中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策

冀文妮+黄秋月+罗素英+苏韶生

[摘要]目的探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性，确保书写的质量。方法随机抽查某院2015年1～12月的3120份环节病历，对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析，并研究对策。结果3120份环节病历中，存在的缺陷问题例数1681条，缺陷率53.88%，缺陷问题数最多的是护理记录847条，占50.39%，其次是体温单缺陷问题767条，占45.63%。监护表缺陷问题30条，占1.78%，血糖记录单缺陷问题20条，占1.19%，医嘱单缺陷问题17条，占1.01%。结论通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量，进而减少或杜绝了护理纠纷的发生。

[关键词]护理文书；质量缺陷；分析；对策

护理文书是住院病历的重要组成部分，他及时、客观、真实地记录对患者的护理活动和病情转归情况，是临床诊治和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研、司法举证的重要资料。随着科技的发展，社会的进步，目前电子护理文书正逐渐取代传统的纸质护理文书，而电子护理文书的应用，在很大程度上提高了医院的工作效率及医疗质量。但是，现在针对电子护理文书，仍以抽查、终末质控或者环节人工检查为主来进行质量控制，因此如何提高电子护理文书质量成为管理者非常关注的问题。现就某院2015年1～12月的环节病历3120份护理文书的抽查结果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

自2015年1～12月，护理部组织护理专干每月随机选取各临床科室5份环节电子病历进行质控分析，全院各临床科室共选取环节病历3120份。……