Conservative treatment of graft infection after endovascular repair of aortoiliac aneurysm

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(Department of Interventional Radiology and Vascular Surgery, the First AffiliatedHospital of Jinan University， Guangzhou 510632， China)

Conservative treatment of graft infection after endovascular repair of aortoiliac aneurysm

LIWanghai,LIChengzhi,WANGXiaobai,ZHANGHong,HEHaipeng,ZHANGYan*

(DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity，Guangzhou510632，China)

Objective To investigate the safety and clinical efficacy of conservative treatment of endovascular graft infection (EGI) in aorto-iliac artery after endovascular repair. Methods The data of 5 patients with EGI caused by primary aortoiliac aneurysms or aortoiliac pseudoaneurysm after endovascular repair were retrospectively analyzed. All patients were treated by conservative treatment of intravenous dripping antibiotics regimen for 21—42 days， and prolonged for another 60 days after discharge. And the follow-up was performed. Results After conservative treatment, the body temperature returned to normal in all patients. And the abdominal pain were eased. No complication related to EGI occurred. The hospital stay time ranged from 32 to 66 days (median 42 days). The results of blood routine test, blood cultures test and the CTA were normal at 1 week before the discharge. The follow-up range was 16—78 months (median 50 months). During the follow up, no relapsing symptoms related to EGI were found. The results of blood routine test were normal and blood culture test were negative. The CTA showed no signs of EGI. Conclusion The conservative treatment can also obtain a satisfactory curative effect in aorto-iliac artery EGI patients who are not suitable for surgical treatment.

Aorto aneurysm; Iliac aneurysm; Aneurysm, false; Stents; Endovascular graft infection

目前腔内支架修复术广泛应用于主-髂动脉瘤的治疗。腔内修复术后血管内支架感染(endovascular graft infection， EGI)临床虽并不常见，发生率约为0.2%～3.0%[1]，但病死率较高。目前对EGI的治疗通常采用外科手术清除感染的血管移植物及组织，并进行原位血管重建或行旁路转流术等，需同时配合长期应用抗生素进行抗感染治疗[2]。然而，对一些不适宜外科手术的危重患者，保守治疗仍然是有效的方法。本研究回顾性分析我院接受保守治疗的5例主-髂动脉瘤或主-髂动脉假性动脉瘤腔内修复术后发生EGI的患者资料，探讨EGI发生的原因及保守治疗的疗效，以期为EGI的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年1月—2014年10月我院收治行保守治疗的主-髂动脉瘤或主-髂动脉假性动脉瘤腔内修复术后发生EGI的患者共5例，男4例，女1例，年龄59～77岁，中位年龄69岁。其中3例为腹主动脉瘤，1例为髂动脉瘤，1例为腹主动脉假性动脉瘤；腔内修复术技术成功率为100%。EGI诊断依据：①出现发热、腹痛等症状；②血常规检查显示白细胞计数增多；③术后CT复查显示EGI相关征象，如支架周围脓肿、渗出或瘤腔内气泡影等。5例患者于术后5～94天出现发热、腹痛症状，中位时间42天。患者入院时临床症状、合并症、实验室及CTA检查情况见表1。

1.2 保守治疗 依据血液细菌培养检出的致病菌种类，对5例患者均给予21～42天的敏感抗生素静脉滴注治疗，并于患者出院后给予口服抗生素60天，以防止EGI复发。致病菌种类、所用抗生素及抗感染时间见表2。

1.3 疗效评价及随访 于患者出院前1周内复查血常规、血液细菌培养及CTA检查，并记录相关情况。于患者出院后1、3、6、12个月进行随访，同样包括血常规、血液细菌培养及CTA检查，此后每年复查1次。如随访期间出现EGI相关症状及时临床干预。

2 结果

经积极抗生素治疗后，5例患者体温均恢复正常，同时腹痛缓解，无EGI相关并发症发生(表3)。患者住院时间32～66天，中位住院时间42天。所有患者出院前1周内血常规检查均显示白细胞计数恢复正常，血液细菌培养均为阴性，复查CTA均显示EGI相关征象消失。

出院后随访时间为16～78个月，中位随访时间50个月。随访期间无EGI相关症状发生，血常规检查白细胞计数为正常，血培养结果均为阴性，CTA检查无EGI相关征象(图1、2)，无继发Ⅰ型内漏存在。

3 讨论

近年来，腔内修复技术在主-髂动脉瘤的临床治疗中应用较为广泛。虽然主-髂动脉支架感染的发生率不高，但其后果严重。EGI患者的死亡率达20%～40%，截肢率达11%，再感染率为2%，给家庭及社会带来巨大的经济负担，故应受到高度重视[1,3-4]。

主-髂动脉支架感染的原因目前尚未完全明确。本研究回顾性分析5例主-髂动脉瘤或主-髂动脉假性动脉瘤腔内修复术后EGI患者的资料，并复习相关文献，推断主-髂动脉支架感染的直接原因主要包括：①术中或术后污染，主要是腔内治疗的术中无菌环境不良、无菌操作不严格及术后手术伤口、全身感染；②患者术前本身存在全身或其他脏器的感染，对主-髂动脉EGI提供了致病菌的潜在来源；③其他少见原因，如腹主动脉肠瘘[5]。虽然大部分主-髂动脉EGI是因支架释放过程中受污染导致，但也有一些原因可导致术后随访期间支架感染，如其他脏器感染或血源性感染等[6]。

表1 EGI患者临床资料

表2 EGI患者血液细菌培养结果及抗生素使用情况

表3 EGI患者临床症状持续时间、治疗后实验室检查及复发情况

图1 患者男，59岁 A、B.腹主动脉瘤腔内修复术后1周CTA可见瘤腔内气泡影； C、D.抗感染治疗28天后复查CTA显示气泡影消失

此外，主-髂动脉EGI的发生还存在一些易感危险因素：①急诊手术，急诊手术的EGI发生率明显高于择期手术[7]；②手术时间过长，如一些主动脉瘤的腔内治疗中需同时栓塞双侧髂内动脉，可能因手术操作时间延长及导管、导丝进入体内次数的增加而间接提高主-髂动脉EGI的发生风险；③其他因素，主要包括高龄、肥胖、高血糖、严重肢体缺血、慢性阻塞性肺疾病、营养不良、免疫缺陷及再次手术干预等[8]。

EGI的手术治疗主要是清除感染的外源性植入物，但采用该方法治疗主-髂动脉EGI的短期死亡率高达28%～83%[9]，主要原因为大动脉外科手术风险高，且多数EGI患者不能耐受动脉重建所致的创伤。此外，目前主-髂动脉内支架的设计均不可回收，某些支架近端的裸支架部分可能嵌入血管壁，从而导致外科手术取出血管内支架更复杂[7,10]。本研究中，对5例EGI患者均采用保守治疗，获得满意效果。对于一些不适合外科手术的主-髂动脉EGI患者，保守治疗不失为一种较好的选择。

通过对5例EGI患者保守治疗的回顾性分析，本研究认为主-髂动脉EGI的防治原则主要包括：①加强无菌观念，造成主-髂动脉EGI的最直接原因是支架的直接污染，故术中应严格无菌操作，且避免不必要的干涉治疗，以节省手术操作时间。②重视影像学复查，尤其是CTA扫描。对于可疑主-髂动脉EGI者，尤其伴有发热的患者，CTA扫描应作为影像学检查的首选。CT扫描通常可明确显示典型的主-髂动脉支架周围炎症反应或液体影及主-髂动脉瘤体腔内的气体影。但也有学者[11]认为主-髂动脉瘤腔内治疗后其瘤腔内的气泡影并非EGI的可信诊断指标。此外，MRA对诊断EGI具有较高的敏感度和特异度，对于镍钛合金等具有磁相容性的支架，当高度怀疑EGI但CTA检查未发现感染迹象时可考虑进一步行低场MR(1.5 T以下)检查[12]。③重视血液细菌培养检查，及时准确的血液细菌学培养有助于尽早指导使用敏感抗生素，对主-髂动脉EGI的治疗具有重要意义。导致血管移植物感染的致病微生物主要包括葡萄球菌、沙门氏菌、链球菌等。但仍有部分主-髂动脉EGI患者血液细菌培养检查无法发现致病菌[3]。本组5例患者中1例血液培养结果为阴性，未发现致病菌，分析其原因可能为血培养前使用了抗生素治疗，致病菌为繁殖缓慢、难培养的致病菌或专性细胞内致病菌。④长期抗感染治疗，主-髂动脉EGI一旦确诊，需长期进行有效的抗生素治疗，虽然目前国际上对主-髂动脉EGI的抗生素使用时间尚无统一标准，有学者[13]建议只有在所有感染迹象消失及血液细菌培养结果转阴后，抗生素才可以停用，但也有学者[14]推荐终生抗感染治疗。口服抗生素预防EGI复发的有效性仍不明确，对于身体机能差、免疫功能低下的老年患者，出院后可长期口服抗生素；而对于缺乏感染证据的患者，不必终身抗生素治疗[15]。本研究中，对5例EGI患者均进行长期抗生素治疗，为预防复发，出院后仍给予60天的口服抗生素治疗，在随访期间均无感染复发。⑤及时干涉治疗，一旦主-髂动脉支架感染引起内漏或主动脉破裂，需及时进行外科手术或介入腔内治疗。Piffaretti等[12]认为一旦发生支架移植物感染，即使外科手术风险高且可能会出现严重的并发症，也应及时取出感染的支架。笔者结合既往工作经验认为，并不是所有的主-髂动脉感染支架均需取出体外，本组5例主-髂动脉EGI患者支架均未取出，经保守治疗后均获满意疗效。

图2 患者男，77岁 A、B.双侧髂动脉瘤腔内修复术后1周CTA可见瘤腔内气泡影； C、D.抗感染治疗24天后复查CTA显示气泡影消失

总之，主-髂动脉EGI虽然较为少见，但仍需受到高度重视。对主-髂动脉腔内治疗术后的患者，一旦发现存在支架感染的迹象，需及时行CTA扫描及血液细菌检查以进一步明确诊断。对危重的EGI患者，保守治疗是较为合适的选择。此外，一经确诊EGI，应给予患者长期有效的抗生素治疗。

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广东省省级科技计划项目(2014A020209038)。

李王海(1991—),男,湖北十堰人,在读硕士。研究方向:介入放射学。E-mail: liwanghaigfyx@foxmail.com

张艳，暨南大学附属第一医院介入血管外科，510632。E-mail: dsazy@163.com

2016-07-05

2016-08-16

主-髂动脉支架感染保守治疗的临床分析

李王海，李承志，王晓白，张 红，贺海朋，张 艳*

(暨南大学附属第一医院介入血管外科，广东 广州 510632)

目的 探讨保守治疗主-髂动脉腔内修复术后血管内支架感染(EGI)的安全性及临床疗效。方法 回顾性分析5例主-髂动脉瘤或主-髂动脉假性动脉瘤腔内修复术后发生EGI的患者资料。对5例EGI患者均行保守治疗，给予21～42天敏感抗生素静脉滴注，出院后继续口服抗生素60天。并对患者进行随访。结果 5例患者经保守治疗后发热及腹痛症状均明显好转，未发生EGI相关并发症，住院时间32～66天，中位住院时间42天。出院前1周内复查血白细胞计数、血液细菌培养及CTA均未见异常。出院后随访16～78个月，中位随访时间50个月，随访期间均无EGI复发，血常规、血液细菌培养均无阳性发现，CTA检查未见EGI相关征象。结论 对不适合外科手术的主-髂动脉EGI患者，保守治疗也可获得较为满意的疗效。

主动脉瘤；髂动脉瘤；动脉瘤，假性；支架；腔内移植物感染

R654.3; R816

A

1672-8475(2017)01-0008-05

10.13929/j.1672-8475.201607007