老年急性胆囊炎的临床特征及外科治疗体会
——附50例报道

吴 玉

（江苏省南通大学附属医院分院，江苏 南通 226001）

老年急性胆囊炎的临床特征及外科治疗体会
——附50例报道

吴 玉

（江苏省南通大学附属医院分院，江苏 南通 226001）

目的探讨老年急性胆囊炎临床特点及外科治疗体会。方法选择2012年1月至2016年6月江苏省南通大学附属医院分院诊治的50例老年胆囊炎患者作为研究对象，对手术治疗前症状、手术治疗方法、手术时机等方面进行分析和探讨。结果临床表现右上腹不适、疼痛及消化不良、发热等30例（60.00%）；并存内科疾病47例（94.00%），1种并存病22例（46.81%）、2种并存病15例（31.91%）、3种以上10例（21.28%）。保守治疗2例（4.00%），48例（96.00%）手术治疗：择期行手术治疗14例（29.17%），34例（70.83%）急诊手术。48例患者开腹手术40例（83.33%），8例（16.67%）腹腔镜行胆囊切除术；术中见胆囊化脓或坏疽型33例（68.75%），水肿型15例（31.25%）；术中出血（230.54±53.09）mL，手术时间（85.34±10.76）min；术后发生并发症共15例（31.25%）；痊愈47例（97.92%）。住院9～24 d，平均（16.02±3.16）d。结论老年胆囊炎由于病理生理特征具有特异性，应选择好手术适应证和把握好手术时机，进行充分围手术期准备，以提高治疗效果，降低并发症发生率。

老年；急性胆囊炎；临床特点；外科治疗

随着生活水平提高及人口的老龄化，现阶段老年急性结石性胆囊炎的发病趋势呈逐年上升情况，正确的了解患者疾病情况，做出合理的判断，恰当的选择手术进行治疗，是保证患者早日康复、减少并发症的重点[1]。本文选取例急性结石性胆囊炎老年患者的手术治疗资料，进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般治疗：选择2012年1月至2016年6月江苏省南通大学附属医院分院诊治的50例老年胆囊炎患者作为研究对象，其中男性患者26例，女性患者24例；年龄最小60，最大95岁，平均年龄（68.36±4.34）岁；有慢性胆囊炎反复发作史41例（82.00%，41/50），合并结石；肝酶谱有不同程度的升高，彩超或CT提示胆囊增大、壁厚、部分胆囊呈“双边影”，其中结石性胆囊炎41例（82.00%，32/50），非结石性胆囊炎9例（18.00%，18/50）。病史5～29余年，平均（12.22±3.27）年，急性发作期病程2 h～2 d，平均（9.34±2.98）h。

1.2 方法：回顾性分析50例老年胆囊炎患者的临床资料，对50例患者手术治疗前的症状，手术治疗的方法以及手术时机的选择等方面进行详细的分析和探讨。

2 结 果

2.1 临床表现：右上腹不适、疼痛及消化不良、发热等30例（60.00%，30/50）；并存内科疾病（心脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、前列腺增生、肝硬化）47例（94.00%，47/50）；1种并存病22例（46.81%，22/47），2种并存病15例（31.91%，15/47），3种以上10例（21.28%，10/47）。

2.2 治疗方式：入院后积极给予抗感染治疗，调节水电解质平衡，对合并有慢性疾病的患者，进行对症支持治疗。实施保守治疗2例（4.00%，2/50），48例（96.00%，28/50）实施手术治疗。48例手术患者方式依据患者病情不，症状稳定患者择期行手术治疗14例（29.17%，14/48），34例（70.83%，34/48）急诊手术治疗。48例患者中通过开腹手术40例（83.33%，40/48），胆囊切除30例，7例行胆囊切除术并探查胆总管，3例造瘘治疗；8例（16.67%，8/48）经腹腔镜行胆囊切除术。

2.3 预后：保守治疗2例痊愈。48例手术患者术中见胆囊化脓或坏疽型33例（68.75%，33/48），水肿型15例（31.25%，15/48）；术中出血量100～530 mL，平均（230.54±53.09）mL，手术时间55～120 min，平均（85.34±10.76）min；48例术后发生并发症共15例（31.25%，15/48）（包括肺部感染、切口疝、切口感、全身脏器功能衰竭等）；痊愈47例（97.92%，47/48），死亡1例（2.08%，1/48），为多脏器功能衰竭。住院9～24 d，平均（16.02±3.16）d。

3 讨 论

近年来随着饮食结构、饮食习惯及作息习惯等的改变，胆结石、胆囊炎的发病率呈逐年上升趋势，老年患者由于消化功能逐渐衰退，胆囊炎、胆结石的发病率较往年也有较为显著的升高[2]，轻度胆囊炎和胆结石可通过饮食调节实现对病情的控制，但重度胆囊炎或胆结石则会危害患者的生命健康[3]。

通过观察发现老年胆结石患者具有下列特点：①临床表现不典型。胆囊炎和胆结石的临床症状以右上腹不适、疼痛及消化不良等为典型代表，但由于老年患者生理功能退化、应激反应力较低，实际临床上所见到的老年性胆囊炎和胆结石的临床症状并不具有典型性，使其临床诊断存在着一定困难，同时患者自身基础疾病所表现出的临床症状也可能会掩盖胆囊病变的相关症状[4]；本文表现为右上腹不适、疼痛及消化不良、发热等30例，为60.00%。②病情发展快，病理上多属严重类型。老年人身体抵抗力差，多伴有全身性动脉硬化，而胆囊动脉为终末动脉，当胆囊发炎、肿胀时胆囊动脉易痉挛、栓塞，造成胆囊缺血坏死[5]。本文48例手术患者术中见胆囊化脓或坏疽型33例（68.75%），水肿型仅15例（31.25%）。③老年人的各器官功能都逐渐进入代偿期或失代偿期，所以老年急性胆囊炎患者常并多种疾病，以心脑血管疾病、慢性肺部疾病及糖尿病为主，且部分患者合并两种以上的疾病，这合并疾病对预后有很大的影响，为治疗增加了风险，同时也为诊断带来了困难[6]，本文并存内科疾病（心脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、前列腺增生、肝硬化）94.00%，1种并46.81%，2种并存病31.91%，3种以上21.28%。对老年患者不能简单根据其临床表现判断病情，应仔细询问病史及查体，并结合并超声检查、CT检查及实验室检查，可以及早明确诊断[7]。④手术后的并发症发生率高。由于并存病多相应降低患者抗病能力，给手术和术后康复带来不利影响；部分老年患者胆囊炎多次发作，术中见局部粘连、充血水肿严重，解剖关系不清，有的胆囊极度扩张，胆囊管被缩短，个别巨大结石粘连不易取出，手术难度大，手术时间相应延长，造成术后并发症增高[8]。本组48术后发生并发症共15例，发生率31.25%，包括肺部感染、切口疝、切口感染、全身脏器功能衰竭等；术中出血平均（230.54±53.09）mL，手术时间55～120 min，平均（85.34± 10.76）min，住院（16.02±3.16）d。

老年胆囊炎外科手术是最为有效、快速的治疗途径，经过多年的发展，外科手术治疗胆囊炎的临床疗效已获广泛的临床肯定，本组仅2例保守治疗，48例手术患者痊愈47例（97.92%），但由于老年患者身体功能较弱，抗外界应激能力较青壮年也有明显下降，应选择合适的外科手术时机、方式对于老年胆囊炎合并胆结石患者具有重要的临床意义[9]：①选择合适的手术时机：对于出现化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎，胆囊进行性增大、张力高、局部触痛明显，或者出现局限性腹膜炎体征，或者畏寒发热、血象高，常需急诊手术治疗；若患者不具备切除胆囊的条件，可改行造瘘，或采取相应措施，在患者临床症状得到缓解后，另择适宜手术时机[10]。本组48例手术患者方式依据患者病情不同择期行手术治疗14例（29.17%），34例（70.83%）急诊手术治疗。②手术方式的选择：老年胆囊炎胆石症患者由于年老机体功能差，对手术耐受差，要求手术时间短，手术简单，抢救生命为主，急性结石性胆囊炎的老年患者多数有胆绞痛发作史，经检查患者腹腔多有粘连情况，在结石性胆囊炎的发作急性期其胆囊壁水肿情况严重，胆囊三角的生理结构难以辨认，此时通过开腹进行胆囊切除术是较为安全的手术选择方式。本文48例患者中通过开腹手术40例（83.33%），在具体选择手术方式时，应根据病变部位具体情况及全身状况来分别对待，对于胆总管有结石情况或胆总管扩张严重者，应对胆总管进行探查放置T管进行引流，术中结石的处理上，以缓解病情为重点，残余结石可在患者情况稳定后可进行手术治疗。对于合并严重疾病以及难受度较低的老年患者，可先作胆囊造口术，待患者情况稳定后再行手术治疗。腹腔镜手术治疗的方式符合现在微创手术的特点，临床损伤小，治疗效果好，患者住院时间短[11]，本组8例患者通过腹腔镜手术治疗，术后患者恢复情况较好，但合并心肺功能较差患者，由于建立气腹后加重心肺功能不全，故采取腔镜手术方式组率较低。③重视围手术期的处理：术前应对患者作全面分析，综合评估病情，进行全套常规检查，并作心电图、血生化及血糖的测定，有条件者行肺功能检查，术前对全身情况的纠正和对重要脏器功能的检查都很重要，边检查边治疗，但不能过分强调早期手术而忽视必要的术前治疗。术中加强麻醉质量处理和严密的脏器功能监测。手术操作应简练，时间不宜过长，术中做好心电监护，避免发生低氧，术中输液、输血不宜过多，以免加重心脏负担。术后续治疗不可忽视，由于感染毒素的吸收、手术损伤和疼痛的刺激、不能进食等，术后易发生水电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良、继发感染等并发症，也是造成术后病死率增高的原因，术后维持血压平稳和水电解质平衡，保护重要脏器功能，防止继发感染，改善营养状况，加强护理等是术后治疗的重要环节，不可忽视。

综上所述，老年人急性胆囊炎患者由于老年人病理、生理改变，具有特异性，临床表现不典型、病情发展快、常并多种疾病、手术后并发症发生率高，应选择合适的外科手术时机及方式，重视围手术期的处理提高治疗效果。

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R575.6+<1 文献标识码：B class="emphasis_bold">1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）16-0138-021 文献标识码：B

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