平面内外结合超声技术在桡动脉穿刺麻醉教学中的应用

董世阳 张斯璧

平面内外结合超声技术在桡动脉穿刺麻醉教学中的应用

董世阳 张斯璧

超声引导技术广泛应用于临床工作，深刻影响着现代临床医学的发展。桡动脉穿刺置管技术是临床麻醉工作中一项最基本的操作技术，也是临床麻醉学教学的重点和难点。结合实际临床实际工作，文章介绍平面内外结合的超声引导下桡动脉穿刺技术在临床教学中的应用。同时，总结了此方法在教学中的优势，提高了学习医生动脉穿刺置管的成功率，减少了并发症的发生。

超声引导；平面内；平面外；桡动脉穿刺；麻醉教学

桡动脉穿刺置管技术是临床麻醉工作中一项最基本的操作技术，也是临床麻醉学教学的重点和难点。但动脉穿刺置管技术传统操作是触摸盲穿法，主要靠操作者手感及临床经验，对刚进入麻醉科的年轻医生而言非常难掌握。超声技术是一种通过对解剖结构进行连续、实时、多切面扫查及动态观察为检查手段的一门技术，在临床应用广泛。通过高频超声探头应用平面内外结合的超声技术可定位准确并观察到桡动脉及其血管走形、周围组织情况、动脉穿刺针到达的部位及血管内穿刺针的动态变化等情况，从而大大提高了动脉穿刺置管的成功率[1-2]，而且平面内外结合的超声技术也为桡动脉穿刺置管教学提供了新的方法。自2015年9月份，带教麻醉科规培医生、住院医生及实习医生50余人，运用平面内外结合的超声技术教学桡动脉穿刺千余例，取得一定经验，现介绍如下。

1 平面内外结合的超声引导下桡动脉穿刺置管的教学步骤

1.1 讲解桡动脉的解剖位置

桡动脉为肱动脉的分支之一，沿前臂桡侧循行，位置越来越表浅，绕桡骨茎突至手背，在腕横纹近端2～3 cm处搏动最为明显，是超声引导下穿刺置管的最合适部位。

1.2 讲解桡动脉穿刺的准备事项

穿刺前准备好动脉压力传感器、动脉穿刺针（一般选用22G或20G套管针）、2%利多卡因注射液、消毒用小纱布、肝素盐水及加压袋。所有患者首先进行穿刺侧均做Allen’s试验，试验阴性患者方可进行桡动脉穿刺。

1.3 讲解超声引导技术，区分平面内外超声图像

使用Sonosite Edge超声HFL38x/13-6MHz线阵探头(美国Sonosite公司)。介绍高频探头的成像原理，区分各组织在成像时不同的超声回声强度。超声图像中动脉是无回声黑色暗区，有波动性改变，应用超声多普勒技术时可观察到血流情况，而穿刺针是高回声白色细线并伴有声影[3]。平面内超声技术即为超声探头与血管长轴平行，平面外超声技术即为超声探头和血管长轴垂直。让学习医生认识超声图像，辨认桡动脉周围结构的回声表现，并根据需要调节图像，鉴别不同组织结构。

1.4 观看讲解平面内外结合的超声引导下桡动脉穿刺置管过程

准备好桡动脉穿刺所需要的耗材和药品，仔细检查测压管道各接头并确认连接紧密，压力换能器和测压管道内的空气必须排尽并充满肝素盐水（1‰浓度），然后将换能器与监护仪相连接并完成校零。准备急救药品，检查麻醉机、监护仪、超声仪功能正常，所需超声探头在位。患者入室后开放静脉通路，监测生命体征，告知患者将行桡动脉穿刺术，嘱患者做Allen’s试验，试验阴性者准备进行穿刺，并将换能器固定在与患者心脏水平平行的位置，将测压管末端接头处置于自己能够轻松拿到的地方。

首先，将患者穿刺侧手臂外展，手掌背曲且手腕下垫两个手掌厚度的小开刀巾，使手腕处于旋后伸展位，在手掌中间处用医用胶布将手固定于托手架上。再次，消毒前臂远端1/2与手掌近端1/2的皮肤及超声探头后，左手持高频探头用超声平面外技术定位桡动脉，并使用彩色多普勒成像功能再次确认桡动脉，然后沿前臂长轴前后移动探头观察前臂远端1/3距离内桡动脉的走形与血流。关闭彩色多普勒成像功能，在腕横纹近端1～2 cm处观察桡动脉并保持探头位置不变，将超声探头旋转90°，沿前臂长轴前后移动探头，利用超声平面内技术观察定位图像上桡骨小头的位置，将桡骨小头的位置置于超声图像的边缘，然后小范围左右移动超声探头寻找桡动脉最大直径切面。最后，在准备穿刺的部位，皮下注射2%利多卡因0.5 ml做局部浸润麻醉，然后右手持动脉穿刺用的套管针，穿刺针与皮肤夹角呈30°～45°沿桡动脉搏动向近心方向穿刺。

当针尖进入超声区域时，显示屏上可以看到低回声组织中的高回声针尖，如果无法确定针尖位置可轻轻晃动针尖，可见针尖位置改变导致周围组织的运动，慢慢调整针尖位置，在视野内将针尖推向动脉。如果长时间无法确定针尖位置，可以利用平面外技术观察针尖是不是在桡动脉的正上方。适当调整针尖的位置，再改为平面内技术观察穿刺针的运动路径。当显示穿刺针尖进入桡动脉时针尾内可见回血，根据图像中桡动脉的走形调整穿刺针与皮肤的夹角，保证针尖在桡动脉中间位置[4]，继续进针1～2 mm并观察针尾内回血是否通畅，如果回血通畅则直入法进行置管（右手固定针芯，左手放下探头，然后顺势推进套管）；如果回血不畅则采用穿透法置管（左手放下探头并后退出针芯约1 cm，右手将导管慢慢向后退，观察针尾回血再次通畅时表明套管前端已进入血管，左手向前推进套管）。穿刺成功后套管尾端与测压管末端接头相连接，贴膜固定。通过观察监护仪上的动脉波形可以进一步确认穿刺是否成功，再次对测压管道排气，以确保换能器与测压管道内没有任何的小气泡存在。教师穿刺过程中详细讲解解剖位置与比邻结构、超声使用方法及穿刺要领，带领学习医生观看3～5次穿刺过程，熟悉超声的使用与超声图像的辨认，掌握穿刺的流程及要点。

在平面内外结合的超声引导下桡动脉穿刺置管的教学示范结束后，让学习医生利用超声观察自己和患者的桡动脉走形，并找到成像最佳的桡动脉最大直径切面图，反复练习此操作，充分认识平面内外超声操作的技术要点，达到熟练掌握。当学习医生可以迅速找到桡动脉最大直径切面图后，让学习医生给完成全身麻醉诱导后对患者进行桡动脉穿刺置管。在学习医生首次穿刺成功率高于60%以后，建立穿刺的信心以后，再让其给清醒患者做穿刺教师在此过程指导监督，解决学习医生在操作过程中遇到的问题，纠正其错误手法，调动其积极性与主动性，提高学习兴趣。其中重点让学习医生认识“切片厚度伪像”，即到由于整个超声声束有一定宽度，当穿刺针处于血管壁外侧又在超声探头的超声范围内，则血管和穿刺针的显影重叠，造成穿刺针已经在血管内的假象

2 平面内外结合的超声引导下桡动脉穿刺置管的优点

传统的桡动脉穿刺置管的教学是触摸盲穿法，临床教学中，由带教老师一边讲解一边实施动脉穿刺，学习医生旁边观摩。即使观看很多次桡动脉教学穿刺，学习医生依然很难掌握其要领，自行穿刺时往往失败，信心备受打击，学习积极性受挫。盲穿更易带来较大局部损伤，并发症增多，如桡动脉痉挛[5]，穿刺点血肿的形成等[6-7]。尽管学习医生在通过书本、视频、教师的讲解示范中获得了很多的知识和技巧，但是面对真实的患者时，由于没有亲眼“看到过”桡动脉，空间感难以建立，往往导致穿刺失败。在以往的教学中发现，很多学习医生经常遇到“穿到血，管置不进的困局，主要原因就是无法实时观察针尖与血管的位置，不能有效的调节穿刺针的方向与角度，最终导致穿刺失败。

本次使用的平面内外结合的超声引导下桡动脉穿刺置管的教学方法，首先用超声平面外技术定位、观察桡动脉走形路径以及是否存在解剖异常，还可以更准确判断桡动脉被阻断后手掌侧支循环是否通畅：如果阻断桡动脉后，手背部解剖鼻烟壶部位未出现反向血流或者桡动脉阻断后尺动脉血流增速低于20%则表示桡尺动脉侧支循环不良[8]。再次利用超声平面内技术完整显示血管管道，确定进针路线，实时观察针尖位置，能够减少穿刺针对血管壁造成的损伤，确保穿刺的成功。学习医生通过超声图像看见自己的每一步操作，特别是最初在寻找患者的最佳的桡动脉最大直径切面图时可建立了良好的学习心态，由于此步骤的练习是无创操作，这就减轻了学习医生的精神压力，也避免了给患者带来痛苦[9-10]，且此步骤可重复性高，能在短时间内培养学习医生对桡动脉的“感觉”。为全身麻醉诱导的患者行桡动脉穿刺时，学习医生能坦然面对患者，有足够的时间细心调整超声探头的位置，仔细观察针尖与血管的关系，在操作中不急不躁，避免了清醒患者不断催促、怀疑的询问等带来的局促感。而且在穿刺过程中学习医生可以直接观察到穿刺失败的原因，可以更加准确的总结错误行为动作，提高分析问题的能力。循序渐进中，学习医生可以迅速掌握平面内外结合的超声引导下桡动脉穿刺置管的方法，提高了穿刺成功率，减轻了患者的痛苦。

总之，平面内外结合的超声引导下桡动脉穿刺置管改善了麻醉医生动脉穿刺的教学质量，为临床医学动脉穿刺提供了新的教学模式，也充分发挥学员的积极性与主动性，减轻了患者的痛苦。年轻的学习医生在超声技术的帮助下可更快地理解和掌握动脉穿刺这项专业技术，为以后的临床工作奠定坚实的基础。

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The Procedure of Using Ultrasound-Guided in-Plane and Outof-Plane Approaches for Intraoperative Artery Cannulation in Anesthesiology Clinicalteaching

DONG Shiyang ZHANG Sibi Department of Anesthesiology, Jiangsu Province Hospital, Nanjing Jiangsu 210029, China

The Ultrasound-guide technology is widely applied in clinical practice and has great impact on the development of modern clinical medicine. Intraoperative radial artery cannulation is an basic technique in clinical anesthesia. It is also a key and difficult point in anesthesiology clinical teaching. Based on ourpractices, the paper introduces the procedure of using ultrasound-guided in-plane and out-of-plane approaches for intraoperative artery cannulation in anesthesiology teaching. Then to summarize the advantages of the type of ultrasound-guided in-plane and out-of-plane approaches.The teaching method improvedyoung doctors success rates onradial artery cannulation and avoid complications as far as possible.

ultrasoundguidance; in-plane approach; out-of-plane approach;intraoperative radial artery cannulation; anesthesiology clinical teaching

G642；R197

A

1674-9308（2017）30-0004-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.003

江苏省人民医院麻醉科，江苏 南京 210029

张斯璧