阴囊坏疽26例治疗体会

谢泽铨林国太林元田Bahaa Toma

（1 莆田市第一医院泌尿外科，福建 莆田351100；2 Urology of Nyangabgwe Referral Hospital）

阴囊坏疽26例治疗体会

谢泽铨1林国太1林元田1Bahaa Toma2

（1 莆田市第一医院泌尿外科，福建 莆田351100；2 Urology of Nyangabgwe Referral Hospital）

目的总结阴囊坏疽的诊断和治疗方法。方法回顾分析援博茨瓦纳中国医疗队（Nyangabgwe医院）诊治阴囊坏疽患者26例的临床资料，年龄25～67岁，平均44岁。26例细菌培养，23例阳性。26例均行Ⅰ期清创、引流、抗感染等治疗，5例行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，4例行一侧睾丸切除，4例行阴茎全切尿道造瘘术，1例合并下腹部坏疽者行腹部皮肤切开清创引流。结果22例经清创换药、Ⅱ期缝合、阴囊成形术后痊愈出院，4例清创后死亡。结论早期及时彻底清创、引流、抗感染治疗和必要时重复清创是治疗本病的关键，艾滋病是其发病的一个诱发因素。

阴囊坏疽；清创；治疗；艾滋病

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组26例，年龄25～67岁，平均44岁。有艾滋病史17例，其中正在强效抗逆转录病毒治疗（HAART）有12例。15例单纯阴囊坏疽，4例并发阴茎皮肤坏死，4例合并肛周脓肿，2例并发肛周脓肿、阴茎、腹股沟区坏疽，1例合并肛周脓肿、阴茎、腹股沟区、下腹部坏疽。4例并发睾丸炎，其中单侧3例，双侧1例。5例有尿道狭窄合并尿外渗，4例有2型糖尿病史，2例有阴囊指甲抓伤史，1例有阴囊咬伤史。26例均卫生保健意识缺乏和不同程度的营养不良。起病早期患者表现为阴囊瘙痒、快速肿胀、疼痛伴高热寒战，24～48 h后部分患者阴囊皮下有捻发感，之后阴囊皮肤变黑，随即溃烂，有脓性渗出物流出，伴有特殊恶臭。病灶会向会阴、阴茎、腹股沟区、下腹部皮下扩散。

1.2 实验室检查：血常规：WBC（2.1～23.8）×109/L。17例艾滋病患者入院检查CD4＜200个/dL 6例，CD4＞200个/dL 11例。26例病灶渗出物细菌培养，阳性23例，5例培养出大肠杆菌，5例培养出链球菌，4例葡萄球菌，4例培养出大肠杆菌和链球菌，3例培养出大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，2例大肠杆菌、变形杆菌和链球菌。

1.3 治疗方法：患者入院后给予2联或3联抗生素抗感染及全身营养、对症支持治疗的同时，均采用急诊广泛、彻底清创术。15例单纯阴囊坏疽患者，从阴囊坏死组织周围向中心彻底清除脓性分泌物、坏死组织，周边至正常组织，深达深筋膜，并反复用双氧水、碘伏、生理盐水冲洗。9例合并肛周脓肿、阴茎、腹股沟区、下腹部皮下坏疽者，同时清除阴茎周围坏死组织，沿精索及后尿道方向分别清除腹股沟区以及肛周脓性分泌物及坏死组织，至正常组织。3例单侧睾丸炎者切除患侧睾丸，1例双侧睾丸炎者切除炎症较重的一侧。其中2例因阴囊皮肤缺损严重，睾丸裸露，将一侧睾丸及精索转移至下腹部的皮下软组织中，46 d后利用游离带蒂皮瓣，阴囊成形覆盖睾丸。4例阴茎坏死者给予阴茎全切，并行尿道造瘘术。5例尿道狭窄者予耻骨上膀胱穿刺造瘘术。急诊清创后置管引流、碘仿纱条填塞。术后换药每日2～3次，用双氧水、碘伏、生理盐水反复清洗创面，待病情稳定后给予坐浴每日2次。根据创面进展情况酌情多次清创，清创＞5次者8例，平均清创次数2.8次/例。同时进行全身支持治疗，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，对休克患者积极抗休克治疗，并给予糖皮质激素。有糖尿病史患者，严格控制饮食以及血糖。患有艾滋病患者，给予强效抗逆转录病毒治疗（HAART），对CD4＜200个/dL者，予调整二线抗艾滋病治疗方案，并给予升白细胞治疗。根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，细菌培养阴性者继续原方案抗感染并密切观察疗效，酌情更换抗生素，后期加用抗真菌药。

2 结 果

26例Ⅰ期清创、换药、Ⅱ期缝合、阴囊成形等，22例痊愈出院，治愈率84.6%；死亡4例，病死率15.4%。6例经清创换药后创面痊愈出院。9例经Ⅱ期缝合和阴囊成形术后患者痊愈出院。4例经阴茎、阴囊重建痊愈出院。3例行带蒂皮瓣阴囊成形术后痊愈出院。4例清创后死亡。4例并发睾丸炎行单侧睾丸切除。其中2例因阴囊皮肤缺损严重，睾丸裸露，将一侧睾丸及精索转移至下腹部的皮下软组织中，46 d后利用游离带蒂皮瓣重建阴囊将睾丸复位于重建的阴囊中。死亡4例患者均患有艾滋病，CD4＜200个/dL，并发感染性休克、肾功能衰竭、呼吸衰竭。

3 讨 论

阴囊坏疽是由细菌感染引起阴囊感染性、坏死性筋膜炎，为泌尿外科少见疾病，Shyam等[1]报道本病发病率为1∶7500～1∶750000，1883年由Fournier等首次报道，故又称Fournier，s Gangrene。坏疽可向会阴、阴茎、腹股沟部、下腹部皮下扩散。可发生在各个年龄段，好发于中老年男性，但本组多发于中年男性，平均44岁，因本组患者艾滋病发病率为65.4%，且艾滋病患者较为年轻有关，与Smith等[2]报道的类似。目前研究发现，大多数阴囊坏疽与细菌感染有关[3]，常是需氧菌和厌氧菌的混合感染[4]。常见的致病菌有链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌等。导致本病常有易感因素，如糖尿病、艾滋病、恶性肿瘤、泌尿系感染、酗酒、阴囊外伤、尿道狭窄、营养不良、不洁卫生史等，这些易感因素中，宿主的免疫力均较低下，感染容易发生，因此免疫力低下的人群是阴囊坏疽的易感者。本组17例既往有艾滋病史，4例有2型糖尿病史，2例阴囊指甲抓伤史，1例阴囊咬伤史，26例均有不同程度的营养不良及卫生保健意识缺乏。

本病具有发病急、进展迅速、病情重等特点。早期表现为阴囊及会阴部红肿、瘙痒，随后肿胀进一步加重，刺痛，皮肤起水泡并有浆液性渗出，病变皮肤从僵硬进展到皮肤瘀斑、脓苔形成及坏疽，部分有捻发音，有恶臭味。坏疽一般局限在阴囊、会阴部，严重者可向阴茎、腹股沟区、下腹部、肛周及臀部等扩散，累及皮肤、筋膜、鞘膜及肛提肌，一般不累及睾丸，除非波及睾丸动脉。全身症状包括：高热、寒颤、烦躁不安、严重者出现感染性休克，有些患者，因毒素可以损害肾脏、肝脏等，导致多脏器功能衰竭[5]，故本病病死率较高，文献报道阴囊坏疽患者病死率达16%[6]，本组患者病死率为15.4%。有文献报道B超检查可较早发现皮下积气，水肿厚度，睾丸积液，阴囊壁变薄，CT检查可了解病变累及范围，进一步帮助指导清创范围。

阴囊坏疽起病急，进展迅猛，有文献报道坏死速度达2～3 cm/h[1]，因此早期及时诊断和快速有效治疗非常重要。阴囊坏疽的治疗应采取局部及全身治疗相结合的综合疗法。治疗包括：①早期联合应用广谱抗生素，抗生素要兼顾厌氧菌和需氧菌，后期再根据分泌物细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，同时不要忽略因大剂量广谱抗生素长期应用可能导致菌群失调，真菌感染，后期可加用抗真菌药物，而对细菌培养阴性患者予原方案抗感染同时，密切观察疗效，酌情予更换抗生素。②全身支持治疗，维持血液动力学稳定，纠正及保持酸碱平衡及电解质稳定，补充能量，也可输新鲜血液及白蛋白。③艾滋病患者，予强效抗逆转录病毒治疗，而CD4＜200个/dL患者，予调整二线抗艾滋病治疗同时予升白细胞治疗。④去除诱因，积极治疗原发病，如控制血糖、解除尿路梗阻、纠正营养不良、提高抵抗力等。⑤局部治疗，坏疽一旦确诊，即刻在肿胀处行多处切开引流，减轻皮肤张力，可以挽救尚未坏死的皮肤，不应等到坏疽形成后再切开；只要阴囊有波动感，及时予切开、清创，坏疽已形成者，早期清创，彻底切除坏死组织，清创范围深达深筋膜，皮肤至完全正常组织，有良好的血供为止，可减少毒素的吸收，防治坏死进一步扩大，创面广且深的患者，予置管引流，待腔内无分泌物、肉芽组织生长良好，予拔除引流管，拔管后可用碘仿纱条填塞引流，有学者采用封闭式负压引流技术[7]，可以减少换药次数，是种有效的方法；创面用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，碘仿纱条填塞引流；阴囊坏疽是种逐渐演变、发展的疾病，彻底清创完后，往往坏死继续形成，故需多次清创，有文献报道清创次数为3.5次/例[8]，本组平均清创2.8/例；每天换药至少2次，每次换药应尽量清除坏死组织，有学者[9]每日用1∶5000浓度高锰酸钾溶液坐浴；累及腹部皮下坏疽患者，同样须彻底清创，多处切开引流，但清创时注意避免损伤腹膜，以防污染腹腔；对睾丸外露者，一般不会波及睾丸，故无需切除睾丸，而对合并睾丸炎，可酌情切除患侧睾丸；阴茎皮肤坏死者，须将坏死的皮肤组织彻底切除，待感染控制，肉芽组织生长良好后植皮修复缺损皮肤，而对阴茎坏死患者，须阴茎切除，尿道造口于会阴部；合并尿道狭窄者，常出现尿外渗，加剧坏疽的进度，故应尽早解除尿路梗阻，予耻骨上膀胱穿刺造瘘术；待创面感染控制后、肉芽组织生长良好时，根据阴囊、阴茎、会阴部皮肤缺损情况决定Ⅱ期缝合、植皮、阴囊成形术。

总之，阴囊坏疽是种较少见且严重的感染性疾病，起病急，进展快，病死率较高，好发于卫生经济条件差、抵抗力低下的中老年人。我们认为本病治疗的关键是：早期诊断，及时彻底清创，充分引流，同时早期联合应用抗生素、全身营养支持治疗，去除诱因。艾滋病是阴囊坏疽的一个诱发因素。

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[6] Eke N.Fournier's gangrene:a review of 1726 cases[J].Br J Surg, 2000,87(6):718-728.

[7] 张瀚,王胜,张清桂,等.封闭式负压引流技术辅助治疗阴囊坏疽体会(附8例报告)[J].岭南现代临床外科,2012,12(2):143-144.

[8] Chawla SN,Gallop C,Mydlo JH.Fournier,s gangrene:analysis of repeated surgical debridement[J].Eur Urol,2003,43(8):572-575.

[9] 刘向莲,李翠珍,魏淑玲.高锰酸钾溶液坐浴治疗会阴侧切口愈合不良40例临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(1):55.

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1671-8194（2017）16-0088-02阴囊坏疽是一种可危及生命的发生在男性外生殖器及会阴部的少见坏死性筋膜炎，也称Fournier's Gangrene、会阴蜂窝织炎等。此病具有发病急、进展迅速、病情严重、处理不及时易引起感染性休克等特点。此病在博茨瓦纳发病较高，与艾滋病感染率高、医疗卫生条件差有关。为提高对本病的诊治水平，现将中国援博茨瓦纳医疗队在Nyangabgwe医院援助期间收治的26例阴囊坏疽诊治情况报道如下。