腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的术后感染状况分析

杨亚林， 徐志杰

(1 上海市利群医院 普外科， 上海 200062； 2 第二军医大学学员旅， 上海 200433)

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的术后感染状况分析

杨亚林1， 徐志杰2

(1 上海市利群医院 普外科， 上海 200062； 2 第二军医大学学员旅， 上海 200433)

目的 探讨并发胆汁性腹膜炎的急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)与传统开腹胆囊切除术(OC)后对机体系统性炎症和免疫反应影响的差异。方法 对2014年1月-2016 年6月于上海市利群医院明确诊断为急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的45例患者开展前瞻性随机对照试验，根据手术治疗途径的不同将患者随机分为LC组(n=23)和OC组(n=22 )；观察两组患者的住院天数、术后并发症发生及死亡情况；在术前及术后的第1、3、6天采集患者血液样本，对比两组患者术后中性粒细胞、血清CRP、红细胞沉降率(ESR)、IL-6的水平变化情况以及内毒素血症的发生情况。计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。结果 LC组患者的住院天数显著少于OC组[(5.4±2.7)d vs (10.2±3.5)d，t=-5.46，P<0.001]；LC组术后发生腹腔脓肿1例(4.3%)，OC组为6例(27.3%)，并发症发生率差异有统计学意义(χ2=4.77，P=0.03)。两组患者术后病死率为17.8%(8/45)，其中LC组1例(4.3%)，OC组7例(31.8%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=5.16，P=0.02)。OC组并发腹腔脓肿死亡4例，并发肺栓塞死亡1例；并发心肌梗死死亡两组各1例。两组患者术前各项炎症指标水平差异均无统计学意义。术后第1、3、6天LC组患者中性粒细胞、血清CRP、ESR(除术后第1天)、IL-6水平均低于OC组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。此外，OC组患者术后内毒素浓度显著高于LC组患者(P<0.05)，但两组患者术后第2天左右内毒素水平回归正常。结论 LC相较于OC能降低内毒素血症的发生概率和系统炎症反应的水平，有利于短暂免疫防御的建立，可降低术后感染风险。

胆囊炎，急性； 胆囊切除术，腹腔镜； 腹膜炎； 感染

腹腔镜技术有助于降低腹膜炎在急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔及急性憩室炎等疾病中的发病率[1-2]，但由于腹腔镜手术可导致腹内压升高，故有学者对术中可能导致菌血症和系统性炎症反应表示担忧[3]。既往相关研究报道[4-5]的脓毒血症状态下的生理改变与炎症反应尚不能得到统一的结论，且研究对象仅局限于传统开腹术与腹腔镜术在动物模型上的影响差异[6-7]。因此，本研究对急性结石性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎的患者展开了一项前瞻性随机对照试验，旨在探讨该类患者在接受腹腔镜或开腹胆囊切除术后体内多项炎症指标的变化规律，对比与评价两种治疗途径对机体系统性炎症与免疫反应的影响差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月-2016 年6月上海市利群医院收治的急性结石性胆囊炎患者，纳入标准：临床症状表现为“急性上腹痛伴肌紧张、墨菲征阳性、体温>38 ℃；WBC 10×109/L；腹部超声检查示胆囊壁增厚或水肿、胆囊周围炎、胆结石、道格拉斯窝积液等。采用计算机生成随机数法将所有患者分为腹腔镜胆囊切除术组(LC组)和开腹胆囊切除术组(OC组)，所有患者均充分了解其接受的手术方式，并签署知情同意书。本研究获本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法 术前两组患者行常规检查，包括心电图、胸部X线以及凝血功能等，并排除患者麻醉和手术禁忌证。术前留置导尿管，术中采用气管插管全身麻醉，麻醉用药相同，用量参考个体差异。

LC组：患者取头高脚低仰卧体位(约30°)，选择脐正下方约1.0 cm处作约10 mm的弧形切口，将气腹针插入，充入CO2建立人工气腹，压力稳定在14 mm Hg，采用标准3孔法。完成后穿刺置入腹腔镜，在腹腔镜视野的监控下取剑突和右侧肋缘下作切口，钝性分离并显露胆囊动脉、胆总管和胆囊后，切除并取出胆囊，止血。在确保无胆漏和渗血后，释放CO2，用大量生理盐水冲洗腹腔，放置引流管并缝合切口。OC组：取右腹直肌直切口，切开皮肤和组织进入腹腔，探查腹腔，分离黏连，暴露胆总管和胆囊后，选择顺行或者逆行或顺逆结合常规摘除胆囊，术后使用大量生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管后缝合切口。两组患者术中及术后均未输血，术后未应用止血药，常规使用抗生素预防感染，输液量为1.0～1.5 L/d。

1.3 观察指标 (1)临床指标：记录两组患者的住院天数、术后并发症发生例数及死亡例数；(2)炎症指标：于术前及术后的第1、3、6天采集患者血液样本送检，测量术后CRP、中性粒细胞、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、IL-6的水平变化情况；在术前及术后第30、60、90、120、180、720、1440、2880 min采集标本，测量内毒素的浓度波动情况。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入急性结石性胆囊炎患者448例，在术中确诊合并胆汁性腹膜炎患者45例，其中LC组23例，OC组22 例。31例患者胆囊发生破裂，11例患者胆囊发生坏疽，其余3例患者胆囊未见穿孔。OC组男8例，女14例，年龄64～84岁，中位年龄68.3岁，发病时间2～10 d，平均(4.6±2.9)d，急性生理与慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分为(14.5±4.0)分；LC组男10例，女13例，年龄65～89岁，中位年龄70.9岁，发病时间2～11 d，平均(4.1±3.5)d，APACHE-Ⅱ评分为(13.4±3.2)分。两组患者性别、年龄、发病时间、病情严重程度等一般情况比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 临床指标比较 LC组患者的住院天数少于OC组[(5.4±2.7)d vs (10.2±3.5)d]，差异有统计学意义(t=-5.46，P<0.001)；LC组术后发生腹腔脓肿1例(4.3%)，OC组为6例(27.3%)，并发症发生率差异有统计学意义(χ2=4.77，P=0.03)。两组患者术后病死率为17.8%(8/45)，其中LC组1例(4.3%)，OC组7例(31.8%)，差异有统计学意义(χ2=5.16，P=0.02)。OC组并发腹腔脓肿死亡4例，并发肺栓塞死亡2例；并发心肌梗死死亡两组各1例。2.3 炎症指标比较 两组患者术前炎症指标中性粒细胞、ESR、CRP、IL-6水平差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后第1、3、6天两组患者比较，除术后第1天ESR水平差异无统计学意义，其余时间4项指标差异均有统计学意义(P值均<0.001)(表1)。此外，OC组患者术后内毒素浓度显著高于LC组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者术后第2天左右内毒素水平回归正常(图1)。

表1 2组患者炎症指标比较±s)

图1 两组患者术后内毒素波动情况比较 *P<0.05

3 讨论

胆囊切除术是常见的结石性胆囊炎治疗方法，临床上通常采用OC与LC两种方式。其中LC作为一种微创手术，具有术中出血量少、手术时间短的优点，可减少腹腔脏器暴露于空气中的时间，故目前亦被应用于腹膜炎等腹内炎症疾病的治疗。但急性结石性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎的不同手术方式对术后感染状况的比较至今尚无研究报道。近期有研究[3]指出，腹腔镜手术应用于阑尾切除术时较OC术后并发症和复发率更低，且这一结论在对穿孔性消化性溃疡的治疗实践中亦被证实[8]。

有基础实验[9]表明，在大鼠腹膜炎模型中，OC较LC可导致更强烈的炎症反应。但差异未见统计学意义。因此这一结论受到部分其他实验的质疑，然而仍有研究[6]认为，LC所使用的气腹中的CO2能够有效地减少大鼠体内细菌性腹膜炎的发生。

本研究结果表明，并发胆汁性腹膜炎的急性胆囊炎患者在术后均会发生一定的应激反应。临床研究[8]显示，炎性因子在胆汁性腹膜炎等疾病中呈明显上升状态，其中血清中性粒细胞、CRP、ESR、IL-6是临床中较为常用且敏感性较高的血清炎性因子，可以较为直观地反映机体的感染状态。本研究结果显示，两组患者术后CRP与中性粒细胞水平迅速升高，在第1天左右达到峰值，随后逐渐下降，至第6天时CRP水平仍高于术前范围。CRP与受损细胞结合后可激发补体，促进中性粒细胞与巨噬细胞的趋化吞噬作用而表现出炎症反应。IL-6作为一种多功能炎性细胞因子，可平衡早期细胞因子的损伤效应，通常将其看作为一个更灵敏的预测感染的炎性标志物。IL-6一般在胆囊切除术后1 d即达峰值，正常情况下术后 5～7 d可恢复正常或降至术前水平。ESR一般在术后3～5 d到达峰值，随后呈缓慢下降趋势，术后3～4周恢复至术前水平。虽然ESR的变化幅度、速度以及对感染的诊断特异性不如CRP、 IL-6，但3者结合可起到互补作用，有利于更全面地判断患者术后感染状况。本研究结果显示LC在对患者术后的机体炎症反应影响上要明显小于OC。一方面，LC组术后并发腹腔脓肿的患者例数要少于OC组，这也是其病死率低与住院期短的重要原因之一；另一方面，LC组患者术后的炎症指标值较OC组总体上更为理想，内毒素血症的情况亦较轻。

笔者认为，造成两组患者术后炎症指标差异的原因可能在于切除胆囊的过程中，OC对患者造成的更大的腹部切口造成了更严重的组织损伤，导致子炎性细胞因子的增加与术后全身炎症反应的加剧。内毒素对细胞因子的释放有着很强的刺激作用，例如IL-6和TNF，而这些炎症介质在系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征的发病机理中扮演了十分重要的角色[10]。本研究显示，OC组患者的内毒素水平较LC组更高，这和其临床预后较差有着一定的相关性。同时，鉴于LC所需时间一般更短，故其在减轻患者疼痛的同时，也避免了因麻醉药物长期刺激所诱发的胃肠功能损伤，加速了其术后的恢复。因此有理由相信，接受LC的患者在手术后的早期(3 d内)建立起了更为有效的免疫反应，对于降低术后感染风险具有一定的帮助。

此外，OC组病死率显著高于LC组(31.8% vs 4.3%)，主要原因在于OC组发生术后并发症(腹腔脓肿)的患者比例高于LC组(27.3% vs 4.3%)，术后感染状况更为严重。需要指出的是，由于本研究的观察对象以老年人为主，部分患者基础疾病(如心功能不全、肺栓塞等)较为严重，故有50%的死亡病例并非由并发症直接引起。尽管笔者尚未找到该类患者炎症指标异常直接影响其基础疾病的有力证据，但已有研究[11]指出，术后感染会诱发心血管等方面的基础疾病。

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引证本文：YANG YL, XU ZJ. Postoperative infection in laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis complicated by choleperitonitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 98-101. (in Chinese) 杨亚林， 徐志杰. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并胆汁性腹膜炎的术后感染状况分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 98-101.

(本文编辑：朱 晶)

Postoperative infection in laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis complicated by choleperitonitis

YANGYalin,XUZhijie.

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiLiqunHospital,Shanghai200062,China)

Objective To investigate the influence of laparoscopic cholecystectomy (LC) versus open cholecystectomy (OC) on postoperative systemic infection and immune response in patients with acute cholecystitis complicated by choleperitonitis. Methods A prospective randomized controlled trial was performed for 45 patients who had a definite diagnosis of acute calculous cholecystitis complicated by choleperitonitis in Shanghai Liqun Hospital from January 2014 to June 2016. According to surgical procedures, the patients were randomized into LC group (23 patients) and OC group (22 patients). The length of hospital stay, postoperative complications, and deaths were evaluated in both groups. Blood samples were collected from all patients before surgery and at 1, 3, and 6 days after surgery to compare the changes in neutrophil count, serum levels of C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6), and erythrocyte sedimentation rate (ESR), as well as the incidence of endotoxemia. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results The LC group had a significantly shorter length of hospital stay than the OC group (5.4±2.7 d vs 10.2±3.5 d,t= -5.46,P<0.001). One patient (4.3%) in the LC group and 6 (27.3%) in the OC group experienced peritoneal abscess after surgery, and there was a significant difference in the incidence rate of complications between the two groups (χ2=4.77,P=0.03). In all patients, the mortality rate was 17.8% (8/45), with 1 (4.3%) in the LC group and 7 (31.8%) in the OC group, and there was a significant difference between the two groups (χ2= 5.16,P=0.02). Of all patients in the OC group, 4 died of peritoneal abscess, 1 died of pulmonary embolism, and 1 died of myocardial infarction; of all patients in the LC group, 1 died of myocardial infarction. There were no significant differences in inflammatory markers before surgery between the two groups. At 1, 3, and 6 days after surgery, the LC group had significantly lower neutrophil count, serum levels of CRP and IL-6, and ESR (except at 1 day after surgery) than the OC group (allP<0.05). Furthermore, the OC group had a significantly higher concentration of endotoxin than the LC group (P<0.05), but the level of endotoxin returned to normal at 2 days after surgery in both groups. Conclusion Compared with OC, LC can reduce the probability of endotoxemia, help with the establishment of immunological defense, and reduce the risk of postoperative infection.

cholecystitis, acute; cholecystectomy, laparoscopic; peritonitis; infection

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.021

2016-08-30；

2016-09-15。

杨亚林(1983-)，男，主要从事胆囊炎手术治疗方面的研究。

徐志杰，电子信箱: aiolos1025@163.com。

R657.41； R656.41

A

1001-5256(2017)01-0098-04