国内外养老机构分级护理现状及我国的构建思路

王燕君，朱 远，张 沁，桂 前，徐桂华

·世界全科医学工作瞭望·

【编者按】 2017-10-18习近平总书记在“中国共产党第十九次全国代表大会”上作出报告，指出要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”，这为我国老龄事业和产业发展绘制了蓝图。近年来，我国的人口老龄化进程加快，失能老年人数量增多，为缓解老龄化带来的压力，应更为注重老年人的科学化健康管理。老年人分级护理是保障老年人科学养老的基础，但目前我国的养老机构分级护理服务较发达国家仍存在较大差距。本文重点介绍了美国、日本、意大利、西班牙及我国的养老机构分级护理现状，旨在借鉴发达国家的发展经验，以健康管理为理论指导，提出我国养老机构分级护理的发展构想，这可以为探索符合我国国情的养老机构分级护理体系提供依据，敬请关注！

210023 江苏省南京市，南京中医药大学护理学院

*通信作者：徐桂华，教授，博士生导师；

E-mail：xgh_88@126.com

国内外养老机构分级护理现状及我国的构建思路

王燕君，朱 远，张 沁，桂 前，徐桂华*

人口老龄化已经成为全球不可逆转的趋势。机构养老作为老年人养老的重要方式，是否能够客观评估老年人的病情、自理能力及需求，以科学划分老年人的护理等级，显得极其重要。然而，目前我国的养老机构分级护理制度尚不完善，分级护理体系尚未健全。本文对国内外养老机构的分级护理现状进行综述，旨在借鉴国外经验，针对我国养老机构分级护理存在的问题，以健康管理为理论指导提出相应构想，从而为我国的老年人分级护理建设以及进一步研究提供思路。

护理；老年人；老人疗养院

我国自2000年进入老龄化社会以来，人口老龄化发展态势迅猛，预计至2050年老年人口将达4.83亿，老龄化水平将由14.3%升至34.1%，与此同时，老年人慢性病患病率和残障率将分别以年均2.5%和3.2%的速度增长[1]。伴随着人口老龄化，失能老年人数量日益增多，进入机构养老成为发展的必然趋势。老年人分级护理是机构护理管理的一项重要内容，是保障老年人科学养老的基础，可以为政府精准发放养老补贴、合理配置社会和人力资源提供依据[2]。但我国的养老服务起步较晚，相关研究较少，机构尚未形成科学的护理分级体系。因此，以科学的理论为指导，对老年人进行综合、客观的评估并分级，以形成不同级别的精准养老服务内容、建立科学的老年护理分级体系，具有十分重要的现实意义。本文介绍了国内外养老机构分级护理现状，指出我国养老机构分级护理存在的问题并提出相应构想，以期为我国的老年人分级护理提供参考依据。

1 老年人分级护理的概念及必要性

分级护理是护理工作中的一项重要管理制度，其通过对患者病情和能力进行科学评估，为确定护理人员编制、合理分配护理资源提供重要依据；同时，分级护理也是确保护理措施落实、患者生活质量得以提高的有力保证。我国的分级护理于1956年被首次提出并一直沿用至今，为护理事业发展做出了巨大的贡献[3]。老年人分级护理是基于临床护理分级制度发展而来，除临床常规护理活动外，还包括对老年人的生活照料、康复、心理护理及营养支持等特异性养老护理服务。自进入老龄化社会以来，我国的老年人口增长迅速，最近一次人口普查结果显示，我国60岁及以上人口为17 764 870人，占总人口的13.26%，较第五次人口普查上升了2.93个百分点[4]。由此可见，老龄化已经成为亟待解决的重要问题。为了缓解老龄化带来的压力，更加科学地管理老年人的健康，避免分配不均导致的养老服务配置不合理和养老资源浪费，老年人护理分级应运而生。我国于2001-02-06发布《老年人福利机构基本规范》，指出要对养老机构的老年人进行科学分级护理。

2 国外养老机构分级护理现状

在发达国家，基于客观的评估工具、科学的工时计量方法对老年人进行分级护理已成为其养老服务中不可或缺的一部分，也是我国亟须解决的重要问题。美国、日本、西班牙等发达国家均采用科学、整合的评估工具对老年人进行多维度(生理、心理、认知、社会等)、整体的评估，以划分老年人的能力和护理等级，有效识别老年人可能发生的风险并进行防范，同时制定包括饮食、活动、生活、心理等方面的养老服务计划。其中，美国和日本均是在最小限数集(minimum data set，MDS)的基础上，根据自身国情和人口特征形成各自整合的评估体系，而西班牙则是整合《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和WHO研发的失能老年人评估表来对老年人进行评估。

2.1 美国 作为率先进入老龄化社会的发达国家之一，美国养老机构的分级护理(分级照护)体系已经相当健全，早在上世纪80年代末90年代初，美国就采用MDS作为评估入住长期照护机构老年人的工具，其理论基础为健康照顾系统模式，评估内容包括认知、疾病、交流能力和听力、视力、情绪和行为、心理健康等多个维度，每个维度均有具体分级标准[5]，不仅能分析老年人的需求和潜在危险、划分护理等级、提供个性化照护，还能将收集的数据作为判断照护质量的指标、计算老年人对资源需求与付费的等级[6]。上世纪90年代初，有研究者在MDS的基础上研制出国际居民评估工具(International Resident Assessment Instrument，Inter RAI)。Inter RAI是一个综合的、针对各类人群和多个医疗场所的评估体系，目前为止已经发展出19个套件，用于养老机构的套件常为长期照护机构评估工具(Long-Term Care Facilities，LTCF)。LTCF是一个对老年人疾病、心理及功能等多项目、多维度进行鉴定的全面而标准化的评估工具，可将老年人划分为不同的能力和护理等级，触发不同的护理问题，进而给予相应级别的护理干预。经过30多个国家研究者近30年的合作研发和临床论证，Inter RAI已经逐渐被许多国家和地区接受并使用[7]，成为科学划分老年人护理等级、更好管理老年人医疗服务的有效工具。SEARS等[8]指出，无论是在护理的早期或者中期，Inter RAI的应用均可以有效识别并降低不良事件的发生风险，保障老年人的安全，提高老年人的生存质量。

2.2 日本 日本是世界上老龄化程度最为严重的国家，同时也是养老体系相对完善、养老护理经验极其丰富的国家[9]。日本以因素型临床护理分级为理论基础，在MDS的基础上改编了长者健康及家居护理评估系统[9]，规定从8个维度整体而全面地对老年人进行评估，生成护理等级并提供相应的照护内容[10]，同时通过测量不同护理项目(照护内容)所耗费的护理时间来推算不同护理级别的服务价格。1997年，日本制定了介护等级认定标准用于老年人长期护理分级，该标准将老年人的自理能力分为7个级别。2006年，政府与相关机构制定了介护预防政策，对原评估项目进行了修改，将1997年制定的7个级别修定为8个等级护理级别，分别为：自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介护Ⅰ～Ⅴ级[11]。该政策在日本的老年护理保障中，为供给精准护理服务、合理划定收费标准与分配护理补偿费用提供了依据。

2.3 意大利 意大利作为欧洲发达国家，进入老龄化社会的时间相对较早，已形成了科学的评估和分级体系。意大利采用同质资源利用系统组(Resource Utilization Groups System，RUG)，根据所需照顾内容和数量将患者分为7个级别，再根据日常生活能力(ADL)得分、抑郁、康复及护理需求进一步分级归类，不同级别老年人给予相应的照护服务，每一个级别均有相同的基本护理内容，大致包括基础护理、精神心理护理、运动与康复、护理病历的填写等[12]。RUG除提供患者护理服务及其需求的信息外，还可以监测和评价养老机构的服务，利于有效制定护理计划，分配人员和资源[13]。

2.4 西班牙 西班牙则使用ICF和WHO研发的失能老年人评估表(The World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS-2)筛查入住机构的老年人，划分等级并给予个性化分级护理。结果显示，WHODAS-2可以更多维度、宽领域地评估老年人的能力，其应用价值优于ADL，并可为老年人提供综合、匹配的服务[14]。而ICF是一个从健康和健康相关状况的整体观视角出发，将健康状况中的疾病、功能及残疾等结合在一起考虑的多层面、跨学科的“生物-心理-社会”理论框架和综合模式[15]，该量表共包含6个维度，1 424个条目，除可以用作统计、社会政策及效果评定工具外，更适合作为研究工具测量健康状态，可与不同测量工具项目相融合，是优秀的评估工具研发框架[16]，并已被意大利、澳大利亚、葡萄牙等国家广泛应用于机构护理、家庭护理、老年人保健、特殊教育、失能人支持等领域[17]。

3 我国养老机构分级护理现状

3.1 香港和台湾地区 较内地而言，香港和台湾地区老龄化进程相对较早，早年借鉴欧美等发达国家的经验，已形成了比较完善的照护体系。在香港地区：一方面，政府极注重发展机构养老，发布《安老院条例》用于规范养老服务；另一方面，香港于1997年引入美国Inter RAI评估工具，经过香港大学的翻译和矫正，最终形成“安老服务统一评估机制”，规定由专业的认可评估员对老年人的生理功能、自理能力、认知行为、情绪、社会支持、家庭支援等方面进行全面评估并分级，目前已得到国际认可[18]。由于人口老龄化的压力，20世纪80年代末90年代初，台湾地区逐渐形成了长期照护理论，并于2007年颁布“长期照顾十年计划”，规定每个要进入机构享受养老服务的老年人均应接受ADL、工具性日常生活活动能力(IADL)、感知感觉(MMSE)、营养评估(MNA)等多方面综合的评估，从而将其分为轻、中、重度失能3个等级并协调护理服务内容[19]。

3.2 内地 我国内地关于养老机构分级护理的研究相对滞后，于2001年颁布《老年人社会福利机构基本规范》，规定依据老年人的需求情况和自理现状将老年人划分为自理(提供一般照护)、介助(提供半照护)、介护(提供全照护)3个等级，并规定每个级别相对应的护理内容，主要包括清扫房间、整理床单、整理衣物、整理仪表、口腔护理、二便护理等生活护理[20]。北京市、上海市及大连市等也均先后制定并发布了地方评估标准。北京市根据自理能力(包括进食、修饰及洗浴、穿/脱衣、排泄及如厕、移动等)将老年人护理分为5级[21]。上海市发布《老年照护等级评估要求》《老年护理院分级护理要求》，规定从生活自理能力、认知能力、情绪行为、视觉、社会生活环境、重大疾病6个方面对老年人进行评估，并将其分成正常、轻度、中度、重度4个护理等级[22]。大连市制定了《大连市社会福利机构护理对象分级与分级护理规范》，规范中将老年人的护理分为三级护理、二级护理、一级护理及专科护理4个级别，列出了各级别护理老年人的条件和标准[23]。但上述体系存在评估项目不全面、分级依据单一、各级照护内容模糊等问题。在此背景下，我国开展了众多老年人分级护理的研究项目，大多是基于能力和需求两方面进行评估。曾惠文等[24]在民政部颁布的《老年照护等级评估要求》基础上结合18项护理问题等，将护理等级划分为三级照护、二级照护、一级照护及专门照护。林清等[25]通过文献分析、半结构式访谈及德尔菲专家咨询等研究方法，确定了养老机构护理分级的标准指标，测评老年人的生活能力、认知能力、精神行为状况及躯体健康状况。由此可见，越来越多的研究者开始关注对老年人的综合评估，不断完善评估项目，从而使分级依据更全面，照护内容更精准，但也有部分研究缺乏科学理论的指导。

4 健康管理视域下开展养老机构分级护理的构想

相较于发达国家，我国养老机构分级护理仍存在一定差距，具体表现为：(1)以“健康促进为中心”的理念仍有待深入，缺乏科学的理论指导；(2)专业评估工具尚不健全，全方位综合、客观的评估工具有待探索；(3)照护等级与老年人需求不对等；(4)分级依据单一，分级指标不明确，不同等级的照护内容界定模糊，未在科学测量护理项目工时的基础上划分等级，分级护理体系尚未健全；(5)照护等级划分标准缺乏对照研究，照护服务规范有待完善，养老机构执行难度大，未能对政府养老补贴的发放提供客观依据。此外，社会支持不足、人才资源紧缺、设施设备不健全等，均是目前存在差距的重要方面。因此，本课题研究旨在基于健康管理理论，探索老年人分级护理客观评估工具，通过对护理项目(照护内容)的工时测量，挖掘老年人分级护理的内在运行机制，构建养老机构老年人分级护理模型。

健康管理以现代的健康概念和中医“治未病”思想为指导，运用医学、管理学等多学科理论、技能与方法，对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全方位连续地检测、评估及干预，实现以促进人人健康为核心的新型医学服务的过程，其目的是以最小的投入获取最大的健康效益[26]。上世纪50年代，健康管理在美国兴起，随之英国、德国、日本、法国等发达国家纷纷效仿并积极研究，将其应用在疾病管理、残疾管理、改变生活方式、综合人群健康管理等领域。该学说认为，每个人在生命的不同阶段均有着不同的健康管理需求，在生命同一阶段的不同老年人也有着不同的健康管理需求。本研究拟以健康管理为理论指导，针对老年人的病情、能力状况及需求，提供分层健康照护，构建老年人分级护理体系。以健康管理为划分等级的理论依据，将老年人的能力作为等级划分标准，依据老年人的需求建立相应的照护内容，测量具体照护内容的护理时长和工作强度，寻找照护等级与老年人能力、照护内容、护理工时的内在联系性，构建新的分级护理体系。以期通过该体系客观反映老年人的能力、需求及护理服务工作量，为老年人购买养老服务、政府制定补贴标准、机构划分收费标准提供依据。

综上所述，我国养老服务起步较晚、人口老龄化形势较为严峻，而养老机构分级护理仍存在诸多问题，与发达国家相比差距较大。因此，在借鉴国外经验的基础上，以科学理论为支撑，根据我国的文化、社会特征，建立科学的分级标准，研制综合、客观的评估工具，测量基于老年人需求的照护内容所耗时间、强度，不断探索符合我国国情的养老机构分级护理体系已刻不容缓。

作者贡献：王燕君进行文章的构思与设计，撰写论文，进行英文的修订，负责文章的质量控制及审校；朱远进行文章的可行性分析；张沁进行资料收集；桂前进行论文的修订；徐桂华对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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ClassifiedCareDeliveredinDomesticandAbroadNursingInstitutionsandtheIdeafortheDevelopmentofCareClassificationSystemforDomesticNursingInstitutions

WANGYan-jun,ZHUYuan,ZHANGQin,GUIQian,XUGui-hua*

SchoolofNursing,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

*Correspondingauthor:XUGui-hua,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:xgh_88@126.com

Global aging has been an irreversible trend.As nursing institutions play an important role in delivering care for the elderly,whether they can objectively assess the conditions,self-care ability and needs of the elderly,and scientifically classify the care for the elderly are of great significance.In view of the classified care status in domestic nursing institutions(DNI),we concluded that the care classification system carried out in these institutions is not perfect and needs to be improved.Furthermore,based on the review of the classified care delivered in abroad nursing institutions,we put forward targeted conceptions for solving the problems in classified care delivered in DNI with health management as the theoretical guidance,in order to provide a reference for the development of classified care system for DNI.

Nursing care;Aged;Homes for the aged

国家自然科学基金资助项目(71673149)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.002

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王凤微)