负压封闭引流术联合带血管蒂比目鱼肌肌瓣修复跟骨骨折术后内固定外露的体会

魏瑜周 王建军 李茂树 侯纪寿 顾九君 俞涛源730050甘肃省兰州市第一人民医院骨科

负压封闭引流术联合带血管蒂比目鱼肌肌瓣修复跟骨骨折术后内固定外露的体会

魏瑜周 王建军 李茂树 侯纪寿 顾九君 俞涛源
730050甘肃省兰州市第一人民医院骨科

目的：探讨负压封闭引流术联合比目鱼肌肌瓣修复跟骨骨折术后内固定外露创面的临床疗效。方法：收治跟骨骨折内固定术后伤口感染内固定外露患者13例，采用负压封闭引流术联合比目鱼肌肌瓣修复，观察治疗效果。结果：创面获得Ⅰ期愈合12例，术后小部分创面浅表坏死1例，换药后Ⅱ期愈合。结论：采用负压封闭引流术联合带血管蒂比目鱼肌肌瓣修复跟骨骨折术后内固定外露疗效满意。

VSD；跟骨骨折术后；内固定外露；比目鱼肌；肌瓣转移

随着内固定技术的发展及对骨折分型的认识加深，对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主张采取手术治疗[1]。切口多采用跟骨外侧L形切口，因跟骨外侧软组织菲薄，手术切口位置选择不当，术中操作粗暴、过分牵拉皮瓣及术前软组织损伤估计不定、消肿不彻底、过早手术等原因造成术后出现伤口感染、裂开及皮肤坏死的发生率较高[2]，有文献报告达26.5%[3]。术后伤口感染合并内固定外露一直困扰着骨科医生，笔者自2010年3 月-2014年10月收治跟骨骨折内固定术后伤口感染内固定外露患者13例，现报告如下。

资料与方法

2010年3月-2014年10月收治跟骨骨折内固定术后伤口感染内固定外露患者13例，男11例，女2例，外院术后伤口感染9例，本院4例。患者年龄21～57岁，平均39.4岁。选取患者均采取跟骨骨折切开复位钢板固定术后伤口感染，伤口内见脓性分泌物，钢板及骨质外露，裸露骨质部分变黑、坏死。术后3～7周9例，超过12周4例。本组患者入院后均取伤口分泌物细菌培养及药敏，其中检出金黄色葡萄球菌7例，检出大肠埃希氏球菌3例，检出铜绿假单胞菌2例，阴沟肠杆菌1例。所有患者均拍跟骨正侧位及跟骨轴位片，其中4例患者术后伤口感染超过3个月，反复换药出现明显螺钉松动，退钉后钉道感染并发骨髓炎及死骨形成。

手术方法：①VSD处理创面：患者均采用连续硬膜外麻醉，患肢使用冲气式止血带，先行创面彻底清创，切除创面边缘硬化的瘢痕组织及伤口内炎性肉芽组织，取出已明显松动或退出的螺钉，术中取钉道内分泌物细菌培养判断有无合并跟骨骨髓炎，刮除裸露失活骨组织至骨面渗血，伤口反复用双氧水、稀碘伏及生理盐水冲洗，并稀碘伏浸泡30 min，创面变得相对清洁后取与创面大小相仿的VSD材料填充，边缘缝合固定，引流管接持续负压引流装置，VSD入口接3 L袋敏感抗生素稀释液持续灌注局部抗感染，持续冲洗1周拆除VSD装置，若感染未消退，进行二次清创及VSD，伤口内分泌物细菌培养未检出细菌方可行转移皮瓣术。②皮瓣修复：皮瓣修复术前常规采用超声多普勒定位胫后动脉穿支位置，并取龙胆紫划线标记，患肢驱血后对创面先取双氧水、稀碘伏及生理盐水冲洗，测量创面大小，无菌贴膜保护创面。沿术前龙胆紫标记线逐层切开，于胫骨内后缘分离出血管神经鞘，仔细游离胫后动脉及伴形静脉，且将胫神经分开加以保护。向近端游离找出营养比目鱼肌穿支，至少2～3支，根据创面大小设计肌瓣，切取比创面略大10%的肌瓣，于内踝尖上2.5 cm处经跟腱表面打皮下隧道，设计皮瓣旋转点蒂部无扭转及且皮下隧道内无受压，将肌瓣均匀覆盖创面，必须无张力，见肌瓣色泽红润，针头刺后渗血活跃，将肌瓣均匀覆盖后与创面缝合固定，再取游离中厚皮片置于肌瓣表面，供皮区全层缝合，术后抬高患肢，抗感染、解痉及扩张血管，患肢保暖，观察血管危象发生，及时更换无菌敷料，防止血管受压。

结果

本组12例比目鱼肌肌瓣及游离中厚皮片均成活，创面Ⅰ期愈合，1例仅术后出现伤口远端小部分浅表皮瓣坏死，术后创面细菌培养未检出细菌，经中药换药，创面完全愈合。术后随访6个月～3年观察皮瓣色泽红润，弹性良好，外观无明显臃肿，未发现窦道、瘘管及感染复发等并发症。本组跟骨骨折均愈合13例。4例跟骨骨髓炎均治愈。末次随访根据AOFAS踝关节与足功能标准评定疗效[4]：优10例，良2例，可1例，优良率达92.3%。

讨论

目前跟骨骨折大多数采取手术治疗，尤其对于SanderⅢ型，粉碎程度重，骨量缺损明显，骨折复位难，且需要植骨，手术切口选跟骨外侧L形，近端皮瓣向上牵拉时间过长，皮瓣血运受阻，加之术中操作粗鲁，手术切口选择不当及消肿不彻底等因素术后伤口感染，往往先于L切口拐角处红肿、渗出，伤口逐渐裂开，皮缘回缩，创面变大，内固定外露，有学者采用跟骨外侧微创“八”字形切口[5]，杜绝术后伤口感染、皮缘坏死，避免给患者带来二次手术痛苦及增加手术费用，也相对减少医患矛盾。跟骨骨折术后伤口感染、钢板外露，治疗比较棘手，较小创面经过抗感染、局部换药、红外线照射及结合中药膏外敷，最终伤口能愈合，较大的创面反复流脓，经久不愈，需行转移皮瓣修复创面。因跟骨外侧皮下组织菲薄且钢板内固定暴露于伤口，局部血运差，伤口感染难以控制，我们发现VSD对严重感染性创面起到很好治疗效果。VSD在负压条件下减轻感染向创面深层蔓延，并将钢板下集聚的脓性分泌物、细菌产生的各种毒素及渗出液及时清除，在封闭条件下、低氧微酸环境中抑制病原微生物的繁殖，减少细菌数目，给转移皮瓣提供良好的环境。目前足踝部皮肤软组织缺损常选用皮瓣，如腓动脉穿支逆行岛状皮瓣(腓肠神经、营养皮瓣)、足背动脉肌肌皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、吻合小隐静脉的腓肠神经、营养血管逆行皮瓣的应用等。单充血管穿支皮瓣及神经营养皮瓣较薄，血管较细，皮瓣血管位置有变异，易损伤血管，发生血管危象，皮瓣易失活。根据胫后动脉在小腿肌支较固定特点，胫后动脉下半部位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内，位置不深，容易显露，胫后动脉上半部位于比目鱼肌深面，胫后动脉供应比目鱼肌肌支位于上半部，故血管蒂较长，可旋转范围广泛。

我们采用带胫后动脉血管蒂比目鱼肌逆行转移肌瓣修复跟骨骨折术后感染并内固定外露创面。优点：①该肌瓣为带血管蒂肌瓣无需行吻合血管，发生血管危象概率低。②比目鱼肌肌瓣血供丰富，抗感染能力强，可很好地控制创面感染，肌瓣也可填塞摘除死骨后遗留死腔治疗跟骨骨髓炎。③肌瓣较厚很好地覆盖钢板、螺钉内固定，不易发生皮瓣坏死。④比目鱼肌腹较大，修复范围大，可以修复整个跟骨外侧切口范围。⑤比目鱼肌为小腿三头肌的一部分，切取后对功能影响小。⑥手术相对简单、安全、成功率较高。

缺点：①损伤小腿一条知名大血管，若足背动脉有损伤该皮瓣视为绝对禁忌证。②切取比目鱼肌肌瓣小腿内切口长，游离血管时间较长、创面较大，手术创伤较大。③术后创面植皮较薄，耐磨性差。

体会：①跟骨骨折术后伤口护理至关重要，若发现伤口有渗液，应及早拆线引流，封闭伤口放置VSD持续负压吸引，充分引流伤口渗液，促进伤口肉芽生长，在钢板内固定外露之前，在伤口放置封闭式持续负压吸引伤口，使其愈合。②如果伤口反复感染，皮肤坏死面积超过1.0 cm×2.0 cm大小，且见内固定外露，拍片未见跟骨骨髓炎，术后时间不超过4周、骨折尚未愈合者主张暂时可以不取出内固定，术前先清创并放置VSD控制伤口感染，培养无细菌生长即可行带胫后动脉血管蒂的比目鱼肌瓣修复创面。③对已合并跟骨骨髓炎者转移皮瓣前必须先取出内固定，再行封闭负压吸引、抗感染及比目鱼肌肌瓣修复创面，内固定不拆除创面感染很难控制，转移肌瓣前创面仍感染，肌瓣转移后创面积脓，继续伤口破溃，肌瓣坏死、手术失败概率明显提高。

总之，我们认为对于术后伤口感染、钢板外露时间较长病例，采用VSD联合带胫后动脉血管蒂比目鱼肌肌瓣修复创面成功率高，减轻患者痛苦，有利于缓解医患矛盾。

参考消息

[1] 付涛,喻爱喜,吴刚,等.生物活性负压封闭吸引材料的实验研究[J].中华显微外科杂志,2010,12(6):99-101.

[2] 王传忠,郑奋,周海林,等.跟骨骨折开放复位切口感染的原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2004,19(8):566.

[3] 陈志永,刘春晖,薛朝亚,等.VSD在四肢严重感染创面治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(12):1287.

[4] 陈志永,刘春晖,薛朝亚,等.VSD在四肢严重感染创面治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(12):1287-1288.

[5]杨爱勇,林传松,饶明亮.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝部软组织缺损的临床体会[J].中华显微外科杂志,2009,11(4): 231-232.

Experience on vacuum sealing drainage combined with vascularized soleus muscle flap for repairing internal fixation after calcaneal fracture

Wei Yuzhou,Wang Jianjun,Li Maoshu,Hou Jishou,Gu Jiujun,Yu Taoyuan
Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Lanzhou City,Gansu Province 730050

Objective:To investigate the clinical effect of vacuum sealing drainage combined with soleus muscle flap in the repair of internal fixation exposed wound after calcaneal fracture.Methods:13 patients with internal fixation of wound infection after internal fixation of calcaneal fractures were selected.They were repaired through vacuum sealing drainage combined with soleus muscle flap.Results:12 cases were withⅠstage wound healing,and 1 case was with a small number of superficial necrosis after operation,and then obtainedⅡ stage healed after dressing change.Conclusion:Vacuum sealing drainage combined with vascularized soleus muscle flap is effective on repairing internal fixation of calcaneal fractures.

VSD;Calcaneal fracture;Skin necrosis;Internal fixation exposure;Muscle of the flounder;Muscle flap transfer

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.46