崔应麟教授临证验案三则

王晓克��袁志华��崔应麟

【摘要】介绍河南名中医崔应麟教授治疗鼻鼽（肺脾肾俱虚）、眩晕（肝血不足，肝阳上亢）、脑积水（瘀水互结、痰热腑实、清窍郁闭）三则病案，以体现其临证中运用脏腑经络辨证、治病求本、因时制宜等中医思想及方药特色。

【关键词】临证验案；鼻鼽；眩晕；中风；脑积水

【中图分类号】R856.2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）01-0059-03

Abstract：

Keywords：

崔应麟为河南中医药大学教授，河南省第二届名中医，师从于中医名家石冠卿，学崇内经，勤于临证，精专内科杂症，又旁及急症、温病、五官。吾师在临证中运用中医思维，组方精当，效果显著，兹整理崔应麟教授临证验案三则，现介绍如下。

1鼻鼽

杨某，男，34岁，于2015年9月25日初诊。患者以“流清涕，喷嚏伴头晕、乏力1周”为主诉来诊。素有鼻疾，常患伤风，近一周来流清涕不止，偶间杂黄色粘稠涕，日用纸巾无数，频繁喷嚏，鼻塞，每于晨起时症状尤重，伴有头沉，昏懵，乏力，易汗，畏寒，纳可，因鼻不适影响眠差，严重影响日常，甚为苦恼。查舌体大而质淡红，苔薄白，脉沉。中医诊断：鼻鼽；虚劳。辨证：肺脾肾俱虚，肾阳虚尤甚。治则：温肾助阳，补益脾肺。处方：黄芪60g，炒白术9g，防风9g，苍耳子9g，辛夷花9g（包煎），白茅根15g，丝瓜络12g，鹿角霜12g，盐杜仲10g，陈皮12g，制巴戟天12g，薄荷6g，怀菊花12g。7剂，日一剂，水煎400mL，分早晚两次于饭后温服。

2015年10月2日二诊，服上药后患者流涕、喷嚏、头昏、乏力等症状明显缓解，仍有汗出、畏寒，在原方基础上继续辩证治疗，再服药1周 。随访3个月余，患者偶于受寒热等刺激后流少量清涕，无头昏、乏力、畏寒等症，于生活已无明显影响。

按：《素问玄机原病式》记载：“鼽，出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也”。指出鼻鼽具有清水涕、鼻痒、喷嚏3个特点，与以流黄脓涕为特点的鼻渊有明显不同。隋代巢元方在《诸病源候论·卷二十九·鼻病候》中指出“肺气虚汗，卫气不固，腠理疏松，易感风寒之邪…发为鼻鼽”。明代张景岳于《景岳全书·卷十七·杂症·鼻症》中载“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏”。可知鼻鼽病變部位在鼻，与肺脏关系密切，多由风寒之邪入侵而触发，发病机制为内虚外实，故近现代医家在诊治鼻鼽时有从内虚入手，又从外实论治。内可从肺气虚、肾气虚、肾阳虚、脾气虚，亦有从肺热，肝郁治疗；外可从风邪、寒邪、热邪论治[1]。崔应麟教授结合鼻鼽病人多伴有神疲乏力，气短懒言，头晕目眩，自汗，怕冷，舌淡胖大，脉弱无力等，认为鼻鼽多属虚实夹杂之症，尤以虚为主，病变脏腑涉及肺脾肾三脏，治疗当以补虚扶正，平补肺脾肾三脏为基础。本案中即肺脾肾三脏俱虚，尤以肾阳虚损为主。方中包含玉屏风散，益气固表止汗，黄芪大补上中下三焦之气，防风补肺气，固表驱邪，白术配合陈皮健脾益气，化痰祛浊。鹿角霜、巴戟天、盐杜仲性温，归肾经，共奏补肾助阳，益精血之功。苍耳子、辛夷花、薄荷、菊花共同发散在表之风痰浊邪，通利鼻窍。白茅根、丝瓜络善于清热通络，利水驱邪，使机体痰浊湿邪沿经络从下窍而去。

2眩晕

李某某，女，63岁，退休人员，于2016年4月1日初诊。主诉：头晕伴乏力，汗出10余天。患者于10余天前无明显诱因出现头晕，头部昏懵不适，伴有汗出增多，周身乏力，易疲劳，两目干涩昏花。既往高血压病病史。诊其面色偏黄，舌体淡胖，边有齿痕，舌质淡暗，苔薄白，脉弦数。中医诊断：眩晕。辨证：肝血不足，肝阳上亢。治则：补养肝血，平肝熄风。处方：当归15g，川芎12g，生地黄12g，柴胡9g，白蒺藜15g，枸杞10g，野菊花15g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，小麦30g，炙甘草6g，生白芍15g。7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分两次服用。嘱其勿劳累，畅情志，适当户外活动，多食用时令蔬果。

2016年4月8日二诊：自觉服用上方后头目较前清利，偶有头晕发作，周身乏力、两目干涩及易汗之症亦有所改善。诊其舌脉：舌体稍大，舌质暗红，苔薄白，脉弦。继续原方巩固治疗1周。

2016年4月15日三诊：服上方后，头晕未再发作，易汗，乏力，双目干涩之症得到明显缓解，昨日因感受风热之邪出现咳嗽，咳少量黄白色黏痰。诊舌脉见舌边尖红，苔薄黄，脉略浮。在原方基础上加桑叶、黄芩、鱼腥草等清肺化痰之物，继服3剂。后随诊4个月未再复发。

按：本案所患系肝血不足之眩晕，“诸风掉眩皆属于肝”，肝属木，为刚脏，主升发，病理上常见肝阳上亢，肝气上逆，易携气血上犯清窍，发为眩晕，是以临床上眩晕责之于肝。崔老师在从肝论治的基础上再辨病性，分为肝阳上亢，肝郁化火，肝气郁结、血瘀阻络，肝脾不和、肝血不足等。本案中患者于春季发病，此时自然界事物升发，万物以荣，肝与春相应，借春气使肝阳、肝气升发。阳盛则生火伤阴，致阴精不足，犹如吴鞠通在《温病条辨》所云“春气温，阳气发越，阴精不足以承之”[2]。又加之春季气温渐升，腠理疏松，毛孔开泄，津液随肝气的疏泄，阳气的熏蒸而外泄，造成津液耗伤。《灵枢》载“津液和调，变化而赤为血”、“夺汗者无血”，津血同源，汗出则伤血。再则春季肝旺，克伤脾土，脾失健运，气血生化无源，加重肝血亏虚。肝血亏虚，无以濡养脑窍则头晕、眼花，面色无华；心失所养则不寐、心悸。舌胖大，边有齿痕，质暗淡，苔薄白，脉弦数为肝血不足之征。方中以四物汤养血调血，滋阴柔肝，配合枸杞、菊花入肝经，平肝阳，清肝火，益精明目。煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦合用益气固表，收敛过度外泄之阴精，又能养心宁心。炙甘草调和诸药，补益脾气，与白芍同用，酸甘化阴。运用柴胡疏理肝气，与酸敛收涩之药共用，寓意静中求动，不违肝气畅达之情。本案中吾师综合用于中医治病求本，因时制宜，人与自然相统一的原则，使肝血得补，脑窍、双目、四肢得充养则病愈。

3脑积水

姬某，女，70岁，无业人员，2014年4月2日初诊。患者1个月前无明显诱因出现言语不利伴头晕、恶心、呕吐，遂至安阳市灯塔医院就诊，后确诊为“蛛网膜下腔出血、脑积水”，经 20余天治疗后患者仍有言语不清，其他症状明显改善，后带药离院。2d前上述症状再发加重伴反应迟钝、饮水呛咳，遂至河南中医学院第二附属医院住院治疗，后其主治医师邀崔老师会诊，时症见患者头晕，恶心欲呕，反应迟钝，饮水呛咳，言语不清，无法行走，乏力，纳差，夜眠差，大便3日未排，小便黄，舌质黯红，苔黄厚腻，脉弦滑稍数。查体：言语不清，反应迟钝，记忆力、定向力、计算力、理解力均明显减退，颈软，四肢肌力正常，右侧肌张力高，右侧腱反射减退，双侧掌颌反射（+），双侧巴氏征（-），闭目难立征（+），跟膝胫试验稳准，余未见明显异常。西医诊断：1.蛛网膜下腔出血；2.脑积水；3.高血压病2级。中医诊断：中风（瘀水互结、痰热腑实、清窍郁闭）。治则：祛瘀利水，通腑泄热，开窍醒神。处方：大黄10g，水蛭10g，冰片3g（烊化）。水煎取400mL日2次，直肠滴注，嘱患者灌肠后保留0.5h后再排便。同时配合改善脑代谢、脑循环、降压治疗。

2014年4月9日二诊，患者未再出现呕吐，自觉头晕、乏力症状减轻，反应较前灵敏，行走困难，需人扶持，言语不利，舌苔变薄，脉弦滑。继续上方治疗7d。

2014年4月11日三诊患者呕吐、头晕、乏力消失，行走平稳，反应灵敏，言语不利较前改善，二便正常。随后出院，随访4个月未再发做。

按：本案中患者先有蛛网膜下腔出血，后继发脑积水，纠其原因则为厥阴风木妄动，太阴脾土受侮，土不治水，木郁水泛，风木挟水气上冲脑络，则见眩晕，恶心，呕吐，舌为心之窍，水气凌心，则见语言蹇涩，土虚木郁，则见肢体困乏少力，迈步不稳。结合脉弦滑，舌质暗，舌下络脉迂曲，足矣明证。本方药物为大黄、水蛭、冰片。《神农本草经》记载大黄有“主下瘀血，破症瘕积聚，留饮宿食……推陈致新，通利水谷”之用，故用大黄，性苦味寒，入气分则清泻阳明燥热；入血分则通上下窍之瘀血，痰瘀同源，瘀去则痰自随之而去，浊邪得降，则清阳复升，上荣清窍。《本经》记载水蛭具有“逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，利水道”之用，水蛭可并走水血，配伍大黄使血水分利，则两邪自除。冰片，芳香走窜，开窍醒脑，通达经络，为诸药之走卒，使得大黄、水蛭直达病所，共奏祛瘀利水，泻热祛浊、行气开窍之效，使邪无所藏，效专力宏，邪去则正安。崔应麟教授认为本病病位在脑，与大肠关系密切，脑出血发生后，离经之血阻碍气机，气滞津停，水失输布，停聚于脑，则发为脑积水。大肠传化糟粕，为传导之官，与胃气的通降，肺气肃降等关系密切，痰浊实邪客于大肠，通过经脉循行上扰脑窍，或产生变证致热极生风，内风妄动，迫血妄行，复使血溢脉外，同时神机失用，脏腑失调，气机愈加壅滞，肠腑传导失司，浊邪不降，痰热胶结，以致腑气不通，加之病人制动，或屡用脱水剂，则肠燥便秘，更易形成腑实之证。《素问·六微旨大论》述：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”，肠肠为人体分清泌浊之所，本病由于浊邪阻滞肠腑，胃肠之气不得相承，升降乖戾，则至传导失司，清浊失分，故而邪气上扰神明；《伤寒论》阳明病篇所述陽明病多具脑系疾病临床症状，如大承气汤类所述阳明热邪与燥屎搏结，腑气不通，浊邪上扰神明；抵挡汤类证中述瘀热结于阳明而发神志疾病，故可知大肠与脑联系密切[3]。中医直肠滴注疗法在治疗脑血管疾病方面已得到广泛应用，且效果显著[4]。直肠滴注疗法可使药物直达病所，涤荡肠腑，泻下瘀热毒邪之力显著，实邪得去，则气机得复，清阳上荣，则神机复明。

参考文献

[1]谭鑫，孙海波. 中医药诊治变应性鼻炎概况[J]. 实用中医内科杂志，2012，02：93-95.

[2]清·吴鞠通.温病条辨[M]. 辽宁：辽宁科学技术出版社，1997.

[3]刘禹舟，赵江滨. 阳明病与脑的关系应用研究概况[J]. 内蒙古中医药，2013，33：112-113.

[4]柳树英，潘文，张丽君. 直肠滴注疗法的临床应用及实验研究进展[J]. 新中医，2009，02：116-118.

（编辑：梁志庆）