老年患者多重用药研究进展

宋长城 张 婷 吕颖钺

(解放军第四五四医院老年医学科，江苏 南京 210002)

老年患者多重用药研究进展

宋长城 张 婷 吕颖钺

(解放军第四五四医院老年医学科，江苏 南京 210002)

多重用药；药物不良反应

增龄导致机体内环境改变，肝肾功能下降，影响药物在体内的药动学和药效学特征，造成药物在体内蓄积，导致药物不良反应(ADR)的发生率增高。老年人群常有多种慢性疾病共存，同时服用多种药物，多重用药现象非常普遍，增加了老年患者发生 ADR 的风险，降低患者的依从性，同时也消耗大量卫生资源。本文就近年来有关老年患者多重用药的研究进展做一综述。

1 老年患者多重用药研究现状

多重用药属于老年综合征之一，已成为现代老年医学研究的重点内容。目前对于多重用药尚无统一公认的定义，但通常将患者同时使用 5 种以上药物视为多重用药，亦有学者〔1〕将其定义为患者使用了明显指征、有指征但剂量使用不适当或目前尚无证据证明为有效的药比临床需要更多的药物，强调不需要和(或)不必要的用药，如用药无物。

据统计，在美国有 20%享有医疗保险的老年患者患有 5 种以上慢性疾病，其中50%的老年患者接受 5 种以上药物治疗〔2〕。美国一项针对57～85 岁社区中老年居民的调查显示，29%的中老年患者应用了≥5种处方药。75～85岁老年患者多重用药率高达 36%〔3〕。在美国，居住于护理之家的老人平均每月应用7～8种药物，大约 1/3 的居住者每月服用 9 种以上药物〔4〕。Martínez-Arroyo 等〔5〕调查了 446 例年龄超过 70 岁入住心血管科的老年患者的用药情况，结果表明 84.5%存在多重用药，潜在不合理处方达 48.9%。

在对2 707例平均年龄为82.2岁的欧洲老年患者用药情况调查发现，51%用药超过 6 种〔6〕。San-José 等〔7〕调查了672例平均年龄为82岁的西班牙老年患者入院前1个月的用药情况，结果表明这些患者入院前平均服用10种药物，87.6%处方不合理。Blanco-Reina 等〔8〕对西班牙社区老年患者的用药情况做了调查，结果表明社区老年患者的多重用药发生率为 45%，相关风险因素包括共病、日常生活能力下降、被开处1种非处方(OTC)药物。de Oliveira Alves等〔9〕对巴西住院老年患者的用药情况进行调查研究。结果显示，每例患者平均使用13.4种药物，最常用的3种药物分别是安乃近、奥美拉唑、甲氧氯普胺。在被使用的255种药物中，有42种(16.4%)药物被列入比尔斯(Beers)标准目录之内，说明老年患者潜在不合理用药现象非常普遍。

沈杰等〔10〕对我国 426 例老年住院患者的用药潜在风险进行了评估。结果显示老年住院患者平均用药8种，最高达23种。58例(13.6%)老年住院患者存在潜在不适当用药。其中，服用抗凝药物的老年患者发生潜在不适当用药率最高，达38.3%，主要表现为凝血功能轻度障碍或正在接受抗凝治疗的患者同时给予阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAIDs)、双嘧达莫、噻氯匹定或氯吡格雷等药物。另外，临床医生必须警惕老年患者应用中草药和营养保健品。近年来，应用中草药和营养保健品的老年患者明显增多。有调查显示，在美国1998年仅有 14% 的老年女性患者应用中草药和营养保健品，至2002年这一数据增长至26%，到了2006年竟然高达49%〔11〕。通常情况下，临床医生不会询问患者使用中草药及营养保健品的情况，而患者也不会主动向医生咨询有关中草药的相关信息。老年患者易发生与中草药或营养保健品相关的药物与药物相互作用(DDI)。

2 多重用药评价工具

2.1Beers标准 该标准最初由美国老年医学会于1991年制定,以后分别于1997年、2003年及2012年作了修订。2012 年版〔12〕包括 53 条具体细则，分为3个类别：①老年患者应避免使用的药物；②具有特定疾病或症状的老年患者应避免使用的药物；③老年患者应慎重使用药物。其中“老年患者慎用药物列表”为 2012 版新增类别，列出了一些可用但是容易引起误用或 ADR，需要慎重衡量利弊的药物。2012 版 Beers 标准不再使用严重程度来评价用药的不适当性，而是列出了每种潜在不适当用药的证据水平分级和推荐等级，为 Beers 标准的临床应用提供了更可靠的循证医学证据。

2.2老年人潜在不合理处方筛查(STOPP)标准 2003版Beers标准中大约有一半药物在欧洲国家未被使用，因此限制了该标准在欧洲的应用，STOPP标准〔13〕正好弥补了这个不足。它主要从药物与ADR之间关系的角度评价处方的合理性。自2008年建立以来该标准在欧洲国家得到广泛应用，一定程度上被认为是欧洲的Beers标准。STOPP标准包含65个不适当用药，按系统分为10大类，每1条都注明了在特定疾病状态下使用某类药物是不适当的，如青光眼患者使用三环类抗抑郁药、心力衰竭患者使用NSAIDs等，也包括DDI。虽然STOPP标准涵盖了多系统用药，但其不足之处在于很多条目只提及药物类别，未注明具体药物名称，容易造成使用上的困难和歧义。

2.3中国台湾标准 台湾标准〔14〕是由中国台湾地区各相关学科专家综合7套具有代表性的其他国家或地区的老年患者不适当用药标准，选取至少3套标准中都包含的药物或药物类别，经专家组讨论并通过德尔菲法制定。台湾标准包含两个部分，第一部分包括24种药物或药物类别，不管何种疾病的老年患者都应避免使用；第二部分包括 12 种慢性疾病状态下老年患者应避免使用的6类药物。该标准还给出了药物的世界卫生组织解剖-治疗-化学药物分类系统(ATC)代码和替代治疗方案，有较强的临床参考价值。

2.4卫生保健财务管理局药物应用审核标准 该标准由美国医疗保险服务中心组织专家制定。它将审核目标集中于8类处方药物，其中包括地高辛、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、H2受体拮抗剂、NSAIDs类药物、苯二氮类药物、抗精神病药物、抗抑郁药物。该标准指出医生在处方时容易出现4个问题，即处方中药物剂量不合理、疗程不恰当、处方中存在重复用药及潜在的DDI〔15〕。

3 多重用药对老年患者的危害

许多原因可以增加老年患者发生药物相关问题的风险。这些因素包括身体虚弱、多病共存、记忆力下降、应用多种处方药和 OTC 药物等。多重用药在老年群体中发生率较高，给老年患者带来严重危害。

3.1增加ADR 由于老年患者体内各脏器储备能力下降，对药物的应激反应变得脆弱，药物治疗量与中毒量之间的安全范围小，加之老年人肝肾功能减退，使药物代谢和排泄发生改变，极易导致药物蓄积，从而引起ADR。有研究显示，处方中的药物数目、既往ADR史是预测老年患者以后发生 ADR 最强烈的因子。与那些接受≥5种药物的老年患者比较，接受5～7种药物治疗的患者发生ADR的风险大约增加1倍，而接受≥8种药物治疗的患者 ADR 风险增加4倍〔16〕。

3.2增加DDI 由于老年患者通常合并多种慢性疾病且需要多种药物治疗，因此容易出现DDI。DDI是指同时使用两种药物时，发生了预期作用以外的临床反应。治疗指数窄的药物，容易发生严重的DDI，这些药物包括地高辛、钙通道阻滞剂、抗心律失常药、口服降糖药、抗抑郁药、华法林、水杨酸、中枢镇痛药、苯妥英钠和氨茶碱。DDI的一个典型例子是有关华法林的应用，当它与选择性和非选择性NSAIDs、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、奥美拉唑、降脂药物、胺碘酮、氟脲嘧啶同时服用时出血风险明显增加〔17〕。

3.3降低患者用药依从性 多重用药可能造成老年患者用药依从性下降，而较差的用药依从性也有可能引起多重用药。用药依从性的改变不仅造成ADR增加，疗效下降，甚至造成患者病情加重，导致医疗资源浪费及医疗支出的增加。Escamilla等〔18〕对老年患者多重用药依从性下降的原因进行了研究，结果表明老人用药从存性在不同环境下产生的结果不同。

3.4增加药物相关住院率及治疗费用 多重用药导致老年患者住院率和病死率明显提高，医疗费用显著上升，严重影响老年患者的生活质量。美国自2007～2009年每年有99 628例年龄在65岁以上的老人因 ADR 而需急诊住院治疗，其中2/3的患者是因为非故意的药物过量〔19〕。一项荟萃分析结果表明，老年患者因ADR而住院的概率较年轻患者高出4倍，而其中88%的此类事件可予以避免〔20〕。

3.5增加老年综合征的发生风险 老年综合征是指老年患者由多种疾病或多种原因导致的具有相同临床表现的临床症候群，包括跌倒、尿便失禁、步态异常、吞咽障碍、谵妄、压力性溃疡、头晕、骨质疏松、营养不良、痴呆及多重用药等。老年患者跌倒的发生与苯二氮类药物、神经松弛剂、抗抑郁药物及抗高血压药物密切相关。多重用药和营养不良均与增龄及多种慢性疾病共存的状态有关。Johanna等〔21〕研究老年人群多重用药与营养状况、身体功能及认知功能之间的关系，发现过量服用多种药物，营养不良风险的比例从31%升高到50%，行为能力受损从48%提高到74%，认知功能受损程度从36%上升至54%。

3.6增加“处方瀑布”的可能性 “处方瀑布”是指ADR被误认为是新出现的医学状况，因而开具新的药物，用于治疗ADR，以致药物越用越多，如同瀑布一样〔22〕。由于老年患者患有多种慢性疾病，并接受多种药物治疗，因此存在发生“处方瀑布”的高风险。有关“处方瀑布”最好的例子是应用抗精神病药物或甲氧氯普胺等治疗由抗帕金森病药物引起的症状。需要注意的是，一些“处方瀑布”并不明显，特别是因为一些 ADR 通常未被医生或患者认识。

4 预防老年患者多重用药的措施

减少老年患者多重用药可明显降低发生 ADR 的风险，同时增强患者接受治疗的依从性，提高对老年患者的照护质量。有效预防老年患者多重用药的具体措施包括：①严格执行药物审核制度。药物审核是指药师从患者入院开始核查院前用药情况，入院后在治疗期间、转科(包括从急诊到病房)、转院或出院带药有完整的用药清单，出院前与患者的社区药师联系，监督患者用药，精确完整地协调整个治疗过程用药，从而确保患者的治疗完整且安全。②停止非必需用药。一些预防性药物可能对仅有短期预期生存的老年患者不再有益。对于原发病治疗无效的疾病晚期、临终前期或预期寿命较短的患者，可仅采取对症支持治疗的策略，与其他疾病和预防治疗相关的药物均可停用。③考虑非药物治疗方法。老年患者的一些临床情况可通过改变生活方式、饮食习惯及适当运动得以控制，从而代替药物治疗。合理的饮食搭配，戒烟限酒，适当运动及保持良好的心态，对疾病的预防和治疗都有帮助。④应用更加安全的药物替代。当老年患者存在药物治疗适应证时，应该使用更加安全的药物替代目前的治疗方案。⑤减低药物剂量。许多 ADR 都存在剂量依赖性，使用最小剂量取得最大临床获益显得非常重要。有研究表明，对于70岁以上行甲状腺激素替代治疗的老年患者，左旋甲状腺素剂量与发生骨折风险之间呈正相关，建议定期检测血浆甲状腺激素水平，及时调整左甲状腺素剂量〔23〕。⑥简化治疗方案。当老年患者服用多种药物时，过于复杂的药物治疗方案将导致患者依从性下降，并且容易引起药物混乱。老年患者，尤其是读写能力较差的患者不能有效维持药物治疗方案，因此需要优化服药方案〔24〕。⑦遵循获益原则。对于老年患者来讲，应用少而精的药物通常不是优化治疗方案的最佳方式，同时也不提倡为了减少药物数目而避免使用已知能够获益的药物，最典型的例子是他汀类药物。⑧及时进行药物调整。当发现用药存在潜在风险或药物长期服用后效果不明显或仅为对症治疗用药时需要及时调整用药方案。在调整用药时不应1次调整多种药物，应该与老年患者进行充分沟通，增加患者信任感，而后逐渐减少用药。

综上，应依据 Beers 标准等规范监测老年患者的用药情况，临床医生与药师密切协作可明显减少 ADR 的发生概率，提高患者的用药依从性和合理性。

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〔2016-06-11修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)

宋长城(1971-)，男，副主任医师，博士，主要从事老年医学研究。

R592

A

1005-9202(2017)17-4423-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.122