足月剖宫产儿急性呼吸窘迫综合征临床分析

刘凤　王飞　黄泰

【摘要】 目的：提高对择期剖宫产分娩与新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的认识。方法：通过对本科室的26例足月剖宫产儿（观察组）出现ARDS的临床资料进行回顾性分析，并与28例早产RDS新生儿（对照组）临床资料对比，进一步讨论择期剖宫产导致新生儿出现ARDS的可能机制以及积极有效的治疗方法。结果：择期剖宫分娩的新生儿发生ARDS与早产儿相比有相似的临床表现，但观察组发病程度重。开始治疗24 h内，观察组的PaO2、PaO2/FiO2均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的PaCO2明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组1例患儿放弃治疗，25例痊愈；对照组28例患儿均痊愈。结论：应加强围产期管理，避免择期剖宫分娩，预防医源性早产，提高新生儿生存质量。

【关键词】 新生儿； 择期剖宫分娩； 新生儿呼吸窘迫综合征； 医源性早产

Clinical Analysis of Acute Respiratory Distress Syndrome in Full-term Newborns after Elective Caesarean Section/LIU Feng，WANG Fei，HUANG Tai.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：118-122

【Abstract】 Objective：To improve the understanding of the relation between elective cesarean section and neonatal respiratory distress syndrome.Method：The clinical data of 26 eligible full-term newborns（observation group） with ARDS after elective cesarean section were analyzed retrospectively，comparison of clinical data of 28 preterm infants （control group）with ARDS，we further discusses the potential mechanisms and the active and effective treatment of the respiratory distress syndrome in full-term newborns after elective cesarean section.Result：The incidence of ARDS in neonates with elective cesarean delivery was similar to that in preterm infants，but the incidence of the patients in the observation group was severe.Start treatment within 24 hours，the PaO2，PaO2/FiO2 of the observation group were significantly lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the PaCO2 of observation group was significantly higher than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The observation group of 1 children to give up treatment，25 cases were cured，the control group of 28 cases were cured.Conclusion：Strengthen perinatal management，avoid cesarean section，prevention of iatrogenic preterm birth，improve the quality of life of newborn.

【Key words】 Newborn； Elective cesarean section； Neonatal respiratory distress syndrome； Iatrogenic prematurity

First-authors address：Yangzhou First Peoples Hospital，Yangzhou 225000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.035

在產科为了解决高危妊娠、难产等危重症，剖宫分娩技术是一项积极有效的措施，挽救了众多生命，在降低围产期母婴发病率和病死率中占非常重要的地位。但近年来的临床研究发现，虽然剖宫分娩降低了新生儿窒息、产伤和胎粪吸入综合征的发生率，但产程未起动前进行剖宫分娩的新生儿发生呼吸窘迫和入住新生儿重症监护病房的概率明显增高[1]。新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是新生儿期较为严重的呼吸系统疾病，死亡率高，过去新生儿急性呼吸窘迫综合征仅发生于早产儿，且胎龄越小，发病率越高，但是随着医疗技术水平的不断提高，近年来剖宫产率不断上升，足月新生儿也可发生，其中包括那些对自然分娩有惧怕心理的产妇，使得没有试产就选择剖宫产出生的新生儿发病率逐渐升高，常病情较重。对本科室2008年1月-2012年

1月符合ARDS诊断标准的足月剖宫产儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2012年1月本科室收治的26例因新生儿急性呼吸窘迫综合征住院（ARDS）的足月剖宫产儿为观察组，男20例，女6例；胎龄37～41周；37周3例，38～39周17例，40～41周6例；出生体重<2500 g 4例，2500～3000 g 6例，>3000 g 16例；日龄最小1 h，最大34 h；家属要求剖宫产16例，其他紧急原因行剖宫产：羊水过少3例，产妇发热1例，宫内窘迫史6例；另外观察组中有胎膜早破2例，前置胎盘出血1例，有羊水吸入史6例；出生时Apgar评分：1 min评分4～7分4例，≥8分22例；5 min评分<8分3例，8～10分23例。选取同期住院的28例出生胎龄30～34周的ARDS早产儿为对照组，男24例，女4例；胎龄30～32周14例，32+1～33周8例，33+1～34周6例；出生体重<1500 g 5例，1500～2500 g 17例，>2500 g 6例；日龄最小30 min，最大11 h；剖宫产12例，自然分娩16例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入选的对象均经家属签署知情同意书，且本研究已经本院伦理学委员会同意。

1.2 诊断标准 （1）观察组：①足月剖宫产儿；②急性起病；③出生后不久就出现进行性呼吸困难、气急、呻吟、青紫，呼吸增快，吸气性三凹征明显，两肺呼吸音低，普通鼻导管吸氧方式气急、呻吟、呼吸困难无明显改善，需使用呼吸机辅助通气；④无心源性水肿，无左心功能不全的临床依据；⑤胸部X线片表现：两肺透亮度降低，可见均匀散在的细小颗粒和网状阴影和/或支气管充气征；⑥PaO2/FiO2

≤200 mm Hg；⑦可有围产期窒息和羊水或胎粪吸入等原发病。（2）对照组：早产儿，出生后不久出现呻吟，口吐泡沫，呼吸增快，气急、青紫、呼吸困难进行性加重，两肺呼吸音低，胸部X线片检查，均提示两肺透亮度降低，可见均匀散在的细小颗粒和网状阴影和/或支气管充气征。

1.3 临床特点

1.3.1 观察组 均符合诊断标准，大多数出生后1～2 h发病，入院后急查血气分析：pH<7.10 3例，7.10～7.25 16例，7.25～7.35 7例；PaCO2≤50 mm Hg 12例，50～65 mm Hg 9例，>65 mm Hg 5例。Ⅰ型呼衰15例（57.69%），Ⅱ型呼衰11例（42.31%）。合并症：肺出血1例，气胸4例，羊水吸入性肺炎6例，窒息4例，缺氧缺血性脑病16例，生后3～7 d查头颅彩超：颅内出血（Ⅱ级）4例。

1.3.2 对照组 符合早产儿RDS诊断标准，大多数出生后0.5～1 h发病，入院后急查血气分析：pH<7.10 2例，7.10～7.25 19例，7.25～7.35 7例；

PaCO2≤50 mm Hg 8例，50～65 mm Hg 11例，

>65 mm Hg 9例。Ⅰ型呼衰11例（39.29%），Ⅱ型呼衰17例（60.71%），生后3～7 d查头颅彩超：颅内出血（Ⅰ～Ⅱ级）19例，Ⅲ级3例。

1.4 治疗方法 观察组产前48 h未使用糖皮质激素治疗，入院后给予电暖箱保暖、普通鼻导管吸氧、吸痰清理呼吸道治疗，气急、呻吟、呼吸困难无明显改善，改用NCPAP（FiO2 0.4～0.6，PEEP 4～6 cm H2O）辅助通气。对照组入院后即给予电暖箱保暖，呼吸机辅助通气NCPAP（FiO2 0.4～0.6，PEEP 4～6 cm H2O）治疗。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗及预后情况 （1）观察组7例经NCPAP治疗无效（FiO2>0.6，PEEP>6～8 cm H2O，呼吸困难无明显改善，SpO2<84%），予气管插管机械通气。15例经与家属沟通同意牛肺表面活性物质（PS）治疗，于24 h内于气管内滴入，单次剂量为70～100 mg/kg，并同时给予抗感染、呼吸支持、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗。19例治疗后24 h复查胸部X线片表现：两肺透亮度明显改善，支气管充气征消退。NCPAP治疗3～5 d，临床无气急、呻吟、呼吸困难，复查胸片提示两肺透亮度明显增强，予撤机。7例予气管插管机械通气，开始使用呼吸机时间（10.38±9.30）h，平均使用（3.7±2.2）d。

1例因病情较重，家属考虑会留下遗症而放弃治疗，其中4例治疗过程中出现气胸，采用胸腔闭塞引流联合气管插管机械通气治疗，1例出现肺出血，经气管插管机械通气抢救成功，25例患儿均痊愈出院，平均住院时间为（12.60±3.24）d。（2）对照组NCPAP治疗20例，气管插管机械通气8例，22例经与家属沟通同意使用肺表面活性物质治疗。开始使用呼吸机时间（3.34±1.30）h，平均（5.2±2.8）d，28例均痊愈，胎龄越小，住院时间越长，平均住院时间为（13.07±5.25）d。

2.2 两组血气指标比较 开始治疗24 h内，观察组的PaO2、PaO2/FiO2均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的PaCO2明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组pH值高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

近年来，许多的临床研究资料已经证明，择期剖宫产儿呼吸窘迫综合征（RDS）的发生率和严重程度与择期剖宫分娩时的胎龄有关，胎龄在37～39周剖宫分娩者RDS的发生率明显高于同胎龄阴道分娩者[2]，过去人们通常会认为胎龄37～40周的胎儿各脏器已发育成熟，故择期剖宫分娩大多会选择在胎龄37～40周进行，往往导致部分新生儿出现医源性早产。临床上在对这些出现呼吸窘迫综合征的足月择期剖宫分娩儿出生后进行成熟度评估时发现，这些足月儿中出现不成熟和肺表面活性物质缺乏的比例很高[3]。由于医源性早产导致肺表面活性物质缺乏，使得这些择期剖宫分娩儿易出现呼吸系统疾病，尤其是易发生呼吸窘迫综合征[1-2]。观察组患儿均为足月儿，发病胎龄在37～39周，本项研究发现观察组以Ⅰ型呼衰多见，占57.69%，对照组以Ⅱ型呼衰多见，占60.71%，考虑与足月儿胎龄大，各系统发育较成熟，足月儿代偿功能较好相关。早产儿发病时间早，与早产儿肺发育不成熟有关，观察组并发症多，发病程度较重，早期积极治疗治愈率高于早产儿组，这与文献[4]报道一致，本研究中，男性患儿发病率明显高于女性，男性可作为发生新生儿RDS的高危因素之一，与其雄性激素可导致PS分泌减少相关，临床易出现RDS[5]，除此之外，由于中國受重男轻女的传统观念影响，男性患儿就医率高、选择剖宫产的概率高可能会对性别统计产生一定影响。

择期剖宫产儿呼吸窘迫综合征（RDS）的发生还与肺液分泌-吸收转化异常有关，大量的研究已经证实胎肺内含有大量的液体，随胎龄的增加而逐渐增多，并在肺内产生一定的压力，使肺泡及支气管能持续保持一个开放的状态，以满足胎儿肺的正常发育[6]。自然分娩时，产程启动后，肺液分泌迅速减少，同时经产道挤压，胎儿躯体肌肉收缩加速了肺液的清除[7]。而择期剖宫产儿在产程未启动时选择剖宫产，不会出现胎儿肺液量减少的现象，且胎儿没有经过产道挤压，肺液不能有效清除，造成肺内液体过多，当肺泡和终末细支气管内过多的液体超出肺泡Ⅱ型上皮细胞膜上与Na+-K+-ATP酶有关的活性Na+跨膜转运能力时，液体聚集在肺泡和终末细支气管内，当其吸收、蒸发后形成嗜伊红透明膜，导致继发性PS缺乏[8]，临床出现难以纠正的低氧血症和呼吸窘迫。观察组6例有羊水吸入史，羊水中含蛋白質较多，为肺液的3倍，过多的蛋白质可触发肺内炎症连锁反应，直接或间接引起肺损伤，并且可导致凝血与抗凝血机制平衡失调，出现凝血机制占优势，肺内微血管血栓形成，使毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞坏死，出现不同程度肺出血表现，本研究观察组1例合并肺出血。

任何原因导致肺泡过度充气，肺泡壁破裂，导致发生气胸，气胸的常见原因有三类，自发性气胸、病理性气胸及医源性气胸。足月新生儿出生后最初呼吸时，呼吸运动过强，肺泡过度充气，容易并发自发性气胸[9]。有研究认为自发性气胸的发生与分娩方式有关，剖宫产尤其是择期剖宫产儿自发性气胸的发生率较高[10]，病理性气胸是由肺源性疾病所致。胎粪吸入综合征、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染为病理性气胸的主要原因，且多见于足月儿[11]，医源性气胸多发生在气管插管复苏或机械通气过程中的患儿，观察组4例发生气胸均为接受机械通气的患儿，且合并有肺部感染，考虑是由于病情加重，肺内炎性渗出导致局部阻塞，机械通气时肺泡扩张不均匀导致气胸，气胸发生率明显高于早产儿，这与文献[12]报道一致。

自然分娩时，产程启动和胎膜破裂可促进胎儿体内内源性儿茶酚胺大量释放，体内儿茶酚胺维持在很高的水平。高水平的儿茶酚胺对肺上皮细胞从分泌型细胞变为吸收型细胞非常重要，有利于肺液的吸收，择期剖宫产儿缺乏这一刺激，体内未出现内源性儿茶酚胺的大量释放，血中儿茶酚胺水平较低，肺液不能迅速清除，导致肺泡Ⅱ型上皮细胞合成PS减少，临床出现新生儿ARDS的发生。

选择性剖宫产儿由于未经过产道挤压头盆碰撞，无头颅充血和受阻后一过性缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，胎儿中枢神经在母体内处于功能低下状态，故生后建立正常呼吸反射延迟。另外手术中为提高麻醉效果，胎儿娩出前给予母亲使用镇静剂，也是造成抑制新生儿呼吸的原因之一，使新生儿呼吸建立延迟。观察组有6例宫内窘迫，窒息4例，窒息复苏后2～3 h出现气急、青紫、呼吸困难，考虑为窒息缺氧对肺泡Ⅱ型上皮细胞造成直接损伤，导致合成PS减少，临床出现RDS表现。近年Stutchfield等[13]对≥37周择期剖宫分娩孕妇产前48 h使用倍他米松2次，明显减少其新生儿呼吸系统疾病的发生。提示产科医务工作者临床应加强对本病认识，严格掌握剖宫产指征，预防医源性早产的发生，对37～39周发生高危妊娠、难产必须进行择期剖宫分娩的孕妇，产前48 h应使用一疗程糖皮质激素治疗，可以促进胎肺成熟，预防其新生儿发生呼吸系统疾病。对择期剖宫分娩的足月儿生后不久出现气急、呻吟，口吐泡沫，呼吸增快、青紫者，应早期进行胸部X线片检查，以便早期诊断。诊断明确后应立即采用NCPAP和/或气管插管机械通气及肺表面活性物质替代治疗。

新生儿的机械通气分为有创机械通气及无创机械通气，为了减少有创通气的肺损伤，目前临床普遍推荐经鼻持续呼吸道正压通气（NCPAP）作为新生儿急性呼吸窘迫综合征呼吸支持的初始模式[14]，早期积极使用NCPAP治疗新生儿急性呼吸窘迫综合征可以有效改善症状，减少氧疗时间，以及促进肺部生长，被认为是一种更好的潜在提高肺部预后的方法[15]，但是仍有一部分患儿治疗失败需要插管机械通气，目前双水平NCPAP治疗NRDS与NCPAP相比能更有效改善通气血流比例，纠正低氧血症，更利于CO2排出，减少CO2潴留，减少有创机械通气比例[16]，正在临床推广运用。目前PS替代治疗新生儿急性呼吸窘迫综合征已广泛应用于临床，Meta分析显示，早产儿RDS使用PS后联合应用NIPPV与传统的PS后应用气管插管机械通气比较，可降低支气管肺发育不良或死亡的风险[17]，足月儿症状出现时间较早产儿晚，发病程度较重，过去临床对足月儿RDS的认识不足，导致开始PS治疗的时间相对较晚[18]，且足月儿使用PS治疗费用高、易导致剂量不足和医患沟通困难，临床须提高对足月儿RDS的认识，加强沟通，早期足量使用外源性PS替代治疗。临床观察早期给予外源性PS替代治疗，并配合NCPAP或双水平NCPAP治疗，能明显提高肺泡氧合功能，改善换气，能更有效改善临床症状，使用氧时间及住院时间均显著减少，可以减少气管插管机械通气概率，避免因机械通气带来的急性肺损伤、呼吸机相关性肺炎、气胸、颅内出血等并发症，提高生存质量，降低死亡率[19]。

综上所述，新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是新生儿期较为严重的呼吸系统疾病，死亡率高，一般在早产儿发病率高，但近年来临床研究发现，胎龄37～39周选择性剖宫分娩者，产前48 h未使用糖皮质激素治疗者，ARDS的发生率明显高于同胎龄阴道分娩者，且发病程度较重，多项研究证明，选择性剖宫产与足月儿ARDS的发生相关[20]。观察组26例患儿中，16例系选择性剖宫分娩者，占61.54%。治疗过程中7例经NCPAP治疗，气急、呻吟、呼吸困难无明显改善，需行气管插管机械通气治疗。故临床应加强围产期管理，避免择期剖宫产，对高危妊娠、难产等产科危重症，应充分评估胎龄，产前48 h使用糖皮质激素治疗，避免择期剖宫产儿呼吸窘迫综合征（RDS）的发生，提高新生儿的生存质量。

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（收稿日期：2016-11-28） （本文编辑：张爽）