13例重度胎盘早剥临床分析

曾素萍 朱春霞

·临床分析·

13例重度胎盘早剥临床分析

曾素萍 朱春霞

目的探讨重度胎盘早剥的发病风险因素、早期识别诊断，管理以及评估孕产妇和母婴结局。方法对我院2012年1月—2016年12月来诊断13例重度胎盘早剥患者病情进行回顾性分析。结果最近5年在院分娩重度胎盘早剥发生率为0.092%。首位诱发因素重度子痫前期8例（61.54%），不明原因3例（23.08%），其它有脐带缠绕、外伤性因素、胎膜早破等因素。全部剖宫产终止妊娠；子宫胎盘卒中7例，凝血功能障碍5例，产后出血11例，积极正确处理后13例产妇无一例死亡；新生儿7例，其中发生重度HIE并发颅内大量出血在NICU死亡1例，流产或死胎6例。结论重度胎盘早剥致围产儿病死率高，产妇大出血率高，应引起临床医生高度重视，密切关注症状、胎心变化及产程进展，接诊医生思维应广阔，早期发现、早期诊断，及时正确干预，可提高围生儿和产妇预后。

重度胎盘早剥；胎心监测；血凝四项；规律孕检

胎盘早剥是妊娠20周后正常位置胎盘发生部分或全部从子宫剥离，属于妊娠晚期严重并发症，发病急、发展快，若处理不及时可危及母儿生命[1]。总结分析我院近5年13例重度胎盘早剥病例，探讨重度胎盘早剥的发病风险因素、早期识别诊断，管理以及评估孕产妇和母儿结局，为提高孕产妇工作水平提供帮助。

1 临床资料

总结我院自2012年1月—2016年12月分娩产妇共分娩14 096例，发生重度胎盘早剥13例发生率为0.092%，与相关文献相近[2]。孕妇年龄17～38岁，平均（26.08±6.42）岁。初产妇4例，经产妇9例。分娩孕周20～27+6周3例，28～36+6周6例，＞37周4例；全部剖宫产13例，剖宫产率100%；13例均为单胎头位。13例中，从未产前检查者10例，产前检查者3例。

2 诊断标准

参照妇产科学，按照病情严重程度将胎盘早剥分为3类：Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，临床表现轻，贫血体征不明显；Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度常与胎盘后积血成正比，胎儿大部分存活；Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度加重，常有休克症状，胎心基本消失[1]；本组13例均为Ⅲ度。胎心监护情况参考胎儿电子监护学[3]。

3 方法

采用回顾性分析的方法，认真查阅本组13例患者的所有资料，分析重度胎盘早剥出现的原因（主要为孕妇血管病变、宫腔内压力变化、机械性因素、其它高危因素四个方面），临床表现（主要腹痛或腰痛、阴道流血、贫血症状、生命体征、腹部体征、胎儿情况）、辅助检查（B超、血凝四项、D二聚体等）、胎心监护（查看监护图纸）、进出院诊断、终止妊娠方式、围生儿结局等进行分析。

4 结果

4.1 胎盘早剥的诱因

妊娠期高血压8例（61.54%），均为首位诱发因素重度子痫前期8例（61.54%）；不明原因3例（23.08%）；体位改变2例（15.38%）；胎膜早破1例（7.69%）；脐带缠绕1例（7.69%）；外伤及性生活史各1例（7.69 %）；羊水过多1例（7.69%）；≥2个因素的患者2例（15.38%）。

4.2 诊断过程

12例均急诊入院，另1例在我院待产因上腹痛剧烈约45分钟怀疑急性胰腺炎转同级综合性医院明确诊断为重度胎盘早剥。其中，8例由乡镇医院转入（乡镇诊断胎盘早剥只有1例），5例本院首诊。12例我院产前确诊为胎盘早剥。

4.2.1 临床特征 12例入院时均有明显的临床表现，其中腹痛、腰酸或腰背痛12例（100%），阴道少量出血7例（58.33%），无大量阴道流血病例，腹部体征子宫硬如板状5例（41.67%），腹部症状如恶心和呕吐2例（16.67%），休克症状1例（8.33%），胎心无搏动6例（50.00%），手术发现出血难止6例（50.00%）。1例首先根据临床症状、体征考虑胎盘早剥可能，占8.33%。

4.2.2 超声诊断 12例急诊入院立即行B超检查，其中12例有典型的超声图像：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区（即为胎盘后血肿），胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开，阳性检出率为100%，另1例因上腹疼痛剧烈没有行B超检查（当时胎心监护正常，迅速转综合性医院，与我院相距1公里）；前壁胎盘阳性检出率69.23%，后壁胎盘为30.77%。

4.2.3 胎心监护 1例在基层卫生院行胎心监护，发现胎心异常，转入我院经B超已确诊重度胎盘早剥。6例入院时死胎诊断明确，未行胎心监护。

4.3 治疗

4.3.1 分娩方式 全部急诊行剖宫产。

4.3.2 并发症及治疗 启动医院应急预案，做好各项术前准备，术中见子宫胎盘卒中7例，其中l例因出血难以控制行子宫次全切手术。产后大出血11例，给予宫缩剂（子宫注射和静脉滴注缩宫素、肌注益母草、卡孕栓舌下含服等）、按摩子宫、宫腔填纱、B-Lynch缝合等对症治疗。休克1例，输注去白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆9例，5例因凝血功能障碍使用了冷沉淀等凝血物质，2例转上级院诊治（1例无血源，另1例怀疑急性胰腺炎转综合性上级医院）。

4.4 孕妇结局

无死亡病例。

4.5 围产儿结局

新生儿7例，其中发生重度HIE并发颅内大量出血在NICU死亡1例，流产或死胎6例。

5 探讨

5.1 重视胎盘早剥的发病因素

胎盘早剥的确切原因及发病机制目前尚不清楚，有研究胎盘早剥半数以上与孕妇高血压疾病引起的血管病变有关[4]，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病，主要由于子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离[1]，妊娠高血压为重度胎盘早剥的首要诱因[5]，因此临床医生必须加强对有怀孕需求育龄妇女知识宣传和妊娠期血管病变孕妇血压的监测，并建立持续档案，有阴道流血、腹痛或腰背痛、板状腹、胎心变化等临床表现需要紧急处理。

本组不明原因病例占23.08%，位居第二，推断重度胎盘早剥难以预测。如本组转院患者起病非常不典型、发病快、变化迅速，并发胎儿死亡，产妇并发肾功能衰竭。胎盘早剥临床表现的常不典型（与胎盘剥离面积大小相关），病情的严重情况与胎盘附着部位，与是否为胎盘剥离方式（显性或隐性）相关，部分患者可以无明显临床表现（本组有1例自行开车由外院转入），或为检查胎盘确诊[6]，本组有1例为术后确诊的病例（胎盘位于子宫后壁）。

本组胎膜早破1例、脐带缠绕1例、外伤及性生活史1例、羊水过多1例、体位改变2例等均非胎盘早剥特征性因素。围产儿结局良好的病例，接诊医师能迅速诊断并正确处理，发病至胎儿娩出平均小于2小时。因此医生在诊治过程中须思维开阔，不断积累经验，对早期不典型临床表现的或者及时正确处置。一旦出现板状腹、强直性子宫收缩、阴道大量流血、胎位扪不清或胎心消失等典型临床表现时往往只能尽最大能力保孕妇安全。

5.2 辅助检查的诊断价值

本组B超阳性检出率为100%（12/12）。因B超具有无创、方便、迅速特点，能对发病位置、范围、血肿量，可多次B超（床旁）动态观察病情变化，是诊断观察胎盘早剥的重要手段。但吴熊军[7]认为由于受胎盘位置、羊水多少、剥离面积大小和剥离时间长短等的限制， B超对胎盘早剥的诊断存在一定的局限性，导致误诊率和漏诊率达到39.5%。

本组有5例产妇出现凝血功能障碍，及时采取措施，无一例发生DIC。推断胎盘早剥孕妇出现症状应及早就诊，联合应用多种实验室检查（凝血四项、D二聚体）可提高胎盘早剥并发DIC的诊断率，发生重度胎盘早剥后应及早终止妊娠[8]。

本组我院胎心持续监测的阳性检出率为85.71%（6/7），其是诊断胎盘早剥的敏感指标，特别是重度胎盘早剥的持续监测。

5.3 重度胎盘早剥的处理

本组全部行急诊行剖宫产终止妊娠。推测主要原因为本组大部分患者（10/13，76.92%）从未或无规律产前检查，未能及时发现血管相关性疾病，出现典型临床表现才就诊当地医院，6例患者入院前发生无胎心搏动，考虑流产或死胎。

并发子宫胎盘卒中7例（7/13，53.85%）的处理：7例患者给予宫缩剂（子宫注射和静脉滴注缩宫素、肌注益母草、卡孕栓舌下含服等）、按摩子宫、宫腔填纱、B-Lynch缝合、热盐水等对症治疗，子宫颜色好转，宫缩缓慢回复，1例因出血汹涌行无血源并经各种保守治疗无效而行子宫次全切除，其余均保留子宫。推断子宫胎盘卒中不是子宫切除术的指征。

本组13例重度胎盘早剥患者就诊时间为20 min～48 h；平均为463 min，平均处理时间长，本组孕妇合并大出血、围产儿死亡或死胎就诊时间均≥6 h。与相关研究观点相近：病程超过6 h可发生子宫卒中及失血性休克，超过7 h可并发DIC，早期诊断及果断正确处理是减少并发症、降低围产儿死亡的关键[9]。

6 结论

（1）正常生育年龄孕妇在任何孕周、产次均可发生不同严重程度的胎盘早剥。

（2）胎盘早剥发病原因以血管相关性疾病多见，临床表现呈现为多样性和不典型性，容易造成胎盘早剥误诊，从而延误正确的处置。从各层面加强孕妇血管相关性疾病监测，如有疑似胎盘早剥的临床表现的患者必须在有资质的医院进行快速正确的处置。

（3）加强孕龄产期知识、孕妇孕期知识宣传以及乡镇妇产科医师培训。

（4）重视孕前检查，规范孕期的孕检工作，加强随访工作、及时沟通，如建立微信群聊、微信公众号、座谈会等方式；加强产程的监护工作，提高早期识别，及时诊断，快速正确处理，从而改善母婴结局。

综上所述，重度胎盘早剥往往引起胎儿急性缺氧，围产儿病死率高，产妇大出血率高，应引起临床医生高度重视，密切关注症状、胎心变化及产程进展，临床思维应广阔，早期发现、早期诊断，及时正确干预，提高围生儿和产妇预后。

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Clinical Analysis of 13 Cases of Severe Placental Abruption

ZENG Suping ZHU Chunxia Department of Obstetrics and Gynecology,Xingguo County Maternal and Child Health Care Hospital, Ganzhou Jiangxi 342400, China

ObjectiveTo explore the risk factors, early identification and management of severe placental abruption, and to evaluate and evaluate the outcomes of pregnant women, mothers and infants.MethodsRetrospective analysis of 13 cases of severe placental abruption diagnosed in our hospital from January 2012 to December 2016.ResultsThe incidence of severe placental abruption in the past 5 years in hospital was 0.092%. The first predisposing factors were severe preeclampsia in 8 cases (61.54%),unknown causes in 3 cases (23.08%), other factors such as umbilical cord entanglement, traumatic factors, premature rupture of membranes and other factors. All the cesarean section, 7 cases of uteroplacental apoplexy, 5 cases of blood coagulation dysfunction, 11 cases of postpartum hemorrhage, 13 cases of maternal positive after treatment, no one of neonatal death. 7 cases of newborn, severe HIE complicated with intracranial hemorrhage in 1 case of death in a large number of NICU, 6 cases of abortion or stillbirth.ConclusionSevere placental abruption caused by perinatal mortality, maternal bleeding rate is high, so clinicians should pay more attention to the progress,pay close attention to symptoms, the fetal heart rate and birth process, doctors should be thinking of the broad, early detection, early diagnosis and timely intervention can improve the perinatal and maternal outcomes.

severe placental abruption; fetal heart monitoring; blood coagulation four test; regular pregnancy test

R714

A

1674-9308（2017）27-0052-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.27.028

江西省赣州市兴国县妇幼保健院妇产科，江西 赣州 342400