心理干预治疗耳鸣的研究进展

周娜++安杨

耳鸣是指无任何外部刺激所感觉到的声音[1]。耳鸣的发病率随年龄的增加而增长，一般人群中17%有不同程度耳鸣，老年人耳鸣发生率可达33%[2]。耳鸣有其较强的主观性，与耳聋、眩晕并称为耳科三大难题[3]。耳鸣对健康生活质量的影响范围较大，它不仅给患者带来间断或持续的枯燥鸣声，还影响患者听力、情绪、工作及生活等方面，或导致焦虑、抑郁等心理问题的产生，严重者有轻生倾向[4]。故未来对耳鸣的治疗不仅要病因治疗，还应进行心理治疗，努力消除或缓解耳鸣患者的焦虑、抑郁等不良心理，帮助其重新过上正常的生活。

1 中医病因病机

2000多年前的经典医籍《黄帝内经》，多处论及耳鸣，与情志相关的耳鸣如《素问·六元正纪大论篇》：“木郁之发……甚则耳鸣旋转。”这里的“木”指的是肝，“木郁”即肝气郁结之意。

中医学认为，肝主疏泄，为刚脏，性喜条达恶抑郁，耳主听觉的功能有赖于肝血滋养和肝气条达[5]。而情志不遂，抑郁恼怒诱发，肝气疏泄太过，气火上逆或肝气不疏，日久气机郁结，气郁化火、耗血，均可导致耳窍郁闭，即可见耳鸣[6]。近年来郑晓黎[7]、赵晓东[8]等均对从肝论治耳鸣，其中责肝之耳鸣多伴郁而生，疏肝解郁为基本治法。

2 西医病理生理机制

耳鸣的发生机制目前尚未完全阐明。现一般认为，耳鸣的产生与神经的异常兴奋性有关。Jastreboff（1990）[2]提出，耳鸣产生于听觉中枢对神经末梢微弱的信号处理过程，最后被大脑颞叶皮质所察觉。严重的耳鸣会影响人们对“必要声音”的接收，分散其注意力，产生焦虑、抑郁等负性情绪，长期的負性情绪导致耳鸣加剧，二者互为因果，形成“耳鸣-负性情绪-耳鸣增强”的恶性循环[9]。

2.1中医辨证论治

2.1.1中药方剂治疗 根据《中医耳鼻咽喉科学》将耳鸣分为六型，与情志相关的耳鸣：肝气郁结型[10]，证见胸胁胀痛，夜寐不宁，头痛或眩晕，口苦咽干，舌红，苔白或黄，脉弦。治法拟疏肝解郁，行气通窍，选方逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达为君药；白芍、当归养血柔肝，共为臣药；茯苓、白术、甘草健脾益气，使营血生化有源，共为佐药；生姜、薄荷助柴胡疏肝，共为使药。若肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮以疏肝解郁；肝郁化火，可加丹皮、栀子清肝降火；失眠严重者，可加酸枣仁、远志以安神；若耳鸣较甚，可加石菖蒲、磁石、石决明、天麻等聪耳明目、平抑肝阳。

2.1.2穴位治疗

2.1.2.1针刺治疗 耳鸣的取穴主要选择手足少阳、手足太阳经，选择部位以头颈部以及上肢部为主。对于耳鸣的治疗强调辩证取穴，重视远端与近端相结合[11]。郭慧等[12]将116例耳鸣患者随机分为治疗组和对照组各58例，对照组予常规西医治疗，治疗组采用针刺治疗，治疗组有效率为91.38%，对照组有效率63.79%，针刺疗效明确。温群等[13]将60例耳鸣患者随机分为治疗组和对照组各30例，对照组予耳聋左慈丸治疗，治疗组采用针刺结合耳聋左慈丸治疗，治疗组总有效率79.17%，对照组总有效率为53.33%，治疗组疗效确切（P<0.05）。

2.1.2.2 灸法 蒋群华[14]对50例耳鸣患者取涌泉、听宫、听会、耳门等穴，嘱患者张口进针，均施以平补平泻法，留针30 min，每10 min行针1次。同时配合艾条热敏化悬灸涌泉穴，分别进行回旋、雀啄、往返、温和灸4部法施灸操作，治疗3个疗程后，痊愈23例，显效12例，有效10例，无效5例，总有效率为90.00%。宁德春等[15]将120例耳鸣患者随机分为三组，治疗组60例采用隔补肾益精散药饼灸，对照A组30例采用口服六味地黄丸，对照B组30例采用金纳多注射液静滴；治疗2个疗程后，治疗组痊愈23例，有效34例，无效3例，总有效率95.00%；对照A组痊愈5例，有效12例，无效13例，总有效率56.67%；对照B组痊愈7例，有效16例，无效7例，总有效率76.67%，治疗组疗效明确（P<0.05）。

2.1.2.3穴位注射 杨莉等[16]将69例耳鸣患者，随机分为中成药组、中成药+耳周穴针刺组（针刺组）和中成药+耳周穴注射组（注射组）各23例，经治疗成药组、针刺组有效率分别为55.00%、72.73%，耳周穴注射组有效率为85.71%，说明中成药加耳周穴注射治疗效果优于单纯中成药和中成药加针刺治疗效果（P<0.05）。吴洪杰[17]将74例耳鸣患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用利多卡因穴位注射，对照组采用利多卡因静脉注射，结果治疗组治愈率40.54%，总有效率89.19%，对照组治愈率10.81%，总有效率64.86%，治疗组总有效率高于对照组（P<0.01）。

2.1.3五行音乐疗法 早在《黄帝内经》中就把五音（宫、商、角、徵、羽）与人的五脏（脾、肺、肝、心、肾）和五志（思、忧、怒、喜、恐）联系在一起，通过五音来调理五脏和五志从而治疗疾病[18]。该法旨在让患者接受相关治疗的同时聆听优美悦耳、富有节奏感的音乐，不仅对患者的情绪起到了良性调节作用，还有效的切断了“耳鸣-负性情绪-耳鸣增强”的恶性循环链，从而达到与耳鸣和平共处的目的[19]。汪晓玲等[20]将54例耳鸣患者随机分为治疗组和对照组各27例，对照组采用辨证针刺治疗，治疗组在对照组基础上加用五行音乐疗法，治疗4周后两组耳鸣患者残疾评分均较治疗前下降，治疗组总有效率为81.50%，对照组为70.40%，治疗组疗效显著高于对照组 （P<0.05）。

2.2西医治疗

2.2.1药物治疗 至今，尚未发现可彻底治愈耳鸣的药物。根据2014年新颁布的《耳鸣临床应用指南》[21]，不建议用药物治疗耳鸣，①避免西药对耳鸣患者产生的副反应；②避免可能对特定人群造成的伤害（如老年人）。

2.2.2认知行为疗法 该疗法由贝克[22]提出，它是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法，该疗法能明显缓解耳鸣患者焦虑、抑郁状态，提高生活质量评分，从而整体上改善耳鸣患者躯体症状。一项治疗耳鸣的Cochrane评价认为[23]，尽管认知行为疗法并没有降低主观性耳鸣的响度，但有助于耳鸣患者幸福感的提升。

2.2.3耳鸣掩蔽疗法 该法原理是利用与耳鸣匹配的声刺激产生掩蔽效应，以促进患者对耳鸣的适应。声掩蔽[24]治疗耳鸣根据掩蔽声强度的不同，分为完全掩蔽和不全掩蔽两种方式，其中完全掩蔽治疗主张掩蔽声的强度刚好掩盖住耳鸣，以达到给声期间听不到耳鸣的目的；不全掩蔽治疗则主张掩蔽声强度不能掩盖耳鸣，与耳鸣共存。

2.2.4耳鸣习服疗法 耳鸣习服疗法是根据Jastreboff的耳鸣神经生理学而设计，该法是指对耳鸣的适应或习惯。

Phillips和McFerran[25]通过循证医学研究发现耳鸣习服疗法比耳鸣掩蔽疗法更有效，耳鸣习服疗法在帮助患者习惯有声环境的基础上，逐渐将耳鸣音归为背景声，放松对耳鸣的警惕，减弱耳鸣的自我感知。杨海弟等[26]在对比两者间的临床试验认为：在总有效率上耳鸣掩蔽疗法为54%，而习服疗法则高达81%；尤其是在显效方面，习服疗法组为32%，而掩蔽疗法组仅为19%。陶宝鸿等[27]将98例（113患耳）耳鸣患者随机分为对照组（52例，61患耳）和观察组（46例，52患耳），对照组给予掩蔽治疗；观察组给予习服治疗，观察组患者有效率显著高于对照组（95.66% VS 78.85%），进一步证实了经过耳鸣习服治疗，机体对耳鸣逐渐形成反应适应和感觉适应，临床效果显著。

2.2.5手术治疗 若耳鸣的原发病本身具有手术指征，则可行手术治疗。如梅尼埃病引起的耳鸣，可根据不同情况施行内淋巴囊减压或分流术、交感神经节切除或前庭神经切除等手术。

3 结论

综上所述，由于耳鸣的发生机制尚不清楚，故目前尚没有完全消除耳鸣的治疗方法。但是有很多方法可以帮助患者有效的适应耳鸣，从而回归正常生活。本文综合论述的中西医结合治疗耳鸣的方法，临证时只有结合患者个体情况灵活应用上述治疗方法，将中医的中药方剂、针灸治疗、穴位注射、按摩导引、五行音乐疗法等和西医所采用的认知行为疗法、耳鸣掩蔽疗法、耳鸣习服疗法等相结合，对耳鸣患者进行个体化综合治疗。尽管耳鸣不能完全根治，但心理干预可以缓解耳鸣患者的焦虑、抑郁等不良心理，使患者从“认知耳鸣”到“认同耳鸣”再到“适应耳鸣”，让患者尽快达到最大限度的适应代偿、缓解症状，从而改善生活质量，达到最佳健康状况，提高耳鸣治疗疗效，让耳鸣不再成为世界难题。

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编辑/翟辰万