内可以提高社区居民OP认知度、健康信念和自我效能。在运动健身方面，传统运动预防老年性OP的效果显著，其中太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏等有延缓骨量丢失、提高骨密度、促进骨合成代谢的作用［45］;张长彪等［46］将绝经后骨量减少的妇女分为单纯补充钙剂组和补充钙剂结合八段锦练习组，随访观察一年后发现，采用中医八段锦练习联合补充钙剂能早期预防绝经后OP，增强骨密度，缓解骨量下降趋势。在中药应用方面，罗善锋等［47］针对社区OP患者，在对照组应用健康教育、对症治疗和钙剂补充的综合干预措施，观察组在对照组的基础之上加服补肾方剂，随访1年后发现观察组治疗效果优于对号组，提示中药能有效防治OP，减少患者和社会的经济负担，提高其生活质量;另外，临床常用的骨疏康胶囊、仙灵骨葆胶囊、六味地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸、左归丸、右归丸等［48］中成药从多个方面、多个环节入手，对人体功能具有整体调节作用，可应用OP防治的各个层面。

3.3 发展模式

虽然面对面、口口相传的传统健康教育模式在一定程度上引起了群众对于OP的关注，但其宣传覆盖面和认知行为改善度受到开展形式的局限，无法适应科技发展日新月异的现实社会需求，许多研究者把目光转移到以信息化技术为依托的OP预防措施上来，发展出一些连续性和延伸度超越传统方式的OP防控模式。罗展鹏、聂然等［49，50］分别从综合医院和社区医院的角度出发，通过建立门诊OP患者和高危人群电子专案，软件分析患者骨折风险，形成个体化OP防治方案，并通过电话、短信、新媒体(如QQ、微信、网络论坛)等方式跟踪随访和推送相关健康知识，从而形成动态的OP干预路径，取得了初步的成效。陈立英、陈莉等［51，52］也分别以综合医院设立OP门诊和社区建立OP防控小组的专病防控手段为基础，通过信息平台的桥联，将多媒体健康教育和OP患者自我管理小组与针对性的医疗干预有机结合，形成收效明显、可控性高的模式。

3.4 社区OP筛查工具

早诊早治是目前国内社区OP防控的重点，由于先进仪器检测设备的费用较高，基层卫生工作者主要依靠简易筛查法识别OP高危人群、诊断和随访OP患者。近年来，国内学者已在不断实践中将一些OP简易筛查工具应用于社区OP的管理，主要有:①骨折风险评估工具(fracture risk assessment tool，FRAX)，研究显示FRAX工具对临床评估骨折风险和骨质疏松干预治疗有指导意义［53］;②国际骨质疏松症基金会骨质疏松症1 min测试题法，为快速有效评估OP罹患风险的问卷，基层医师可根据问卷结果对筛查出的高危人群进行骨密度检查或转上级医疗机构专科门诊进一步诊治;③亚洲人骨质疏松自我筛查工具法(osteoporosis self-assessment tool for Asian，OSTA)，OSTA为亚洲女性OP罹患风险自我评价工具，OSTA＞－1为低危，－4≤OSTA≤－1为中危，OSTA ＜ －4为高危［54］，该工具可快速筛选出需要进行骨密度测量的围绝经期女性OP高危人群;④桡骨定量超声骨密度测量法，作为一种简便、安全、便携、经济且具有较高灵敏度和精确度的骨密度检测方法，近年来在OP流行病学调查中获得了广泛应用，该法结合T值评定法［55］作为诊断依据，T值 ＞－1正常，－1～－2.5为骨量低下，＜－2.5为骨质疏松。

4 我国城市社区OP防控主要存在问题及防治重点

目前我国城市社区OP的防控现状不容乐观，主要存在以下几点问题:①公众知晓率低、就诊率低;②对高危人群缺乏准确性较高且简便易行的统一筛查手段;③OP确诊采用的双能X线吸收仪(DXA)价格昂贵，尚未普及到边远地区和贫困地区;④基层临床医师对OP不够关注、规范诊治率不高;⑤OP患者治疗依从性差。所以，建立简便高效系统的社区OP防控模式，提高城市社区居民OP知晓率、提升基层医务人员对OP防治的关注度、统一和普及经济实用的OP社区筛查和诊断手段，已是刻不容缓。

综上所述，我国的城市社区OP防控正逐步走向正轨:干预对象从OP患者延伸至OP高危人群，通过健康教育和标准化的生活方式干预，增加目标人群的骨量，减缓甚至避免OP的发生［56］;针对OP的群体化健康管理也已完成了区域化试点，北京市在部分城市社区进行抽样调查，按照《北京市城镇居民骨质疏松症社区规范化管理标准》对社区居民进行系统管理，取得了初期成效，在进一步的跟踪评估之后，将开始大面积地推广使用［57］。结合国外OP防控的实践经验，我国OP的防治重点应包含以下几个方面:①重视全生命周期的OP防控，而不仅仅是高危人群的干预;②重视儿童、少年和青年的骨骼发育保健，帮助其顺利完成骨量累积达到骨峰值;③制定全国性OP防控指南，规范化社区管理流程，标准化基层卫生机构管理指标;④政府出台相关政策保障社区OP规范化管理的顺利推广和持续稳定发展，并营造全民骨骼健康促进的良好氛围。