死胎临床护理伦理困境与思考

王佳洁,陈晓雯,黄 蓉

(1同济大学附属第一妇婴保健院产科,上海 201204，18939913503@163.com；2同济大学附属第一妇婴保健院妇科,上海 201204)

死胎临床护理伦理困境与思考

王佳洁1,陈晓雯1,黄 蓉2*

(1同济大学附属第一妇婴保健院产科,上海 201204，18939913503@163.com；2同济大学附属第一妇婴保健院妇科,上海 201204)

死胎的发生对孕产妇、孕产妇的配偶及夫妻关系均有影响，易产生复杂性哀伤。对于复杂性哀伤的护理措施存在伦理困境，包括：与死胎见面的伦理困境、死胎的善后处理伦理问题、胎儿尸检的伦理困境。从死胎遗体的法律伦理属性、死胎遗体的归属与处置、文化信仰方面的伦理思考、是否应举行胎儿告别纪念仪式、死胎产妇配偶及家庭的哀伤护理几个方面阐述死胎临床护理的伦理思考。

死胎；临床护理；哀伤；护理伦理

国内外对死胎的定义不同，我国将死胎定义为妊娠20周以后发生的胎儿宫内死亡[1]，国外则认为死胎是妊娠28周以后发生的胎儿宫内死亡[2]。死胎发生率占所有围产期死亡的60.0%，主要发生在中等发达国家及发展中国家[3]。近年来全球孕检趋于正规并加大投入，但死胎发生率仍未明显下降。死胎的原因可能有孕妇因素、胎儿因素及其他外界因素[3]，但大部分的死胎发生后未能找出其原因[4]。死胎会给孕产妇及其家庭带来巨大的生理、心理创伤，即使在生下一个健康的婴儿后，抑郁和焦虑仍会持续数年[5]。本文对死胎孕产妇临床护理所存在的伦理困境及护理思考进行阐述，为临床护理提供借鉴。

1 死胎对孕产妇及其家庭的影响

1.1 对孕产妇情绪的影响

孕产妇遭遇死胎后会出现一系列复杂性哀伤情绪反应，包括内疚、愤怒、负罪感、耻辱感、无价值感、自我否认、注意力集中困难，对以后生育的担忧、持续性悲伤，引产手术时的恐惧、紧张等，可导致生活质量下降，表现为沉默、自责、逃避等[6]。研究显示，死胎发生后三个月，85.0%的孕产妇以流泪来表达悲痛[7]，且新一次的妊娠也可成为不良情绪的应激源，使其回想起上一次失败的妊娠，导致对此次妊娠的担忧，认为此次妊娠同样充满不确定性，每次常规产检时都会紧张恐惧，害怕被告知不好的结果，这种紧张焦虑会持续至产妇平安分娩，因为此时产妇才能确认自己生下了健康的婴儿[8]。甚至有的产妇在生下健康的婴儿后仍然抑郁数年[5]。

1.2 对孕产妇配偶的影响

研究证实，死胎发生后孕产妇的配偶与孕产妇经历的情绪问题是相似的，14.2%的死胎配偶存在焦虑、抑郁症状，他们会感到对生活的疲惫、失去家庭的希望和梦想、有强烈的脆弱感和无助感，且有五成的孕产妇配偶不会跟伴侣分享他们的感受，选择独自面对悲伤[9-10]。

1.3 对夫妻关系的影响

死胎发生后，由于夫妻双方对悲伤的反应不同，处理情绪的方式也不同，有的夫妻倾向于独自悲伤，给彼此疗伤的空间，而有的夫妻则渴望与另一半有情感交流。因此，如果彼此都愿意去理解对方面对失去孩子时的情感表达方式的不同，并愿意接受这种不同，愿意多为对方考虑一点，那么夫妻关系会因此而变得更紧密；如果他们认为自己是对的而认为对方是错的或是他们对彼此情感需求不同，那么会发生双方情感的撤退。比如有的产妇觉得自己的丈夫并不悲伤，很快投入工作中，感觉只有自己一个人在家里承受悲伤，在夫妻关系中感受到孤独，在两性关系中，男性总是被女性期望成为两人中更强大的一方，为女性提供情感支持，就是这种女性对男性的期望，使得夫妻关系出现不和谐因素[7]。研究表明，尽管部分夫妻在死胎发生后变得更亲密，但死胎家庭的离婚率高于正常活产家庭，因为死胎带来的心理创伤会给婚姻关系增加压力，导致冲突及情感退缩，对亲密的夫妻关系产生威胁。了解死胎如何影响家庭的稳定性及何种干预措施可以改善夫妻关系结局是未来的重要研究方向[11]。

2 死胎护理伦理困境

哀伤是一个人在面对丧失时的身心反应，复杂性哀伤需要由专业人员组成的团队对特殊人群实施哀伤护理，协助当事人在合理的时间内，引发正常的哀伤，以健全地完成哀伤任务，避免哀伤过度导致的不良应激反应[6]，正因为死胎发生后整个家庭经历的心路历程和情绪反应之复杂，故死胎护理存在伦理争议及困境。

2.1 与死胎遗体见面的伦理困境

国外有文献[6]对死胎娩出后的护理提出丧婴护理的概念，即死胎娩出后父母亲可与胎儿见面、接触，甚至举办葬礼。但研究也表明，死胎娩出后接触过胎儿的产妇抑郁持续时间比未接触过死胎的产妇更长[12]，且创伤应激反应更强烈[5]。一部分产妇及家属的确希望在分娩后有机会能接触胎儿，希望能有一些仪式以便他们与死胎做最后的告别。另一部分死胎产妇则不希望见到逝去的胎儿，无法承受这样的心理冲击，或者出于地域文化或信仰的考虑，不愿意和胎儿见面[8]。而国内死胎娩出后常规护理即助产士及时妥善处置娩出的死胎，及时告知家属死胎的真实情况，核实性别，按家属签署的同意书及时处理善后事宜。

2.2 死胎处置的伦理困境

2.2.1 死胎的善后处理伦理问题。

从法律层面来说，死胎的伦理道德地位尚存在争议，业界学者及专家持不同观点。部分学者认为，死胎脱离母体之后应被视为一般的医疗废物，医院可将其作为一般的医疗废物按相关的医疗废物处理条例之规定来处置；另一种观点则认为死胎应当被视为离开母体的器官，应按处理离体器官的有关规定来处置；也有观点认为死胎具有与自然人的尸体类似的属性[13]，特别是28周后的死胎，被认为具有人伦地位，应该被作为一个逝者及一个独立的个人来对待[14]，他们的死亡会给亲人带来悲痛，不应作为医疗废物或器官来处置。故死胎娩出后如何处置存在伦理困境，直至2007年以后我国才规定将胎儿遗体纳入遗体管理中。

2.2.2 胎儿尸检的伦理困境。

专家认为胎儿尸检是诊断死胎发生原因最直接、最有效的方法，不仅能发现早期产检时超声未能发现的胎儿外观及器官的畸形，还能发现其他深层次的病理改变，对下一次妊娠有医学指导作用，可提高下一次妊娠的成功率，且查明死胎原因有助于促进家庭情感创伤的愈合，故尸检应被倡导。然而国内外死胎尸检率均持续在较低的水平，不到五成的家庭愿意选择做尸检[4]，因为信仰或风俗习惯的原因，有些家庭不能接受胎儿尸检[9]。

3 死胎护理的伦理思考

Min-Tao等的研究[15]提示，死胎后走出哀伤的四个重要措施是：改变对早夭者的看法；为逝者做些事情；为下次妊娠做筹划；重构社会结构。面对确实存在的伦理困境及争议，医护人员应思考如何去实践可帮助死胎家属走出哀伤的护理措施。

3.1 死胎遗体的法律伦理属性

死胎的伦理属性在法律上观点不一，胎儿虽依托于母体而存活，但其基因、血型、器官、性别均有别于母体、独立于母体，故死胎亦有其特殊的伦理地位。我国的法律虽不承认死胎的主体资格，但认为死胎是与其父母有着人伦联系的一种特殊的物，并非一般的医疗废物和器官，其所有权归产妇夫妇所有，当死胎遗体需要用于医学实验与研究时，死胎遗体的捐献与否也须经过所有权人的知情同意。2007年以后我国法律规定，胎儿遗体纳入遗体管理，医疗机构不得擅自在未经过所有权人知情同意的情况下将胎儿遗体作为医疗废物统一处理，死胎所有权人亦不得将死胎遗体随意丢弃或将其用于商业用途[14]。

3.2 死胎遗体的归属与处置

王洪萍等的研究中提到“死胎丧葬知情告知书”的应用，在引产手术前，让家属悉知及签署这份告知书，告知书中的内容提及死胎娩出后由医院送往殡仪馆火化，骨灰将由医院安排埋葬，家属也可选择将骨灰带回家自行埋葬[16]，这样的处理方式给了家属一定的知情权和选择权。笔者认为死胎不应被视为一般的医疗废物和人体器官，死胎尸体有其特殊性，死胎因未能活产出生，不具有自然人的自我意识及社会关系和属性[14]，虽尚不能将其与成人遗体相提并论，但死胎与其家人有着不可磨灭的情感联系，故死胎遗体应得到医疗人员的尊重，家属拥有对死胎遗体的所有权，家属亦有权参与死胎遗体的处置，故须在家属知情同意的情况下统一规范火化埋葬或可允许家属在法律规定的范围内自行埋葬。

3.3 文化信仰方面的伦理思考

亚洲特定的文化及信仰认为死亡是一种不吉利的象征，禁忌接触及讨论有关死亡的事物，特别是胎儿、婴儿或儿童的死亡，部分亚洲人认为死去的婴儿可能给家族带来不幸，甚至认为母亲与死去的婴儿之间联系越少，能使婴儿的灵魂更自由地进入下一次生命的轮回[8]。有的亚洲人也认为，死者的尸体必须是完整的，才能使其顺利完成转世。所以有些临床医生在建议死胎家属做尸检时会犹豫，主要是因为保留对文化信仰的考虑，或者在进行胎儿尸体解剖之前允许家属完成一些仪式，再将死胎转交给病理科[4]。故死胎娩出后助产士应细心、轻柔地整理胎儿，尽快用干净的包布包好并详细告知胎儿的情况[12]，根据产妇及家属的意愿选择是否帮胎儿穿衣服、是否与胎儿见面、接触、是否需要拍照、制作纪念册，尽量考虑产妇及其家属的文化信仰，根据家属的意愿安排尸检及胎儿葬礼[4-5]，以满足不同人群的特殊需要[6]。

3.4 是否应举行胎儿告别纪念仪式

丧婴护理的具体做法有死胎娩出后安排胎儿尸体与其父母亲见面，父母亲可拥抱抚摸胎儿，还可制作可永久保存的纪念册，在国外甚至许多研究人员、心理辅导员、医护人员及社会工作者都倡导在医院为胎儿举行葬礼[5]，但在我国的国情及社会管理制度下，这样的告别仪式不被支持。死胎葬礼或告别纪念仪式的过程即在一个由医疗专业人员提供的安静的环境中，家属与死胎进行遗体告别，让家人与死胎遗体有机会说再见，类似于传统意义上的追悼会。有学者认为为死胎举行纪念仪式对产妇及其家人的悲痛有疗愈作用，死胎告别仪式能为死胎家庭创造回忆，使离开的胎儿与家人产生某种情感联系，对死胎家庭来说是一种安慰和支持，可促进心理创伤的愈合及减少潜在的应激障碍。据报道，经历过死胎纪念仪式的母亲远期心理创伤结局好于没有经历过死胎葬礼的母亲，许多没有为死胎举行葬礼的产妇在事后都后悔自己没能够纪念曾经的孩子[5]。

但研究也表明，死胎告别纪念仪式的积极作用可能是暂时的，这种形式可能并不利于产妇焦虑、抑郁的减少，甚至可能导致在下一次成功的妊娠后对活产婴儿表现出非正常的依恋行为。故死胎告别纪念仪式举行与否，工作人员应尊重家属的决定，充分考虑社会制度之规定，给予家属完全的知情和选择权，而不是强迫或鼓励家属参加类似的仪式[5]。

笔者认为，死胎葬礼举行与否现存在争议，对孕产妇及其家庭的情感恢复既有正面作用也可能产生负面影响，现阶段应暂停此项服务，应在充分的心理学研究之后，得到有说服力的心理学依据之后再决定是否举行死胎葬礼。

3.5 死胎产妇配偶及家庭的哀伤护理

孕产妇及其配偶在遭遇死胎后经历的悲伤程度是相似的，配偶的良好心理状态能促进孕产妇的心理康复，因此，将来的临床研究及干预应把终止妊娠产妇的配偶也纳入干预对象中[10]。死胎的父母亲在互相扶持、共同面对及分担这份哀伤的同时也需要给彼此空间[7]，据Kamm和Vandenberg 2001年的报道[17]，男性与女性对悲伤情绪的消化方式不同，夫妇双方均需要适时地独立消化情绪，这有助于提高对婚姻的满意度，否则会对夫妻感情及婚姻质量产生负面影响。故护理人员在进行心理护理时，除了需强调夫妻双方交流及表达情感的重要性，也应向死胎产妇说明要给丈夫足够的情感空间，使其从悲伤中慢慢恢复。现阶段的死胎照护临床研究侧重于对孕产妇的护理措施，缺乏对死胎父亲的身心照护研究，将来也应重视对孕产妇配偶的研究，或许能更好地促进整个家庭的身心康复。

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2017-08-18〕

〔修回日期2017-10-20〕

〔编 辑 曹欢欢〕

EthicalDilemmasandReflectiononClinicalNursingofStillbirth

WANGJiajie1,CHENXiaowen1,HUANGRong2

(1ObstetricsDepartment,TheFirstMaternityandInfantHospitalAffiliatedofTongjiUniversity,Shanghai201204,China,E-mail: 18939913503@163.com;2GynecologyDepartment,TheFirstMaternityandInfantHospitalAffiliatedofTongjiUniversity,Shanghai201204,China)

The occurrence of stillbirth influences the pregnant women, their husbands, and spousal relationship, and it is easy to produce complex grief. The nursing measures for complex grief are still existing ethical dilemma, including the ethical dilemma of meeting with stillbirth, the ethical issue of the afterward disposal of stillbirth and ethical dilemma of fetal autopsy .This paper stated the ethical reflection of clinical nursing of stillbirth from the perspective of the legal ethical attribute of the remains of stillbirth, the attribution and disposal of the remains of stillbirth, ethical thinking on cultural beliefs, whether to hold a farewell ceremony for fetus and the grief care of the spouse and families of stillbirth maternal.

Stillbirth;Clinical Nursing;Grief；Nurse Ethics

*通信作者，E-mail: huangrong_1986@hotmail.com

R-052

A

1001-8565(2017)11-1347-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.07