温病理论在皮肤病治疗中的思考❋

宋 攀，华 华，刘瓦利

(中国中医科学院广安门医院皮肤科，北京 100053)

温病理论在皮肤病治疗中的思考❋

宋 攀，华 华，刘瓦利△

(中国中医科学院广安门医院皮肤科，北京 100053)

温病学是辨治以发热为主要症状的多种急性外感热病的一种理论体系，在皮肤科的临床中亦具有一定的指导意义，但温病学说毕竟是指导外感热病的一种理论，虽然与皮肤病病机有许多相合之处，但还是有很大区别。临床运用时需在明确皮肤病诊断的前提下，结合中医的辨证论治，才能灵活地将温病理论的辨证方法及方药运用于皮肤病的治疗中。

温病学;皮肤病;临床应用

温病是由温邪所引起的、以发热为主要症状的多种急性外感热病的总称［1］。温病学说是以叶天士、吴鞠通、王孟英为代表的医家提出的一套理论体系。叶天士首创“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的病机学说，“卫之后方言气，营之后方言血”的辨证学说，以及“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气，入血则恐耗血散血”的治疗学说。其理论涉及卫气营血辨证、三焦辨证及脏腑辨证。温病学理论广泛应用于临床各科，也被诸多医家应用于皮肤科临床，用以治疗诸多红斑、发疹类皮肤病，取得了较好的疗效。

然而，温病理论毕竟是指导外感热病的一种理论，虽然与一部分皮肤病的病机有相合之处，但并不能完全概括全部的皮肤病。临床上有相当一部分皮肤病属于温病范畴，如属于病毒、细菌感染性皮肤病的风疹、麻疹、单纯疱疹、猩红热、丹毒等;某些物理性皮肤病如日光性皮炎，以及过敏性皮肤疾病如药物性皮炎、荨麻疹、过敏性紫癜等，上述皮肤病完全可以从温病理论的角度考虑。但更多的皮肤病虽然可以在某一阶段应用温病学说的方药，但理论则完全不同，这种不同表现在以下几个方面。

1 发病原因

温病理论认为温病的发生属于外感范畴，其致病原因多为外感六淫，尤其以风、湿、暑、燥为多见，此外还有伏寒化温病邪及疠气、温毒等病邪。而皮肤病发病原因多种多样，既有与外感相关，也有皮肤病只与饮食、劳倦、七情相关，属于内伤杂病范畴。如银屑病，其发病可与外感有关，也可毫不相关，而仅仅是一些强烈的精神刺激或饮食酒肉、肥甘厚味而引起。

2 感邪途径

温病的感邪途径主要有两种，一是邪从皮毛而入，二是邪从口鼻而入。《素问·皮部论》云:“百病之始生也，必先于皮毛。”叶天士即在《外感温热论》中开宗明义地指出:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”肺主身之皮毛，皮毛先受温邪，邪气以从其合，传统认为外感病的起病大多由此。吴鞠通继承《内经》之旨，提出了温病的另一感邪途径:“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃”，并由此确立了“自上而下”的三焦传变途径。而皮肤病中只有部分感染性疾病，如麻疹、猩红热等感邪途径与皮毛或口鼻有关，其他皮肤病的发病更多的是内生六淫、痰浊、瘀血致病。

3 传变途径

温病的传变途径有其一定的规律，大致有着卫气营血及上中下三焦传变的过程。叶天士在《外感温热》中指出:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”吴鞠通总结三焦传变的过程，初起之时“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。之后则是“上焦病不治，则传中焦……中焦病不治，即传下焦……始上焦，终下焦”。皮肤病没有固定的传变规律，每种疾病都有其各自的发病规律，但大多数皮肤病的病位始终在皮肤肌腠，如寻常型银屑病的传变最初开始多为点滴状，迁延不愈转为斑块状，但病位始终在皮肤肌腠。

4 临床症状

温病是以发热为主要症状的一组疾病，随着病情的传变而出现卫气营血各个阶段相应的证候。初起的卫分证常见症状为发热、微恶风寒;邪气入里，脏腑气机失常，形成气分证，临床症状主要表现为身热、口渴、脘痞;邪热深入营分、扰乱心神则出现灼热夜甚、心烦不寐、时或谵语等症状;进一步深入到血分证，因耗血动血而产生身灼热、躁扰不安、出血、斑疹等较营分证更为严重的症状。可以看出，温病的临床表现多为全身性，同时症状具有阶段特征，是临床辨证的要点之一。

皮肤病则较少全身症状，多以局部症状即各种皮肤损害为主，虽然临床表现多样，但基本可概括为两类，即斑块、丘疹、风团、水疱、结节、囊肿等原发性皮肤损害及糜烂、溃疡、瘢痕、苔藓样变等继发性皮损。并且除感染、结缔组织病(如红斑狼疮)、物理性皮肤病(如日光性皮炎)、药疹、红皮病等疾病之外，多不伴有发热这一温病的特征性症状，即使部分患者伴有发热，但发热原因与外感温邪多无关系。

另外，皮肤病中常说的“血分有热”与温病的“热入营血”是有区别的［2］。温病的“热入营血”是疾病深入营分、耗血动血导致劫烁营阴、扰乱心神所产生的证候，常见身灼热、神昏谵语、躁扰不安、出血、舌质红绛等，皮肤病一般不伴有这些症状，其“血分有热”多是由气分有热、郁久化毒、毒热波及营血而致。所以临床在描述皮肤病的病机时，虽然借用“血分”这一概念，但仍需清楚地认识到它与温病理论的区别。

5 治疗方法

温病的治法历来遵循叶天士总结的大法:“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”故温病的治疗禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳等温燥之品升提和发汗。吴鞠通根据三焦辨证理论，将三焦证候的治疗概括为:“治上焦如羽，非轻不举;治中焦如衡，非平不安;治下焦如权，非重不沉。”其采用的三焦辨证与脏腑部位相关，而皮肤病的三焦辨证则依据体表发病部位分为上中下三焦，即是高锦庭在《疡科心得集》中概括的原则:“在上部者，俱属风温风热，风性上行故也;在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也;在中部者多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。”

对于斑疹这一在温病与皮肤病中均可出现的症状来说，温病一般根据“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的病机，分别以化斑汤和银翘散为主加减治疗，并有禁用升提之戒。而皮肤病的治疗则是在辨病的基础上结合辨证，虽亦多用宣透之法，但并不忌讳辛温发散之品。如对于斑块型银屑病，近来诸多医家在传统“血热”论治的基础上，以温阳散寒、温经活血及温补扶正等温法治疗，应用包含麻黄、桂枝、附子、细辛等辛温药物，临床获得了较好的疗效［3］。

6 疾病预后

温病多全身症状且病情较重，失治误治极易出现死亡病例。而皮肤病多限于皮肤，较少累及内脏，故预后较好。

7 结语

温病与皮肤病是既有联系又有区别，温病理论在皮肤病的诊疗中具有重要意义。狭义地说，温病理论指导的皮肤病多伴有发热症状，有卫气营血传变规律，所以如麻疹、风疹、川崎病、传染性单核细胞增多症、猩红热等感染性皮肤病、药疹等变态反应性皮肤病、系统性红斑狼疮等结缔组织病和红皮病等，都可以用温病理论的卫气营血辨证、斑疹辨证进行治疗。而广义地说，临床表现有炎症性红斑的皮肤病，如日光性皮炎、接触性皮炎、湿疹、特应性皮炎、脂溢性皮炎、多形红斑轻症型、银屑病、玫瑰糠疹、酒渣鼻红斑期等，只要病机吻合、方证对应，亦可应用温病理论方药。

治法方面，叶天士总结的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，是上述皮肤病治疗的基本法则。清·汪曰桢在《温热经纬》中进一步总结的“凉血清热解毒”，更是广泛应用于现今皮肤病临床中。方药上，温病学的常用方剂银翘散、三石汤、清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等，治疗炎症性皮肤病有非常好的疗效。试举药疹为例加以具体说明，该病是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应，是一种常见的变态反应性皮肤病，其中的轻型药疹可以遵循“斑属血者恒多，疹属气者不少”的病机，以化斑汤或银翘散辨证施治;而对于重症药疹，因多伴有高热、神志不清、口渴、便干、舌红苔燥、脉数，病机多属毒热弥漫、气营同病，则需大剂清热凉血解毒，多以清瘟败毒饮加减治疗。治疗中还需注意慎用升提之法，禁用羌活、白芷、防风、当归等辛温热药，否则极易造成吴鞠通所言“斑疹，用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉”等严重情况。

综上所述，温病理论之所以能指导皮肤病的治疗，关键在于二者病机吻合之下的辨证施治。然而皮肤病涵盖病种较多，并不是每种皮肤病都适用于温病理论，所以仅有辨证是不够的。临床医生在具体应用时还需首先明确诊断，即明确属于何种皮肤病，在辨病准确的基础上结合辨证再进行治疗。首重辨病历来即是皮肤科的一个重要临床特点，翻阅《疡科准绳》《外科正宗》《外科心法要诀》等古籍，都可以看到古人按病施治、病证结合的临床思路。所以在运用温病理论指导皮肤病临床时，还要结合学科特点，才能充分发挥中医药的优势，进一步提高临床疗效，使之更深入地研究、探讨温病理论在皮肤病中的应用。

［1］宋乃光.温病学［M］.北京:学苑出版社，1995:7.

［2］李林，李博鉴.朱仁康老中医治疗银屑病的经验［J］.中医杂志，1985，1:12－14.

［3］宋攀，刘瓦利.温法治疗寻常型银屑病的临床应用综述［J］.北京中医药，2014，33(7):556－559.

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A

1006－3250(2017)02－0173－02

2016－07－15

国家自然科学基金面上项目(81273762)－从对CREB信号传导网络的调控作用探讨清热活血解毒法治疗寻常型银屑病的作用机制

宋 攀(1986－)，男，河北雄县人，医学博士，从事中医治疗银屑病的临床与机理研究。

△通讯作者:刘瓦利(1956－)，女，主任医师，从事皮肤病的中西医结合临床与研究，E－mail:yawlsw@163.com。