地佐辛超前镇痛对患者自控镇痛效应的影响

段丽

摘要：目的 观察地佐辛超前镇痛对下肢骨折手术患者硬膜外自控镇痛（PCA）效应的影响。方法 择期下肢骨折手术患者60例，ASAI或II级，随机均分为两组；超前镇痛组（A组），于麻醉前1

下肢骨折所致的疼痛能诱发机体不同程度的组织损伤和炎症反应，伤害性感受器的活性和应答性增加，从受伤部位向中枢神经系统（CNS）的传入信号大大增加，将CNS变得更兴奋从而发生感觉过敏[1]。使机体产生相应的不良反应或并发症。近年来多种途径平衡镇痛或规范化超前镇痛的应用越来越得到人们的重视[2]。地佐辛是阿片受体激动拮抗药，主要激动阿片κ受体，对σ受体也有激动作用，对μ受体具有部分拮抗作用，能产生良好的镇痛作用，不良反应少。本研究观察地佐辛超前镇痛对下肢骨折术后硬膜外PCA临床效果的影响，探讨地佐辛应用超前镇痛的安全性和有效性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院下肢骨折（股骨颈骨折、股骨干骨折、胫骨骨折）手术患者60例ASA I或II级，年龄18～65岁，体重45～80 kg，随机分为二组，行随机双盲对照观察。入选标准：无慢性疼痛史；无阿片类药物滥用史；可接受术后PCA，并能正确理解镇痛、镇静评分；无药物过敏史；无椎管内麻醉禁忌证。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 入手术室后，监测BP、HR、ECG、SpO2，并记录其基础值。建立静脉通路，患者取左侧卧位，于L3～4行腰硬联合麻醉并向蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.0～2.4 ml（上海禾丰制药有限公司，批号：131230，上海）。术中持续面罩给氧。

1.2.2镇痛方法 超前镇痛组（A组）：于麻醉前10 min缓慢静脉推注地佐辛5 mg；对照组（B组）：于麻醉前10 min缓慢静脉推注生理盐水1 ml。患者送回病房前开启PCA泵行PCEA。镇痛液：1.0 mg/kg芬太尼+0.2 mg/kg地佐辛+0.15%布比卡因用0.9%生理盐水配置至100 ml采用设置为负荷剂量 5 ml、背景剂量2 ml/h、追加剂量1 ml/次（即LCP模式，锁定时间10 min，镇痛48 h。24 h后加同等药量的镇痛液20 ml。患者出现恶心、呕吐或瘙痒时，肌注苯海拉明，患者BP<25%基础值或SBP<85 mmHg、HR<45次/min，分别使用去氧肾上腺素或阿托品进行相应处理。

1.3观察指标 记录术后1、2、4、6、8、12、16、24 h及48 h的疼痛VAS评分（0～10分：0分为无痛，10分为剧痛；<4分为轻度疼痛；4～7分为中度疼痛；>7分为重度疼痛）；记录开启PCA泵后0～1 h、1～2 h、2～4 h、4～6 h、6～8 h、8～12 h、12～16 h、16～24 h、24～48 h時段的PCA泵的按压数（D）；Ramsay镇痛评分（1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为深睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒；其中，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度）；患者总体满意度：术后72 h患者对术后镇痛进行综合评价，分为3级：满意、基本满意、不满意；观察下肢肌力情况，恶心、呕吐等不良反应发生情况和患者术后48 h生命体征（MAP、HR、RR和SpO2等）。

1.4统计学分析 用SPSS 13.0统计学软件行统计分析 ，计量资料数据采用均数±标准差（x±s）表示。计量资料采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1一般情况 二组患者一般资料、手术时间、出血量、术中局麻药用量及术中补液量差异均无统计学意义。

2.2镇痛效果 A组术后4、6、8、12及16 h疼痛VAS评分明显低于B组（P<0.05），见表1；在2～4 h、4～6 h、6～8 h时段中A组患者明显少于B组（P<0.05），见表2；二组患者无明显恢复延迟和镇静过度现象，二组组间比较差异无统计学意义。

2.3患者总体满意度 满意率：A组55 %，B组30% ，A组明显高于B组（P<0.05），基本满意率和不满意率两组间无显著差异。恶心呕吐：A组3例（10 %），B组5例（16% ），组间无显著性差异（P>0.05）。二组患者均无呼吸抑制、血流动力学异常等不良反应。

3 讨论

超前镇痛是指在机体受到伤害性刺激前就给予镇痛药物治疗，从而降低神经系统对疼痛的敏感性，减少机体疼痛反应。Dahl等[3]指出超前镇痛是在术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。超前镇痛可能会避免中枢超敏反应，降低痛觉过敏发生，缓解术后疼痛。围术期的应激反应在术后达到高峰，过度的应激反应会对机体造成一定程度的损害，不利于患者的术后康复。有动物实验证明疼痛会抑制术后的免疫功能，Beilin等对41例经腹子宫切除术进行分组研究，结果发现超前硬膜外镇痛（PA）+PCEA能有效缓解术后疼痛，并能明显抑制促炎因子IL-6和IL-1β水平。而多模式镇痛（联合应用不同类型镇痛药物并通过不同部位给药以达到改善镇痛和减少不良反应的作用）可使副作用减至最低而镇痛效果良好。因此多模式镇痛已经是患者多模式康复计划的重要组成部分[4]。手术后的急性疼痛常常可能演变成慢性疼痛。如何有效地控制手术后疼痛，尽可能减少术后持续性疼痛甚至慢性疼痛的发生率，已成为临床思考和有等待解决的问题。急性疼痛早期应用镇痛技术，可预防中枢致敏，从而提高镇痛效果。阿片类药物一直是治疗中等至严重急性疼痛的首选药物，但其副作用限制了它们的临床应用，常见的副作用包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘等，而呼吸抑制是最危险的并发症[5]。下肢骨折患者骨折创伤、术前患者的搬运、麻醉前的体位改变，都会引起剧烈疼痛，引发围术期的应激反应。根据伤害性刺激传入的时间，通过多位点和多途径来阻断外围刺激向中枢神经系统的传递，以彻底消除外围和中枢敏化的形成，也是重要的超前镇痛思路[6]。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，作用于阿片受体，高脂溶性药物，可产生镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制作用。在已经使用阿片类药物的患者有减轻阿片类药物副作用的效应，适当的配伍可能不减低镇痛作用，反而可增強镇痛效应。与强阿片类药吗啡或舒芬太尼（或芬太尼）联合，有利于降低强阿片类药物引起的呼吸抑制，以及恶心、呕吐等副作用[7]。

本研究给予地佐辛静注，并与生理盐水进行比较，结果显示在术后早期（术后1和4 h）A组镇痛和镇静效果优于B组，镇痛液用量D明显少于B组，患者满意率明显高于B组，说明地佐辛超前镇痛在术后早期可强化镇痛作用，有效缓解术后疼痛，减少术后镇痛药用量和不良反应，麻醉前应用一定量地佐辛可发挥最大的超前镇痛作用。另一方面，术后24 h和48 h 二组疼痛评分无显著差异，提示超前镇痛作用有限，对术后长时间（24 h）镇痛无明显强化作用。下肢骨折手术前搬运、麻醉方法及患者采取侧卧位及骨折部位受到压迫牵拉均产生剧烈的疼痛，麻醉前10min给予地佐辛能减轻侧卧位引起的剧烈疼痛。

综上所述，在麻醉前10min静注地佐辛超前镇痛可有效增强骨科手术患者硬膜外PCA的术后镇痛效应，减少PCA镇痛药量，镇痛时间延长，不良反应较少，为术后镇痛开辟了一条新途径。

参考文献：

[1]黄宇光，徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2010：73.

[2]佘守章，许学兵.超前镇痛有效性争议及预防性镇痛的研究新进展[J].临床麻醉学杂志，2008，24：545-547.

[3]黄立宁，靳玮等.在佐辛和舒芬太尼超前镇痛用于腹腔镜手术患者的疗效观察[J].中国医院药学杂志，2012，32（3）：208-211.

[4]王洪萌，林财珠.围术期应激反应及其调控的若干问题[J].国际麻醉学与复苏杂志，2008，4：173-176.

[5]右铭，黄宇光.再论术后疼痛治疗[J].国际麻醉学与复苏杂志，2008，2（29）：94-96.

[6]刘晓芬，胡宪文，李云，等.超前镇痛的相关研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2010，6（31）：270-273.

[7]徐建国，罗爱伦，等.地佐辛术后镇痛专家建议[J].临床麻醉学杂志，2013，9（29）：921-922.

编辑/翟辰万