临床营养学干预在慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者中的应用

陈素珍 陈燕琼 林云萍

（福州市传染病医院，福建 福州 350000）

临床营养学干预在慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者中的应用

陈素珍 陈燕琼 林云萍

（福州市传染病医院，福建 福州 350000）

目的探讨临床营养学在慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者中的应用。通过饮食干预，以达到改善肝功能衰竭患者病情及控制血糖的目的。方法采用自身前后对照方法对我院2014年1月至2015年12月收治的32例慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者进行临床营养学干预。评估实施前后对患者血糖值的影响。结果32例患者中，27例患者肝功能衰竭病情得到较好的控制，病情好转出院；4例未愈自动出院；1例死亡。评估前血糖值异常有23例，干预后血糖异常者有4例，P＜0.05 差别有统计学意义。患者满意度为100%。结论对慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者进行临床营养学干预，能够使患者的病情与血糖值得到较好的控制，优化护理服务质量，提高患者的满意度。

临床营养学；慢性肝功能衰竭；糖尿病

慢性肝功能衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[1]。随着人们生活水平的提高，慢性肝炎合并糖尿病的患者明显增加，据估计，慢性乙型肝病合并糖尿病或发生糖尿病概率为20%～30%[2]。肝炎特别是慢性肝功能衰竭与糖尿病二者并存时，相互影响，极大危害患者的健康。肝功能衰竭患者常因代谢紊乱及本身疾病的不适，造成食物摄入减少，合成不足，营养物质搭配比例不合理，等造成临床患者营养不良，不利于疾病恢复。而临床营养学[3]是将疾病的预防、治疗有机统一的载体，在疾病的防治过程中发挥重要的作用，是临床危重患者救治的基础手段之一，是一些慢性病防治的重要因素之一。通过临床营养学的指导实现在饮食治疗上既有足够的营养能满足能量的需求，促进肝功能衰竭患者肝细胞修复与再生，又能控制血糖。

1 对象与方法

1.1 对象：病例选自我院2014年1月至2015年12月慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者32例。纳入标准为：意识清楚，语言表达自如，无听力障碍并且同意参与研究。其中男25例，女7例，年龄40～73岁，平均（51.6±10.2）岁。慢性肝功能衰竭诊断符合2006年中华医学会感染学分会制定的肝功能衰竭诊疗指南。排除标准为不愿意接受该研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 统计学方法：本研究采用自身前后对照设计，应用血糖监测指标，患者满意度为评价指标。选用配对资料的卡方检验。

1.2.2 干预方法：对符合标准的对象进行干预前血糖的评估、一般资料的收集，并了解患者的饮食习惯。干预原则：通过适当的营养支持，既要控制和减轻糖尿病病情，又要促进肝细胞功能的恢复，避免并发症的产生。其能量供给原则是减量使用，允许低摄入。采用肠内营养与肠外营养相结合。能量供给按照正常人为25～35 kcal/（kg•d）计算，病情进展初期提供能量为正常热卡量的50%，平台期按正常量的80%～100%供给。恢复期间按正常需要量的110%供给。每日摄入糖量300～400 g[4]，同时注意维生素，微量元素的补充，益生菌的供给。三餐饮食要求规律，定时，定量，少量多餐，并实时监测血糖，根据血糖监测情况随时进行调整。将血糖控制在5～8 mmol/L，乳酸水平＜5.0 mmol/L，三酰甘油水平＜3.0 mmol/L，血氨水平＜100 μmmol/L。在食物的选择上要根据患者病情的轻重，饮食习惯，合理搭配食谱，在总能量固定的情况下，参照食物交换份表，等值换算食物。但是有肝性脑病倾向的患者，在蛋白质食物的选择上应优先考虑产氨量少的食物，其中奶类产氨量小于蛋类，而蛋类又小于肉类。此外还要考虑食物的温度及烹饪方式，避免使用煎、炸方式。

2 结 果

2.1 评估前血糖值异常有23例，干预后血糖异常者有4例，该研究例数＜40，且有一个理论频数＜5，所以应用四格表资料的Fisher确切概率法直接计算累计概率。P＜0.05，按a=0.05水准 差别有统计学意义。

2.2 在32例慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者中27例好转出院；4例未愈自动出院；1例患者死亡。

2.3 患者满意度为100%。

3 讨 论

3.1 临床营养学干预方案的制定

3.1.1 疾病早期饮食：慢性肝功能衰竭患者早期的胃肠道功能减弱，大多数患者存在食欲较差，乏力，恶心、腹胀、厌油等严重的消化道症状，消化和吸收功能较差，在肠内营养补充的基础上，可根据患者的饮食习惯配置三餐个体性流质或半流质营养膳食，主要以新鲜、易消化、多维生素及低脂饮食进行混合，如米粥、面条及青菜汤等；选择粗细合适的吸管；嘱患者吸入进食，告之患者不能过于饱胀，通过细致化结构的营养膳食对慢性肝功能衰竭患者早期的营养不良状况有较好的改善效果[5]。如患者在进食后消化道症状加剧，可酌情增减饮食，严重者需静脉补充热量以及维生素、无机盐等。少食多餐，定时做好血糖的监测以调节饮食。责任护士每日察看患者的食谱，沟通进食情况，告知患者及家属饮食的重要性。

3.1.2 病情稳定期饮食：病情稳定期时，患者食欲逐渐恢复，可适当补充营养促进肝细胞再生，如逐渐增加蛋白质，如瘦肉、鱼肉、豆类、鸡蛋等，但过多蛋白质会导致肠道产氨增加，引起肝性脑病；此外还可以增加西红柿、黄瓜、菠菜等。摄入富含维生素B1、B2、C、A、K等蔬菜和水果，以增加肝功能衰竭患者的维生素。避免含糖量过多的水果，禁食纯糖食物和含糖量高的副食品如土豆、藕、芋头，多食用含糖量低的食物如青菜、黄瓜、冬瓜等。选用植物油，忌食动物脂肪，由于肝功能衰竭患者常合并脂肪代谢的紊乱，宜低脂肪饮食，避免加重肝脏负担。糖尿病合并肝病患者的脂肪供给量应有适当的限制，控制在每日40～60 g为宜，以植物性脂肪为主[6]。合理调整饮食，补充足够的碳水化合物，一般在200～300 g[7]，既可满足肝细胞对葡萄糖的需要，又可控制血糖。适当控制患者摄入的总能量，对其饮食总热量进行计算，三餐热量分配比例一般为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，具体视肝功能衰竭患者病情而定。

3.1.3 有相关并发症时的饮食：对严重的上消化道出血患者根据病情禁食，出血停止后遵医嘱给予低温流质饮食，逐步过渡到半流质，根据情况可分为米汤、菜汤、稀粥等[8]；有出血倾向或病情严重的患者，避免进食刺激性及植物纤维多、坚硬的食物，以免发生食管静脉曲张破裂大出血。对有腹水患者应根据腹水情况限制水和钠盐饮食：钠盐过高既影响腹水，又会使体内淀粉酶被激活，促进淀粉消化，加速小肠吸收葡萄糖，直接影响血浆葡萄糖浓度[9]，该类患者应定期及时监测血糖，根据病情调整饮食，一般控制钠盐在2 g以内，水摄入量＜1200 mL，以免加重肝脏的负担使病情恶化。肝性脑病患者应严格限制蛋白质的摄入量，以免氨产生过多而诱发或加重肝昏迷。清醒患者每日蛋白质总量不超过30 g为宜；肝昏迷患者禁止摄入蛋白，可选用米汤等流质饮食，饮食量视病情而增减。

3.2 临床营养学干预的意义：糖尿病与肝病之间存在密切的关系，二者互相影响病情的进展和演变[10]。肝病需要营养，糖尿病需要控制饮食，所以饮食护理是慢性肝功能衰竭合并糖尿病治疗的一个重要环节，通过合理的临床营养学饮食干预，既使血糖控制在正常或恒定范围，又能促进肝细胞的恢复和再生，阻止肝功能衰竭进一步发展，使患者的生活质量得到改善，促进患者的康复，降低了慢性肝功能衰竭患者的病死率。提高了患者的满意度。

3.3 研究缺陷：采用临床营养学干预，可减少慢性肝功能衰竭合并糖尿病患者血糖波动，提高护理服务质量，提高患者满意度，但是由于该研究存在一些人力、物力、财力方面的限制，在量性指标方面的评价较少，在今后的研究中应采用随机对照方法分析患者在血液学指标，体质量值方面的影响。并使用NRS2002营养风险筛查表评估，结合住院天数等指标分析护理成本。以便于更加精准地分析临床营养学干预的价值，从而更好地服务于患者。

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2013,16(3):210-211.

[2] 朱本章,董倩兰.肝病合并糖尿病及其治疗进展[J].药品评价, 2009,6(10):411-413.

[3] 仇梁林,钱颖赘,赵健亚,等.从学科发展角度探讨临床营养学课程教学及实践改革[J].交通药学,2014,28(3):297-298.

[4] 刘淑晶,李东华,岳文化,等.浅谈慢性肝炎合并糖尿病的饮食护理[J].中国伤残医学,2010,18(6):172-173.

[5] 岳建荣,张丽萍,胡敏东.慢性肝衰竭患者早期实施肠内营养的护理研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(10):1241-1242..

[6] 薛爱珠.肝炎合并糖尿病的饮食护理[J].世界最新医学信息文摘, 2014,14(23):202.

[7] 李丽乐,胡艳.肝硬化合并糖尿病患者的护理体会[J].海南医学, 2009,20(7):173-174.

[8] 王芳.肝衰竭患者的饮食调护[J].内蒙古中医药,2011,30(22):161-162

[9] 王彤梅.糖尿病患者饮食护理的健康管理[J].糖尿病新世界,2015, 18(2):194.

[10] 吴柳,范竹萍.糖尿病与肝病的研究进展[J].国际消化病杂志, 2008,28(4):326-328.

R575.3；R587.1

B

1671-8194（2017）16-0063-02