急性肺栓塞误漏诊原因分析及防范

刘承珍663000云南省文山州人民医院

急性肺栓塞误漏诊原因分析及防范

刘承珍
663000云南省文山州人民医院

目的：探讨急性肺栓塞误漏诊原因，提出防范措施，提高诊断率。方法：收治首诊误漏诊的急性肺栓塞患者29例，回顾性分析其临床资料。结果：29例患者被误诊为肺炎11例(37.93%)，冠心病3例(10.34%)，肺结核2例(6.90%)，支气管哮喘2例(6.90%)，间质性肺炎1例(3.45%)。结论：要提高急性肺栓塞的诊断率，关键是提高诊断意识，详细询问病史，仔细查体，运用科学的思维方式综合分析。

急性肺栓塞；误漏诊；原因

目前肺栓塞的发病率有进行性增多的趋势。其死亡率仅次于恶性肿瘤、急性心肌梗死，成为人类第三大死因[1]。

资料与方法

2015年3月-2016年3月收治首诊误漏诊急性肺栓塞病例29例，男20例，女9例，年龄38～84岁，平均68岁，60岁以上患者21例(72.41%)。

方法：回顾性分析患者的科室分布、基础疾病、症状、体征、血气分析、D-二聚体、心电图、下肢血管彩超、超声心电图、CTPA、所误诊疾病谱。

结果

科室分布、基础疾病及首诊误漏诊疾病谱：29例患者分别分布于呼吸科15例，心内科3例，传染科3例，中医科2例，骨二科1例，消化科1例，肝胆外科1例，神经内科1例，老年病科1例，EICU 1例。29例中有基础疾病17例，其中冠心病5例，COPD、慢性肺心病4例，恶性肿瘤3例，下肢骨折3例，风心病2例。误诊为肺炎11例，冠心病3例，肺结核2例，支气管哮喘2例，间质性肺炎1例。具有危险因素2个及2个以上者16例，1个者11例，2例无明确危险因素。

临床表现：症状：咳嗽24例，气促、呼吸困难17例，胸闷8例，发热7例，咳血丝痰4例，胸痛3例，心悸3例。体征：肺部啰音16例，呼吸增快＞20次/min 15例，紫绀12例，下肢浮肿12例，心率＞100次/min 9例，颈静脉怒张3例，心脏扩大2例，心脏杂音2例。

辅助检查：①血气分析：15例行血气分析，低氧血症(＜80 mmHg)10例，其中＜60 mmHg 8例，合并低碳酸血症4例，合并高碳酸血症3例。血气分析正常4例。②D-二聚体：21例行D-二聚体检查，21例＞0.5 mg/L。③心电图检查：29例中有25例行心电图检查。心电图正常7例，心电图改变18例，包括窦性心动过速8例，右束支传导阻滞2例，窦性心动过缓3例，心房纤颤5例，房性早搏3例，SIQⅢTⅢ2例，TV1～TV3波倒置2例，TⅢ倒置2例，右心室肥大2例，短阵房速2例，室性早搏2例，ST段抬高或压低1例，肢体导联低电压1例，心脏顺钟向转位1例。④超声心动图：21例行超声心动图检查，心脏彩超正常3例，肺动脉高压9例，三尖瓣反流7例，右心房、右心室增大6例，肺动脉增宽3例，左肺动脉内血栓形成1例。⑤下肢血管彩超：24例行双下肢血管彩超检查，正常2例，下肢动脉血栓形成1例，下肢静脉曲张1例，双侧下肢静脉血栓5例，左侧下肢静脉血栓9例，右侧下肢静脉血栓6例。⑥CTPA：29例患者均行CTPA检查示有肺栓塞的直接征象。

讨论

首诊误漏诊原因：①肺栓塞与常见的心肺疾病的症状体征相似，且变化较大，可以从无症状到猝死，常被误诊为其他心、肺疾病。本组29例患者中有2例突发胸闷、喘息、呼吸困难，双肺闻及中等量哮鸣音，被误诊为支气管哮喘。②肺栓塞常与心肺疾病并存，或多种疾病的危重阶段合并肺栓塞，存在临床症状、体征相似或重叠，不易被识别。本组29例患者中有11例有心肺基础疾病，1例合并重症肺炎并右侧胸腔大量积液、1例合并脓胸，患者出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等肺栓塞的症状时，仅考虑由原心肺基础疾病或合并疾病所致，致首诊误漏诊。③典型急性肺栓塞三联征及特异的心电图表现少见，临床过分强调典型症状及特异心电图表现。肺栓塞出现胸痛、呼吸困难、咯血三联征者不足30%，本组29例无一例出现肺栓塞三联征，故出现单一症状时常被误诊为其他疾病。SIQⅢTⅢ是肺栓塞的典型心电图表现，急性肺栓塞时出现典型SIQⅢTⅢ的频率较低，有报道仅11.6%，本组患者有2例出现。④常规的心电图、血气分析、D-二聚体测定敏感性低，特异性差而使误诊及漏诊增多。⑤忽视引起肺栓塞的危险因素：本组29例中有27例有肺栓塞的危险因素，其中16例有2个或2个以上的危险因素。因此对长期卧床、骨折、创伤、心功能不全、感染、输血、肿瘤、糖尿病及应用糖皮质激素、避孕药的高危人群应提高警惕。⑥缺乏详细的体格检查，如患者咳嗽、咯血，仅做肺部体格检查，患者诉心悸、胸闷，仅做心脏的体格检查，未检查患者是否有下肢静脉曲张、双下肢不对称肿胀，是否有静脉怒张、肝大。⑦片面分析检查结果，未能全面考虑，如本组3例老年患者因胸闷、胸痛、心悸、咳嗽、咳痰来诊，因有胸前导联T波改变误诊为冠心病，其中1例有SIQⅢTⅢ。⑧未全面综合分析病情。肺栓塞多由其他疾病并发，并且多有基础疾病，应对患者的病情进行全面综合分析。⑨上述仅仅是误漏诊的客观原因，主观原因是大部分临床医师对肺栓塞的认识不足，诊断思路局限在其他常见的心肺疾病上，首诊很少或根本未考虑该病，这才是误漏诊的关键。本组1例因胸闷、胸痛、气促、咳嗽、咳痰来诊，院外资料提示下肢静脉血栓，但首诊医师对肺栓塞的认识不足，误诊为冠心病。

防范措施：①加强培训，提高对肺栓塞的诊断意识。本组患者分布于呼吸科、心内科等10个科室，故应加强对ICU、骨科、心内科、呼吸科、老年病科、神经内科、消化科、传染科、中医科、肝胆外科等各临床科室医师的培训，保持对肺栓塞的高度重视，提高诊断警觉性，对不明原因的呼吸困难、胸痛、发热、晕厥、心动过速、低血压及呼吸增快，均应考虑有肺栓塞的可能。②重视肺栓塞的危险因素。对有骨折、手术、创伤、心梗、下肢静脉血栓、静脉炎、自身免疫性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、恶性肿瘤、放疗、感染、输血、中心静脉置管、长期卧床或长时间取坐位、肥胖、妊娠、分娩、糖尿病、高血压等危险因素者，尤其是并存多个危险因素者，出现低氧血症、呼吸困难、心悸、胸闷、晕厥、血压下降、咯血、心力衰竭，均应想到肺栓塞的可能。③肺栓塞的症状及体征均无特异性，典型的三联征也很少见，因此对不明原因呼吸困难、顽固性低氧血症、晕厥、咯血、胸痛、胸闷、心悸的患者均应考虑有肺栓塞的可能。原有疾病突然发生变化，以其原有基础疾病不足以解释患者症状，或原有心肺疾病治疗效果不佳时亦应考虑有肺栓塞的可能。④认真、仔细体格检查，注意患者是否有颈静脉充盈、肝大等反映右室负荷的体征，是否有双下肢肿胀，双下肢周径是否相同，是否有下肢静脉曲张。⑤全面分析辅助检查，对与心电图或胸部CT不相匹配的呼吸困难，既往无心脏疾病而心脏彩超提示肺动脉高压者，应考虑肺栓塞的可能，需进一步明确检查、诊断。

[1]刘雅雅,陈磷令,吴华.心肌肌钙蛋白T、心脏彩超和心电图评估急性肺栓塞的预后[J].中国现代医生,2009,47(18):1-3.

Cause analysis and prevention of misdiagnosis and missed diagnosis of acute pulmonary embolism

Liu Chengzhen
The People's Hospital of Wenshan State,Yunnan Province 663000

Objective:To investigate the causes of misdiagnosis and missed diagnosis of acute pulmonary embolism,to proposed preventive measures,to improve the diagnostic rate.Methods:29 misdiagnosis and missed diagnosis patients with acute pulmonary embolism were selected,and clinical data were retrospectively analyzed.Results:In 29 patients,11 cases(37.93%)were misdiagnosed as pneumonia,3 cases(10.34%)of coronary heart disease,pulmonary tuberculosis in 2 cases(6.90%),bronchial asthma in 2 cases(6.90%),interstitial pneumonia in 1 case(3.45%).Conclusion:To improve the diagnostic rate of acute pulmonary embolism,the keys were to improve diagnostic awareness,detailed inquiry history,carefully check the body,and the use of scientific thinking for comprehensive analysis.

Acute pulmonary embolism;Misdiagnosis and missed diagnosis;Cause

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.99