癌症患者失志症候群的研究进展

张立力，赵倩倩，杨智慧，方俊凯

·新进展·

癌症患者失志症候群的研究进展

张立力1*，赵倩倩1，杨智慧1，方俊凯2

E-mail:zhanglili_gz@126.com

失志症候群是一种持续存在的痛苦以及失去生命意义的临床综合征，在癌症患者中较常见。尽管失志症候群尚未被正式收录在国际疾病分类(ICD)和/或精神疾病诊断与统计手册(DSM)的疾病诊断中，但国外学者已分别从不同角度描述失志症候群的内涵，且已在测评工具的研制上取得一定的成果，然而我国相关研究较少，仅有台湾学者对失志症候群展开系统性的研究。本文拟从失志症候群概念及其测评工具的应用效果方面对癌症患者失志症候群的现况进行综述，以期引起国内学者在这一领域的重视和思考。

肿瘤；失志症候群；综述

张立力，赵倩倩，杨智慧，等.癌症患者失志症候群的研究进展[J].中国全科医学，2017，20(30)：3822-3826.[www.chinagp.net]

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20世纪50年代起，心理因素与癌症的关系研究开始备受关注[1]。随着心理肿瘤学的发展，与癌症相关的心理症状逐渐被公众所知，癌症患者常见的心理症状包括抑郁、焦虑、无助、无望、自尊低下、主观无能感及死亡恐惧等[2]。失志症候群这一概念由澳洲学者于2002年正式提出，其是指一种持续的痛苦、无望、无助及失去生活意义与目标的临床综合征[3]，在癌症或其他严重疾病的患者中较常见。近10年的研究表明，失志症候群在癌症或临终患者中的发生率为13%～49%[4]，尽管如此，失志症候群这一诊断仍未被纳入精神疾病诊断与统计手册(DSM)和国际疾病分类(ICD)的疾病诊断标准中[5]。

失志症候群因与抑郁症状相似而不易被医护人员察觉[6]。台北马偕纪念医院精神科对214例癌症患者的调查显示，如果仅以DSM为诊断标准评估癌症患者的心理状况，将会有近1/4的失志患者因未达到抑郁症的诊断标准而被临床医生忽略[7]，因此失志症候群这一新名词值得研究者们重视。笔者查阅大量文献未发现大陆学者对失志症候群的相关报道，本文拟从失志症候群相关概念及评估工具2个方面综述其研究现况，为癌症患者失志症候群的症状管理及今后的研究方向提供参考。

1 失志症候群相关概念

1.1 失志症候群的概念及其发展历史 在失志症候群这一概念未正式提出之前，1967年ENGEL[8]提出放弃综合征的概念，放弃综合征是一种沮丧、无力应对、无望和无助的心理状态。随后FRANK等[9]结合ENGEL[8]的观点首次对失志进行描述：个体经历持续的主观无能感或感觉无法达到自己以及周围人的期望，在这种心境下，先前的应对策略已不再对现在的问题及环境有效。DE FIGUEIREDO等[10]强调心理痛苦和主观无能感为失志的2个主要成分。在学者们前期研究的基础上，CLARKE等[3]于2002年正式提出失志症候群这一概念，即一种持续的痛苦、无望、无助及失去生活意义与目标的临床综合征，被推荐编码为DSM疾病诊断“影响身体状况的心理因素”分类中的一种。

1.2 失志症候群与无望感、无助感 从失志症候群的概念中可以看出，失志与无望、无助关系密切，或者说无望、无助是失志的症状表现。SELIGMAN等[11]的习得性无助理论框架提出无助感认知再现源于无望感。而无望感与无助感两个概念也存在质的差异[12]。无望感源于自我认同感不足，把自己归咎为失败的唯一责任人，并且认为眼前的困难是自己或可寻求帮助的他人也无法克服的。无助感源于外部因素或客观原因，是一种即使透过积极的自我干预也不能恢复心理健康的满足感丧失或被抛弃感。由于把定位转向外界，因此无助感相较于无望感更积极。WEISHAAR等[13]认为无望感是促使个体产生自杀意向和自杀行为的关键性危险因素。OWEN等[14]也认为癌症患者自杀意向与无望感密切相关。此后的认为失志症候群患者更容易产生自杀意向的研究也强调自杀意向主要是无望感在发挥作用[15]。

1.3 失志症候群与主观无能感 主观无能感即无法应付自己以及周围人均觉得他/她能够处理的问题，个体感觉失去对外在和自我的掌控力[16]。DE FIGUEIREDO[17]认为主观无能感是失志症候群的主要临床特征。在精神学研究中，主观无能感被认为是一种合理、正常、非病态的情感表达，尤其是在面对癌症等威胁生命的压力事件时[16]。而失志症候群则是丧失信仰、价值观或目标，有严重存在意义缺失困扰的疾病。

1.4 失志症候群与抑郁症 抑郁症的诊断标准已在DSM和ICD中编码，抑郁症是一种持续的情绪低落状态，影响个体的想法、行为和主观幸福感，常伴有伤心、焦虑、空虚、无望和烦躁不安等情绪。抑郁症的核心症状是快感缺失，即体验快乐的能力下降[18]。自失志症候群的概念被引入以来，许多学者均在努力区分失志症候群与抑郁症的差异，失志症候群被部分学者认为是抑郁症的前期表现，或是跟抑郁症共存的一种症状，或是不同于抑郁症的一种全新诊断[7,19-21]。虽然目前尚未对此达成统一标准，但可以明确的是抑郁症多为生物因素，需借助抗抑郁药物治疗，而失志症候群的核心是失去生活的意义与目标，倾向于采用意义疗法等心理治疗方法[22]。

2 失志症候群相关评估工具

虽然失志症候群尚未被明确定义为一种正式的疾病，学者们依然从不同角度提出对失志症候群的看法[23]。在实际诊断中，失志症候群这种持续性的情绪低落很容易被抑郁症覆盖而造成诊断困难。对癌症患者而言，疾病本身及治疗常会引发乏力、精神差等低落情绪[2]，因此癌症患者的失志症候群更容易被医护人员认为是一种正常反应，从而忽视治疗。对癌症患者失志症候群管理的关键在于提高医护人员对失志现象的识别能力，选择合适的评估工具。笔者查阅大量文献发现失志症候群相关评估工具有4种，并将以评估工具的研发时间为顺序，从工具的研发背景、评估方法、应用人群及信效度等方面进行列举。

2.1 精神疾病流行病学研究-失志量表(PERI-D) PERI-D由DOHRENWEND等[24]在FRANK等[9]对失志现象描述的理论基础上研发，由研究对象根据过去1年的经历和感受进行自评，共包括27个条目8个维度(焦虑、悲哀、低自尊、无望-无助感、思维混乱、恐惧、精神心理症状和认知生理症状)，采用Likert 5级计分，0～4分别表示从不、很少、有时、经常、总是。PERI-D得分越高表示失志症候群越严重，≥28分提示患者有失志现象[25]。PERI-D具有较好的效度和信度，能够有效区分精神疾病患者和非精神疾病患者，其内部一致性Cronbach′s α系数为0.90[24]。PERI-D被美国学者在不同人种，包括白种人、非洲人及拉丁美洲后裔中进行广泛验证[26]。波兰、以色列、德国等学者也将其在本国应用和推广[23]，然而PERI-D尚未在非西方国家使用，也未被应用于癌症领域。

DOHRENWEND等[24]最初对PERI-D开发的目的是筛查社区人群的精神症状。随后有研究显示，PERI-D也可有效评估慢性疼痛患者的精神困扰[27]。因为社区人群失志症候群的发生率高(20%～30%)[23]，PERI-D可用于评估处于任何压力事件中的健康人群。但由于PERI-D缺乏对失志症候群核心症状-主观无能感的评估，症状随时间变化的差异性小，而被部分学者质疑其效度[23]。

2.2 心身研究诊断准则(DCPR) DCPR由FAVA等[28]于1995年修订，开发的最初目的是为心身症状的评估提供概念框架和具体诊断依据。DCPR通常由精神科医生采用半结构式访谈评估患者的心身症状，共58个是非题，评估12个器质性或功能性心身症状，失志症候群是其中的一个心身症状。在DCPR中，判断是否有失志症候群的诊断依据包括：患者有无法适应的压力问题或因无法达到自己或周围人的期望而感到失败；患者处于无助、无望或者放弃的感觉状态；这种状态至少持续并广泛存在1个月。

GALEAZZI等[29]首次将DCPR用于需要精神科医生介入会诊的非精神科住院患者的心理评估中，2名精神科医师同时评估100例研究对象，评估者间一致性信度Cohen′s Kappa值为0.90。DCPR不仅被应用于患者的心理评估，还被应用在健康人群中[30]。GRASSI等[31]将DCPR用于癌症患者，发现失志症候群在乳腺癌患者中的发生率为28.8%。相较于DSM,DCPR在评估患者心理困扰症状及疾病心理反应中有较好的灵敏度[32]。在精神疾病领域，结合DCPR可有效筛选未被DSM诊断出的心身症状。然而DCPR在实际操作时需要专业医生评估，对评估者的要求较高，不易在临床广泛推广。

2.3 失志量表(DS) DS由KISSANE等[20]于2004年研发，共24个条目、5个维度(无意义感、情绪不安感、沮丧感、无助感及失败感)。DS内部一致性Cronbach′s α系数为0.94，各分维度Cronbach′s α系数分别为0.87、0.85、0.89、0.84、0.71。DS由研究对象根据过去2周的经历和感受进行自评，选项为非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意，计分为0～4分，得分越高表明失志现象越严重。DS已被广泛应用于澳大利亚、美国、爱尔兰、意大利、葡萄牙、德国、中国(台湾)等地的人群，大多数研究能有效区分失志症候群和抑郁症[4]。而一项在葡萄牙晚期癌症患者的研究中却无法区分出失志症候群与抑郁症[33]。DS多用于癌症和安宁疗护的患者，研究多以DS总分≥30分作为高失志现象的判断标准[4]，而意大利版的DS则将失志现象分为高、中、低3类，分别为≥35分、6～34分、≤5分[34]。

中文版DS由台北马偕纪念医院于2010年汉化[7],保留原量表的24个条目、5个维度，其中条目6“我心灵平安”在主成分分析时由于其包括太多成分，而被独立，不列为任何一个维度，可能的原因为在中国文化中很少使用“心灵”二字，因此造成受试对象的理解偏差。中文版DS内部一致性Cronbach′s α系数为0.92，其能区分出失志症候群和抑郁症，可有效用于台湾癌症患者失志症候群的筛查，但尚未在大陆患者中进行验证。台湾学者的另一项研究进一步发现，对癌症患者而言，失志症候群较抑郁症有更高的自杀风险[35]，因此大陆学者在研究时也应进一步确认是否存在此现象。

2016年，Kissane研究团队在墨尔本211例癌症和其他严重疾病患者的研究中，进一步将DS简化为DS-Ⅱ，删除了原量表中的条目3、6、10、14、16、17、21、22[36-37]。DS-Ⅱ是由研究对象根据过去2周的经历和感受进行自评，共16个条目、2个维度(意义和目标、困扰和应对能力)，评分标准修改为0～2分，分别为从不、有时、经常。研究显示，DS-Ⅱ可以更好地应用于临床评估和科研[36-37]，但有待在更多人群中进一步验证。

2.4 主观无能感量表(SIS) SIS由COCKRAM等[16]于2009年研发，由研究对象根据过去1周的经历和感受进行自评，共12个条目、1个维度。COCKRAM等[16]对112例癌症患者进行SIS测试，发现SIS具有较好的信度，其内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.90，重测信度为0.84。一项对71例癌症患者的研究验证了主观无能感是失志症候群的主要临床特征[38]。然而SIS的应用研究仅有以上2篇文献[16,38]，与抑郁症等相似症状的区分效度及其他失志量表的校标效度尚待进一步验证。

3 小结

3.1 癌症患者失志症候群的研究值得大陆学者重视 虽然大陆学者尚未对失志症候群展开系统性研究，但失志现象依然值得大陆学者们重视。2016-11-05，北京大学心理健康咨询师徐凯文教授在“第九届新东方家庭教育高峰论坛”上发表题为《时代空心病与焦虑经济学》的演讲[39]，虽然空心病是徐凯文教授首次提出来的名词，但是这一演讲却引起了公众的共鸣。徐凯文教授认为在时代压力下，越来越多的青少年出现由价值观缺陷导致的心理障碍，这是一种非常严重的新症状[39]。在癌症诊断、治疗及复发的过程中，患者常因治疗的复杂性和复发的不确定性而不得不面临生存困境，这使他们感到很无助、孤独、惧怕，甚至觉得生存无意义[2]。因此失志现象在大陆地区并非不存在，失志症候群值得肿瘤科医护人员重视，并在临床照护中做到及时评估相关症状，早期实施心理干预。

3.2 失志症候群评估工具在癌症领域的应用评价 上述4种评估工具只有PERI-D已在不同人种中进行了验证，但PERI-D主要应用于社区及精神领域，尚未涉及癌症领域。TECUTA等[23]对失志症候群流行病学研究分析显示，PERI-D测得社区人群失志症候群的发生率为20%～30%，高于DCPR在健康人群中2%～5%[40]，因此需要将PERI-D跟其他失志症候群评估量表同时用于癌症人群，分析比较其是否适用于癌症人群。

DCPR要求评估者通过与患者面对面访谈后做出判断[30]，因此资料收集及评估可能更真实，同时要求评估者需对失志症候群有较深的理解，虽已有研究者将其应用于癌症领域，但因实际评估操作中较费时，难度系数较大，而不适用于大范围的临床筛检。

SIS的研发与应用均在癌症领域，且目前有关其应用的文献仅有2篇[16,38]，同时文献也仅对其信度做了评价，其效度仍待进一步验证。

DS和DS-Ⅱ的研发和应用多为癌症末期或处于安宁疗护阶段的患者[4]，多数研究显示DS可区分失志症候群和抑郁症[4],部分研究却显示DS无法有效区分失志症候群和抑郁症[33]。目前我国对DS的研究较少，台湾学者虽已将DS汉化，并验证其可用于癌症患者失志症候群的筛检，但是若将中文版DS应用于大陆癌症患者尚需进一步进行有关文化的调适，而删除了条目6“我心灵平安”的简化版DS-Ⅱ[36-37]是否更适用于大陆人群，仍需更多的研究支持。

3.3 结合意义疗法对失志症候群进行心理干预 意义疗法理论表明，努力发现生命意义是人最主要的动力，而丧失生命意义和生活动力则是失志症候群的基本特征[41]。ROBINSON等[42]认为可借助意义疗法改善失志症候群患者的自杀意念。心理学界常用的意义疗法干预措施有生命回顾和群体生命意义等治疗[43]。在生命回顾过程中，个体不断自省和挖掘内在的积极力量，重新体验成就感，找寻生命责任，进而建立生命意义[43]。群体生命意义则主要借助同理，使个体被他人的积极力量感染[43]。COCKRAM等[38]研究表明，认知压力高、社会支持低的人群会有更严重的沮丧感和主观无能感，而及时有效的社会支持可减少失志症候群的形成。因此在对失志症候群患者进行心理干预时，医护人员一方面可通过意义疗法开发患者自身积极资源，增加其对环境的控制感，另一方面可通过增加社会支持，借助宗教或其他社会团体等外部调节的方式帮助其重获信念，提高幸福感。

3.4 未来的研究方向 目前国外有关失志症候群的研究，多为静态地描述失志现象及分析失志的危险因素，研究方法以横断面的量性调查为主，观察失志症候群随疾病进展的纵向变化特征的研究较少。今后可结合质性和纵向调查研究，进一步挖掘失志现象的纵向变化规律。在研究内容上，综合失志症候群的危险性因素和保护性因素，构建结构方程模型，为失志症候群的预防和干预提供理论依据。同时，可从流行病学、症状的严重程度、症状与压力事件的因果关系等方面对比分析国内癌症患者和一般人群的失志特征。

作者贡献：张立力负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；赵倩倩进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献资料收集、整理，撰写论文；杨智慧，方俊凯进行论文修订。

本文无利益冲突。

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RecentDevelopmentsinDemoralizationSyndromeofCancerPatients

ZHANGLi-li1*,ZHAOQian-qian1,YANGZhi-hui1,FANGJun-kai2

1.SchoolofNursing,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China2.DepartmentofPsychiatry，MackayMemorialHospital,Taipei112,China

*Correspondingauthor:ZHANGLi-li,Professor,Doctoralsupervisor；E-mail:zhanglili_gz@126.com

Demoralization syndrome is a clinical syndrome of persistent pain with the loss of life meaning,which is common among cancer patients.Although it has not been recorded as a new diagnosis in the ICD and(or) DSM system,foreign scholars have already tried to explain its content from multi-aspects,and there are certain achievements in the development of assessment instruments.However,there are few related studies in China，only the Taiwan scholars have systematically studied the symptom disorder.We reviewed the history of concept and application of assessment instruments about demoralization syndrome in cancer patients,in the hope of causing the attention of domestic scholars in this field research.

Neoplasms；Demoralization syndrome;Review

R 739.9 R 395.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.048

2017-04-23；

2017-08-04)

(本文编辑：毛亚敏)

广东省科技计划项目(2017A020215093)

1.510515广东省广州市，南方医科大学护理学院 2.112台北市，台北马偕纪念医院精神医学部

*通信作者：张立力，教授，博士生导师；