南通基本照护保险制度建设及其启示

孙 华 耿 晨

（南通市医疗保险基金管理中心 南通 226001）

南通基本照护保险制度建设及其启示

孙 华 耿 晨

（南通市医疗保险基金管理中心 南通 226001）

南通市的基本照护保险制度按照独立的第六项社会保险险种设计，与基本医疗保险相对独立、相互衔接；在保障范围上强调制度公平，城乡一体推进；在筹资方式上强化个人缴费，财政承担托底；在评定标准上按照评定量表，结论公正权威；在经办服务上委托第三方，实行协议管理；在支付方式上采取定额结算，着重培育居家市场。南通市目前已建立起了标准化、规范化的照护保险制度体系，取得了良好的实践效果。

南通市；基本照护保险制度；制度建设；启示

2015年10月，江苏省南通市在全国率先“破题”，将基本照护保险作为“第六险”正式列入社会保障制度体系，从2016年1月1日起正式实施。同年7月，南通被列入国家首批基本照护保险试点城市。制度实施和全国试点一年多来，已覆盖南通市区114.2万参加医疗保险的市民，其中，59周岁以下人员占80.95%，60周岁以上人员占19.05%，80周岁以上3.23万人，占总参保人数的2.83%。目前，共享受待遇3959人，其中享受居家照护补贴3234人，入住定点服务机构享受照护补助725人；截至8月底，共受理申请4445人，评定4233人，评定通过3959人，通过率94%；死亡率为18.7%。基金运行平稳，群众满意度高达98.8%以上。

1 制度的称谓定位

对于长期照护体系的概念，不同国家和组织有不同的定义，我国对此项制度的名称和概念没有明确的界定。世界卫生组织对长期照护的界定具有一定代表性和权威性，该定义是：“长期照护是由非正规照护提供者（家人、朋友或邻居）、正规照护提供者（卫生、社会及其他专业人士）以及志愿者进行的护理照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人可以继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立和自主程度，个人满足及人格尊严”。

根据WHO对长期照护的界定，照护应有别于临床护理和短期护理，护理是次要的，主要用以解决长期失能者的日常照护问题。照护服务的提供者包括非正规照护提供者（家人、朋友或邻居）、正规照护提供者（卫生、社会及其他专业人士）和志愿者等三类。照护的目的或要达到的目标是最大可能地维护失能者的人格尊严。鉴于这样的定位，将这项制度称为“长期护理”似不够恰当，准确名称应该是“长期照护”。

从各地近几年的探索实践看，至少有三个以上不同的概念：即基本照护保险制度、医疗护理保险制度和长期护理保险制度。南通市的基本照护保险制度来源于社会保险的五大险种，保障内容兼顾医疗护理、生活照料，重点向生活照料倾斜；兼顾机构照护、居家照护，重点向居家照护倾斜。虽然和各地目前的称谓有些不同，但作为探索实践，这一制度对于厘定和分析医疗护理保险制度、医疗照护保险制度、长期护理保险制度等不无益处 ，更有启发作用。

2 制度的重大意义

在我国人口老龄化进程不断加快高龄化趋势加剧的大背景下，作为收入分配调节的照护保险政策，已被列入党的十八大和十八届五中全会公报。

2.1 供给侧改革的重要手段，是吸纳就业的一大产业

我国正处在转变发展方式和调整经济结构的关键时期，服务业将成为国民经济和吸纳就业的第一大产业。从目前来看，建立照护保险制度至少有两个供给侧的重大贡献。一是新增和建立了庞大的社会服务体系，创立和壮大了社会服务产业，同时带动了全产业的发展；二是建立和新增了大量稳定的长期就业岗位，为结构性供给不足建立了重要的就业渠道。

2.2 应对老龄化的有效举措，是社会文化的一种进步

通过长期照护服务，可以有效解决由于老龄化引发的各种社会矛盾，所以它既是应对人口老龄化、改善老人生命质量、体现人文关怀的必要措施，也是完善社会保障体系的重要环节，同时对老年人精神诉求的满足以及开展的安宁教育、临终关怀等都是社会文化的一种进步，对我国宏观经济能否高速发展或平稳的过渡，对社会的和谐与进步，都势必产生重大的影响。

2.3 健康中国建设的基础性工程，是老年保障的第三大支柱

党的十八届五中全会把健康中国正式提到国家层面的战略高度，健康中国最基本的内涵就是要让全民获得公平的基本医疗和基本医疗保障。照护保险制度应该是继养老保险制度、医疗保险制度之后的老年生活保障制度的第三大支柱，与全民医保一样是打造健康中国的基础工程，是协同推进“四个全面”战略布局的重要组成部分。

3 南通的经验做法

南通基本照护保险制度包括制度定位、保障范围、基金筹集、待遇标准、鉴定标准、结算流程、定点管理等关键内容。从2017年1月起，保障范围扩大至中度失能人员。在适度提高待遇标准的同时，通过一年多的实践，探索建立起了标准化、规范化的照护保险制度体系。

3.1 在制度定位上坚持社保属性，成为第六险种

作为基本医疗保险的拓展和延伸，南通市把基本照护保险制度作为社会保障体系中不可或缺的重要组成部分来定位，按照独立的第六项社会保险险种设计，与基本医疗保险相对独立、相互衔接、分类管理，既坚持了制度的公平性、政府的职责和社会统筹共济，也突出了制度的效率、可持续和个人责任，充分体现了权利义务相对应、公平与效率相统一。制度以社会化照护服务为主，兼顾失能人员的基本生活照料和医疗护理，重点向生活照料倾斜；兼顾机构照护、居家照护，重点向居家照护倾斜，与我国以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老模式相适应，坚持了社会保险属性和政府主导，填补了我国社会保障体系中的制度空白。

3.2 在保障范围上强调制度公平，城乡一体推进

照护保险制度突破了覆盖范围仅限于老年人的界限，将市区范围内参加医疗保险的所有职工和居民，包括婴幼儿、学生儿童、青壮年、老年人，不分城乡、不分年龄全部统一纳入参保及制度保障范围，100%覆盖到各类参保人员，彰显社会保险平等享有、均等化的属性。参保登记与医疗保险参保登记同步进行，只要办理了职工、居民医疗保险参保登记手续，即视同办理了照护保险参保手续。缴费也采取便捷方式，即职工每年年初从个人医疗账户中一次性代扣代缴；居民则是在每年缴纳居民医保费时，缴纳照护保险费。

作为一项全新的社会保障制度，南通坚持了全覆盖、保基本和城乡一体化推进的原则。这样，在制度建立之初就避免了医疗保险发展过程中出现的人群有别、先城后乡的“碎片化”等情况。在当下居民医疗保险城乡统筹步伐加速的形势下，具有典型的示范意义，不仅使制度更加公平、待遇更加均衡，而且融合经办资源，提供城乡一体化的经办服务管理，消除了城乡管理分割、资源分散等障碍，使管理更加统一，服务更加高效。

3.3 在筹资方式上强化个人缴费，财政承担托底

南通市建立了“政府补助+个人缴费+医保统筹基金”的多元化动态筹资机制，将财政补助作为重要资金来源，以承担制度的托底功能，财政对所有参保人员进行标准统一的定额补助，同时强化个人缴费责任。基金按年度筹集，参保人员按年度、按标准一次性缴纳。目前的筹资标准是每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保基金筹集30元，财政补助40元。随着制度逐步走向成熟，医保基金将逐步退出。对参保居民中的未成年人、在校学生、最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的1-2级重残人员等特殊群体进行全额补助。目前，南通市本级财政直接投入资金占照护保险基金总量的47.2%。

南通在制度中强化个人缴费意识，以此强化个人的责任意识，加强了待遇与个人缴费水平之间的相关性，形成有效的激励约束机制。制度还着眼于对弱势群体基本民生权益的保障，其筹资方式不仅没有加重相对弱势群体的负担，而且符合维护弱势群体利益和社会政策要托底的社保原则。

3.4 在评定标准上按照评定量表，结论公正权威

南通的照护保险坚持保基本低水平起步，照护机构实行资格准入和定点管理制，统一准入和退出标准。根据《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行失能评定，评分低于40分，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理需要长期照护的重度及部分中度失能人员即可享受相应待遇保障。失能评定由市劳动能力鉴定中心、第三方、医保中心共同负责经办，并聘请医疗专家共同组成评定小组，市劳动能力鉴定中心出具评定结论。同时，建立了联席会议制度，负责照护保险失能评定复评终审及争议认定等工作。

在评定过程中，坚持个人诚信、社区审核、病案复核三项评定机制，确保了评定通过率稳定在90%左右。

3.5 在经办服务上委托第三方，实行协议管理

目前，南通市共定点15家照护服务机构，其中6家护理院、4家养老院、1家照护病区、4家定点照护服务企业。南通市照护保险采取的是委托第三方参与经办、政府监督的经办管理模式，在实施中实行市场化运作和服务外包的形式，经市政府采购中心公开招标后，由中标的4家商业保险公司组建照护保险服务中心作为联合经办机构，采取合署办公的形式，从受理评定申请、组织上门鉴定、评定结论告知，到照护补助发放、上门照护服务、异地人员受理评定和补助发放，再到上门稽查、争议与投诉举报受理、失能人员复评等提供一条龙服务。作为委托方，市医保中心增加照护管理职能，具体承担照护保险标准制定和监督管理，制定失能人员标准化评定量表、照护保险实施细则、第三方业务经办流程、社会化照护公司准入标准等一系列管理体系和建立服务质量考评机制和市场退出机制。

南通发挥市场机制作用，通过招标方式，鼓励有资质的商业保险公司参与照护保险的经办服务。此举不仅有利于发挥政府和市场各自的作用，优化资源配置，更好地满足参保人多层次、多样化的服务需求。而且，有利于发挥医保经办机构监督检查和商保机构风险控制两个优势，规范照护服务行为，管控基金运行风险，以保障照护保险的可持续性发展，促进医保经办管理和服务的精细化、规范化。

3.6 在支付方式上采取定额结算，培育居家市场

南通市在制度实施初期，市场发展不全面的情况下，实行支付待遇定额结算，以保障制度稳步可持续发展。目前，待遇设定为3种支付标准，符合享受待遇条件的人员，在评定结论作出次日起，任选一种方式享受相应待遇。标准分别为：在护理机构的重度、中度失能人员按每人每天50元、10元的标准支付；在养老机构的重度、中度失能人员按每人每天40元、10元的标准支付。为培育居家服务市场，南通将符合享受待遇条件的居家人员，选择上门服务套餐，目前设有6种服务套餐，由定点照护服务机构提供上门服务，包括卫生清洁、饮食照料和排泄照料等服务。同时，向符合享受待遇条件的居家重度、中度失能人员按每人每天15元、8元的标准发放照护补助，并享受每月370元至500元不等的居家上门照料服务。

南通在制度实施初期实行定额结算方式具有非常突出的优点：

一是容易实施、风险易控。南通采用按床日定额的结算方式，简便易行，有利于照护保险制度的实施和推广。在试点阶段，照护保险机构需要有个边试点边探索的过渡期。在传统的按项目付费下，药品目录等产品种类繁多，监督管理风险较大，不合理使用的监管难度大。而采用按床日定额支付的方式，风险易于控制，基金的稽核压力较小，只需在失能评定方面加以控制。

二是体现公平、引导供给。按床日定额结算方式可以引导失能人员选择不同层级的照护机构，有助于满足多样化的需求，促进照护服务机构照护服务的供给。照护机构可根据自身的经营能力和管理水平，定位目标人群，细分服务市场，提供差异化的服务。

三是控费容易、系统简单。按项目付费的方式，容易产生诱导需求，也容易增加失能人员的照护负担和心理负担。采用按床日定额结算的方式更容易接受，每天定额多少费用一目了然，不会有其他不合理的消费，费用容易控制，政策的认知度较高。同时，在这一方式下，计算机的结算系统开发相对简单，只要开发筹资数据库、结算支付数据库，可节约大量人力物力。

4 南通市的实践效果

经过一年多的试点实践，南通照护保险的制度建设和管理服务体系基本形成，实践效果突出表现在以下5个方面：

4.1 有利于经济结构调整，促进养老产业新扩展

制度的实施，不仅实现能自理者与不能自理者之间的社会共济，在社会范围内分担不能自理者个人和家庭的经济负担及护理负担。而且，有效解决了供需之间的矛盾，有利于经济结构调整，缓解老龄化压力，促进养老产业新的发展和扩展，实现供需合理匹配，为经济结构转型提供了一个重要方向和支点。目前，南通市新增护理养老机构18家、护理型床位在养老机构总床位占比提升至45%以上。

4.2 有利于填补制度空白，形成精准保障新体系

制度的实施，不仅有效解决了长期失能者的生活照料问题，减轻了其家庭的事务性及经济负担，使失能人员享受到有质量的服务，提高其生活质量和尊严。而且，有利于进一步完善社会保障体系，建立养老护理、疾病治疗、临终关怀三位一体的新的服务体系，实现照料护理与疾病治疗的无缝对接，更好地发挥精准保障作用。

4.3 有利于提升照护能力，推动服务体系新发展

制度的实施，不仅将失能人员引导到护理机构，减少医保基金的支付压力，增加医疗机构床位周转率，更好地服务参保人员。而且，随着制度的逐步深化，护理方式从粗放的生活护理向精细化的专业照护转变，倒逼定点照护机构提升服务质量、规范经营，有利于促进照护服务能力提升、群众受益、行业发展的良性循环作用，推动照护服务体系的新发展。

4.4 有利于增加就业岗位，有效扩大供给侧改革

制度的实施，不仅让照护服务机构有了稳定的资金来源，吸引社会资本向照护保险转移，促进社会照护机构的发展。而且，护工需求和就业渠道将会得到全面拓展，照护工作将会被更多求职者认可，有利于成为供给侧服务业改革的重要手段，形成产业化发展态势，提高全要素生产率，培育和建立专业化、规范化的照护队伍，扩大就业渠道，增加就业岗位，提高生产力水平，更好地满足需求，促进经济社会持续健康发展。

4.5 有利于合理利用资源，提高基金的使用效益

制度的实施，不仅将照护服务纳入了保险待遇范围，提高了保险对象个体的支付能力。而且，有利于较好地解决失能患者“以医代养”和“社会性住院”造成医疗资源和基金浪费问题，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务，大大提高了基金使用效益，促进了医疗资源的合理配置。目前，享受待遇人员中共有547人从医院迁出，占失能人数的13.8%。

5 启示

南通市照护保险制度基本实现“脱胎”成为独立的社会保险险种，结合养老现实需求和社会供给能力的实际，制度引导着传统养老模式新的变革，通过提供照护服务的给付支持，从供给角度引导养老需求从以传统家庭照护为主，转向社会化居家照护和机构照护。另外，制度引导失能人员接受社会化服务，不仅对照护行业的医养融合提出更高的服务要求，也为行业发展提供了机遇，推动着新型养老服务产业发展。在南通成功实践发挥积极显著效应的同时，如何从实践中获得借鉴也是至关重要的。

5.1 政府支持力度大，多部门联动合作

南通的照护保险制度之所以能顺利快速实施，一个很重要的方面是政府支持力度大、部门间协调机制畅。一是南通市政府将基本照护保险制度列入市政府为民办实事项目；二是市人社局、财政、卫计、民政、医保等部门建立联席会议制度，各部门整合力量、打通分隔，形成政府统一领导、部门各司其职、统筹协调的基本照护保险管理运行机制，全市上下形成共识，合力推进。

5.2 保障制度可持续，分阶段稳步实施

随着长期照护需求群体的不断扩大，需要投入的资金将会越来越多。因此，筹资方法宜采取政府、个人共筹的共同承担的多元方式，负担比例可参照南通财政总体补助不低于40%，个人为城镇居民可支配收入的3‰的原则筹集，对于经济状况较差者，政府可再对其给予一定程度的财政补贴。此外，还要建立照护保险差异化覆盖机制，分步骤稳步发展、分阶段稳步实施、分地区稳步试点，逐渐扩大覆盖人群。先覆盖城市再扩展到农村；先覆盖重度失能群体再扩展到轻度、中度失能群体；先提供少数基础性照护服务项目再逐步增加服务种类，满足多样化长期照护服务需求；先在经济状况较好的地区试点再逐步扩展到其他地区。

5.3 构建照护新体系，全国要相对统一

在照护管理服务体系的构建过程中，相关法律法规的制定尤为重要，因此要加快这方面的保障步伐，以一盘棋思想建立全国相对统一的制度体系。整合原本分散在卫计委、人社、民政、老龄办等相关部门的管理机构、管理制度，整合服务资源，提高服务效率，成立专门机构专门负责照护具体事宜。

5.4 加强人才的培育，提升全行业水平

要建立照护管理和服务标准，通过地方实践，形成全国统一的行业服务标准和行业监督管理体系。强化完善照护人才培养机制。目前，我国长期照护从业者的资格认证还没有普及，专业人才缺口巨大，要从教育源头入手，开展适应社会需求的学历教育和非学历教育，建立照护队伍职业化机制，提升照护队伍专业化水平。同时，通过政策引导和舆论引导，吸引更多高素质人才加入照护服务领域，整体提升行业专业水平。

[1]王东进.试论长护制度的探索之道[J].中国医疗保险，2016,96(9):5-8.

[2]耿晨.南通市基本照护保险制度试点探索路径[J].中国医疗保险，2016,96(9):51-53.

[3]孟伟，冉密，高星星，杨磊，熊先军.长期照护:国际发展溯源与我国发展构想[J].中国医疗保险，2016,96(9):13-17.

[4]耿晨.南通市照护保险构建实践[J].中国社会保障，2016,10:81-82.

[5]姜日进，王圆.青岛市构建长期照护保险的探索与展望[J].中国医疗保险，2016,96(9):54-57.

[6]江崇光.从供给侧改革看长期照护保险的经济学意义[J].中国市场，2016(03):160-162.

[7]刘晓雪.建立适合中国国情的长期照护服务制度[J].社会福利（理论版），2013(01):23-26,22.

从专业内涵上看，长期照护既包含专业护理服务，亦包含生活照料和社会支持；长期照料和长期照顾含义相近，能体现生活照顾与社会支持的含义，但未能体现出长期护理的专业性含义；长期护理与短期护理相对，是护理学范畴（护理一词是在现代医学引入我国后出现，并在内涵上着重体现专业技术服务，而护理学逐步发展成为一个专业学科，更强化了“护理”一词的专业性），并未包含日常生活照护的内容；老年照护、老年照料、老年照顾的局限是未能体现出长期照护重点为老年人服务却又并非仅限于老年人的功能；老年护理是指对老年人的护理，亦可说属于护理学的一个专业门类，与长期照护的内涵相去较远；居家照护（Homebased care）则是长期照护的一种服务类型，指专业和非专业人员在照护对象的居住场所为其提供专业护理、生活照料及社会支持。

对Long-term care进行精准译解，应充分体味care在英文语境里所蕴含的丰富性——既可译解为专业色彩浓厚的“护理”，也可理解为偏于日常生活色彩的“照顾”或“照料”。因此，无论是从字面含义还是专业内涵看，Long-term care均以译为“长期照护”为佳。如此，既可将长期照护从医疗服务的供给体系中相对明确地界定出来，又将长期照护本身很难离开专业医疗护理的现实体现出来。

——摘自孟伟、冉密、高星星、杨磊、熊先军《长期照护：国际发展溯源与我国发展构想》（《中国医疗保险》2016年第9期）

Construction of Basic Care Insurance System in Nantong and Its Enlightenment

Sun Hua,Geng Chen (Nantong Medical Insurance Center, Nantong, 226001)

The basic care insurance system in Nantong is designed according to the independent sixth social insurance categories, and is relatively independent and mutually connected with the basic medical insurance.In the scope of protection, the system emphasizes the fairness of the system and promotes the integration of urban and rural areas.It strengthens individual contributions in financing, financial commitment underpinning.In the evaluation standard, according to the rating scale, the conclusion is just and authoritative.Third parties shall be entrusted with the management services and the agreement shall be administered.In the way of payment, fi xed settlement is adopted, and the home market is emphasized.Nantong has established a standardized care insurance system, and has achieved good results.

Nantong, basic care insurance system, system construction,enlightenment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-37-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.008

2017-8-8

孙华，江苏省南通市医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：医疗保险政策和经办管理研究。