规范化约束在NSICU躁动患者中的应用

潘海萍

摘要： 本文通过选取无锡市第二人民医院神经外科监护室（NSICU）2016年2-3月收治的使用规范化约束管理的15例躁动患者作为研究对象，从患者的约束使用情况及护士的执行情况方面进行分析，和未进行规范化约束管理的2015年12月份相比较，2016年2、3月份约束具使用的并发症发生率减少，同时能提高护士执行的规范性。

Abstract： This paper selects 15 restless patients who were treated by the normalized constraint management from February to March in 2016 of Wuxi Second People's Hospital as the example to analyze the restraint use of patients and the implementation of nurses. Compared with December 2015， which was not managed by the standardized management， the incidence of complications was reduced and the standardization of the implementation of the nurses was improved in February and March 2016.

关键词： 规范化；约束具；管理；躁动

Key words： normalization；restraint tool；management；dysphoria

中图分类号：R473.74 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2017）02-0191-02

0 引言

神经外科监护室收治的是神经外科病情危重，随时发生病情变化，需要严密进行监护的患者，而患者常因脑组织损伤导致精神症状、意识障碍，术后疼痛、留置尿管及气管插管等原因容易导致患者躁动[1]。根据患者病情，采取恰当的约束方式能够避免患者因非意识行为引起的如自行拔管，皮肤损伤或坠床等伤害，从而保证治疗护理的顺利进行[2]。当患者意识障碍、肢体躁动时，如果选择不恰当的保护约束工具或选择约束具后使用操作不当，导致肢体末梢血运差、皮肤破损、肢体肿胀，甚至导管脱出等不良事件的发生[3]，影响了患者的治疗、护理、抢救等工作，同时增加了患者的痛苦、家庭的经济负担及护理人员的工作量[4]。在临床工作中，往往只注重约束后的护理，而缺少对实施保护性约束及解除约束时的评估，同时也缺乏实施保护性约束的指征及流程，对患者造成了一定的伤害；使用约束具时，约束部位的禁忌症、约束部位的观察、记录的内容和形式、再次评估及动态评估没有统一规范。为了进一步探索约束具规范化管理在神经外科监护室中的应用，加大对保护性约束的评估及对家属的宣教，从而保证病房的安全。现就体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无锡市第二人民医院神经外科监护室2016年2-3月收治的使用约束具规范化管理的15例患者作为研究对象，对这些患者的临床资料进行分析。在这些患者中男性患者10例，女性患者5例。患者年龄在18-87岁之间，平均年龄（51.06±2.19）岁。患者使用约束保护的时间在4-20d，平均为（10.15±2.31）d。

1.2 方法

2015年12月份调查传统的约束管理方法的效果，2016年1月份进行培训和考核约束具的规范化管理方法，2、3月份实施规范化约束管理。

1.2.1 现状调查

统计2015年12月份使用传统的约束管理方法时约束具使用相关情况调查：

①约束具方面（见表1）。

②护士方面（见表2）。

1.2.2 实施过程

①成立小组、培训与考核。从2016年1月开始，成立约束管理小组，护士长担任组长，本人和1名N3护士任组员，对科内人员进行培训及考核，内容包括住院患者保护性约束的适应证，注意事项[5]，保护性约束的评估与记录，保护性约束实施过程中的观察和护理，保护性约束具的选择和使用，保护性约束的解除和护患沟通。前两周培训，后两周以模拟病人的方式进行考核使其掌握约束的内容。

②具体实施：从2016年2月开始实施规范化约束管理。

1）评估约束指征。使用约束具指征：当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。意识模糊、躁动的患者；意识清醒但不配合治疗者；意识清醒且留置特殊管道者；具有中高危导管，有自拔管高危因素的患者；情绪不稳者；保证必要的治疗通路通畅；减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床；在特殊操作期间的临时制动，如腰穿。

约束具使用的禁忌症：病理性骨折、严重凝血功能障碍疾病；家属不同意使用。

2）开约束医嘱、与家属沟通宣教并签字。医生开具约束医嘱，向患者及家属说明使用约束具的目的、使用后可能发生的意外，取得家属同意及配合，签署知情同意书，并存放病历。

3）保护性约束方法。根据约束目的及患者病情实施不同的约束：普通腕式约束用于躁动且无高危导管的患者；腕式约束带+乒乓球手套/软玻璃约束手套用于拔管高风险患者（高危导管、固定困难、沟通困难、置管一周内、年龄≥70岁、意识混乱或躁动、8分≤GCS≤11分，曾有自拔管记录使用镇静剂患者、置管局部疼痛评估≥4分）；背心式约束带用于需固定双肩的患者，限制患者坐起，防止管道脱落，如带有硬膜外引流管、气管插管、深静脉导管等；膝部约束带适用于躁动并想下床但病情不允许的患者。

4）约束具使用流程主要分四步：约束前评估、约束具准备、具体实施约束、观察约束情况、做好约束记录、做好床旁交接班。

5）护理措施。a）告知患者及家属使用约束具的目的、注意事项、取得同意配合。b）避开输液部位、手术切口及皮肤破损处，约束带松紧2指为宜，在火灾或紧急情况时易于取下每2小时解除约束5～10分钟，活动肢体及皮肤护理。c）密切观察约束部位皮肤颜色、完整性、肢体末梢循环、活动能力。d）至少每1小时观察评价一次。e）保持舒适体位、肢体置于功能位，每2小时协助患者更换体位。f）按级别护理要求按时巡视病人，检查其约束情况。g）做好患者基础和生活护理。h）维护患者自尊，保护隐私。i）每班评估约束指征，及时停止使用约束具。

6）护理记录。床位护士在护理记录单上记录约束具使用情况，包括约束具类型、约束部位、约束开始及终止时间，每班记录约束部位血液循环及皮肤状况；完成首次评估及实施后，填写约束具记录表（包括四项目：Ⅰ类导管：气管插管/气管套管、脑室/硬膜外/硬膜下引流管、胸腔闭式/胸腔引流管、腰大池引流管、鼻肠管；Ⅱ类导管：深静脉置管/PICC、切口引流管、引流管接负压引流；Ⅲ类导管：尿管、胃管、氧气管；患者因素：年龄>70岁或<7岁、清醒但不合作、嗜睡、躁动、疼痛评分>4分、术后3天内。总分47分，并给予护理措施）挂在患者床头。

7）解除约束指征。每当患者病情好转、高危导管拔除、使用指征消失或出院时，可解除约束具，同时对患者进行全身检查并记录。

1.3 统计学方法

约束管理实施后再次对意外拔管，皮肤情况，肢体肿痛、肢体活动度、护理记录的规范性等情况进行调查，并进行统计学分析，同时不定期由质控人员跟踪进行质控。采用 SPSS 19.0软件进行统计学分析数据，计量资料用均数±标准差表示，采用 t 检验进行处理，计数资料行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2015年12月对患者使用约束情况调查，2016年1月份对科内护理人员进行培训及考核约束具规范化管理的相关内容，2016年2、3月份分别从约束具及护士方面进行资料汇总分析，通过约束具的规范化管理后，约束具使用的并发症发生率减少，护士执行的规范性提高，差异显著具有统计学意义（P<0.05）。具体见表3、4。

2.1 约束具方面（见表3）

2.2 护士方面（见表4）

3 讨论

目前临床工作中，对神经外科的躁动患者，护士往往只关注约束后的护理，而缺乏对约束具的规范化管理，本科室通过对护士的培训和考核，将约束具规范化管理的相关内容应用于临床，约束具使用的并发症发生率减少，护士执行的规范性提高。分析原因：输液外渗未引起重视，并处理不当。采取的改进措施：输液穿刺点尽量避免在约束部位，加强观察，液体外渗时及时拔除输液导管，必要时给予用药。3月份经过质控小组的强化培训，由2月份质控平均得分80分上升为92分。

综上所述，规范化约束管理应用于神经外科监护室躁动患者中，加大对保护性约束的评估及与家属的沟通，能够减少患者皮肤损伤、肢体肿痛、输液外渗、意外拔管等的发生率，提高护士约束评估、记录规范、约束具选择等的执行的正确率，保证话患者的安全，减少患者的痛苦。

参考文献：

[1]郭祚国，韦世阳，周连银，等.脑损伤患者躁动的原因及镇静镇痛研究[J].中华创伤杂志，2005，21（10）：757-760.

[2]陈文洁.护理人员对脑外伤躁动患者约束认知情况的调查[J].国际护理学杂志，2013，5（32）：934-935.

[3] Vande Voorde K M，France A C.Praetive error prevention in the intensive care unit[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2002，14（4）：347-358.

[4]封苏平，郑红，姜国英，等.保护性约束对脑损伤躁动患者意外拔管的预防效果[J].解放军护理杂志，2010，27（3A）：343-344，347.

[5]霍孝蓉.实用临床护理“三基”应知应会[M].南京：东南大学出版社，2012：2-3.