开颅手术后颞肌萎缩的原因分析及预防措施

张忠

广西三江侗族自治县人民医院 三江 545500

开颅手术后颞肌萎缩的原因分析及预防措施

张忠

广西三江侗族自治县人民医院 三江 545500

目的 分析开颅术后颞肌萎缩的原因及预防措施。方法 回顾性分析36例开颅术后发生颞肌萎缩患者的临床资料。结果 36例患者中，因术中不当分离、切割、过度牵拉、肌肉复位时对颞肌纤维的直接损害12例。术中直接或间接对所支配颞肌的神经损伤，致术后颞肌部分或全部丧失神经的支配10例。术中颞肌的血管供应被破坏，致肌肉缺血9例。术中颞肌复位重建时，因其肌肉张力维持不当5例。结论 开颅手术后颞肌萎缩原因多系颞肌自身及其供应血管和支配神经损伤所致。熟练掌握颞肌解剖及其血管走行、神经支配等特点，术前予以正确评估，术中规范操作，做好预防措施，对降低颞肌萎缩发生率具有重要作用。

开颅;颞肌萎缩;原因;预防

选取翼点入路是神经外科开颅手术常用的一种方式，但部分患者术后可出现颞肌萎缩等并发症，严重影响手术效果及术后患者生活质量[1]。现对开颅术后发生颞肌萎缩的36例患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨颞肌萎缩的原因和预防措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012-05—2016-03间，我院共行开颅手术256例，选取其中术后发生颞肌萎缩的36例患者。其中男21例，女15例；年龄18～58岁，平均39.08岁。开颅手术切口及术式：气管插管与静脉复合全麻。行标准翼点入路开颅手术，即经翼点入路予以开颅，自耳屏前方1～2 cm部位颧弓上缘始，沿发际向上、向后绕至耳廓上方，予以弧形切口向前、向上至前额发际最前端。其中额颞叶胶质瘤手术28例、前循环动脉瘤手术6例、其他手术2例。排除：(1)精神疾病、认知障碍、语言障碍。(2)心肺肝肾功能严重异常。(3)术前即存在颞肌萎缩及面部损伤者。(4)依从性差。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 参考临床试验标准，制作《36例开颅手术后颞肌萎缩原因观察表》。由调查人员负责对表中内容加以记录与填写。主要内容包括姓名、性别、年龄、基础状况、手术入路及方法、颞肌萎缩原因、预防措施等。研究前统一标准、统一培训，确保有关人员对每项指标理解的正确性及一致性。所有研究对象的筛选过程均严格按照入选和排除标准以控制偏奇。回收发放的调查表于30 min内完成，以提高研究依从性和应答率。对上述表格进行整理、编号，采用双人双次输入的方法保证录入数据的准确性。本次共计发放观察表36份，回收36份，有效率达100.00%。

2 结果

36例开颅手术者颞肌萎缩原因：⑴ 术中不当的分离、切割、过度牵拉、肌肉复位时对颞肌纤维的直接损害，本组12例。⑵术中直接或间接对所支配颞肌的神经损伤，致术后颞肌部分或全部丧失神经的支配，本组10例。⑶术中颞肌的血管供应被破坏，致肌肉缺血，本组9例。⑷ 术中颞肌复位重建时，其肌肉张力维持不当，本组5例。

3 讨论

3.1 颞肌的解剖特点 (1)颞肌处于颞窝内，呈扇形，开始于颅骨的颞窝全部，从上颞线向下不断汇集，于颧弓深面移行至强大的肌腱，终止在喙突内侧面、尖部、前后缘以及下颌支的前缘，向下靠近第三磨牙。其长度为8.3～13.8 cm，宽度5.4～10.7 cm，厚度2.2～9.3 mm。依次分为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞深脂肪垫、颞深筋膜深层、面神经额颞支走行于颞浅筋膜和颞深筋膜浅层间的疏松结缔组织内部[2]。(2)颞肌血液供应来源于颞深前动脉(占颞肌供血量的21%～30%)、颞深后动脉(占颞肌供血量的41%～51%)和颞中动脉(占颞肌供血量的19%～38%)及其吻合支，三支动脉均存在相应的静脉伴行，二静脉回流主要经颞中静脉、肌肉的浅静脉呈弧形而吻合，进入翼丛[3]。 (3)颞肌的神经支配主要是三叉神经下颌支，其分支包括颞深前神经(支配颞肌前中部)、颞深中神经(支配颞肌中部)和颞深后神经(支配颞肌后部)。

3.2 开颅术后颞肌萎缩常见原因 根据颞肌解剖以及血管走向与神经支配特点，同时结合本组对36例患者观察结果可知，其萎缩原因为颞肌的直接损伤、支配颞肌的神经损伤以及供应颞肌血管的破坏和颞肌重建复位不当。例如：⑴颅窝手术中，常利用橡皮筋或肌钩等向下对颞肌进行牵拉以扩大手术视野。一旦牵拉过度则会对颞肌造成直接伤害。⑵在剥离颞肌后，脑膜中动脉和颞深血管、同侧颞肌筋膜与对侧的血管吻合一旦被切断则会影响颞肌血供，在缺血15 min后即可出现缺血反应，6～8 h则会导致颞肌不可逆性损伤[4]。⑶单极电凝或电刀在进行止血时，会对颅骨骨膜浅表的颞深血管和神经造成损伤，从而引起术后颞肌的萎缩。⑷在进行颞肌复位重建时，部分操作者往往在颞上线保留一圈环状肌肉，便于术后肌肉的缝合。而此种方法使保留的一圈环状肌肉无血管和神经支配，进而可导致纤维变性、瘢痕形成等，由此引起术后颞肌萎缩。

3.3 预防措施

3.3.1 颞浅动脉的保护措施 本组采用标准翼点入路开颅手术，从而保证颞浅动脉、面神经的颞支位于切口前方。此外，根据手术需要和手术视野的大小，皮肤切口位置需要较低或向下延长时，可自皮下将颞浅动脉分离、解剖且予以重点保护。同时对颞浅动脉穿过颧弓时发出的颞中动脉予以保护，以免损伤。

3.3.2 面神经颞支的保护措施 头皮切开后，沿切口将颞浅筋膜和颞深筋膜实施全层切开至颞肌表面，于颞肌筋膜和颞肌表面间向额部锐性分离，直至额骨颧突部位。在此部位将头皮颞肌筋膜瓣和额骨骨膜一同翻向前方，由此，皮肤、颞肌筋膜和部分额骨骨膜形成一层，牵开向前。此时，面神经颞支位于头皮颞肌筋膜层之中，从而避免神经受损。

3.3.3 颧弓的切除预防措施 如果病灶位于中后颅窝底等较深部位时，由于手术需要和视野要求，需将颞肌过度向下牵拉时(此时颧弓类似止血带，对颞肌根部造成压迫，致使其缺血变性，可诱发颞肌纤维损伤)，需对颧弓加以切除。切除时应将挡板置于颧弓和颞肌间，避免神经及颞肌损伤。

3.3.4 颞肌的分离预防措施 因为颞深血管与神经在颞肌深层走行，与骨膜距离接近，所以在分离时易致血管与神经损伤。因此，需于骨膜下逆行分离颞肌，即利用骨膜剥离器自下而上、从后向前对颞肌分离。要求顺着肌肉附着部位，以锐角的方向向上加以剥离，达到保留颞肌完整性的目的。最后于颞上线处，将整个颞肌掀起，以保证肌肉血液供应和神经支配不受损伤。同时在分离中尽量避免使用单极电凝或电刀止血。

3.3.5 颞肌重建复位预防措施 手术结束肌肉需予以原位复位重建且保持一定张力。但由于复位重建措施不同以及肌肉组织和骨膜的特异性等因素影响。患者术后颞肌会出现不同程度萎缩和不对称[5]，例如颞上线保留一圈环状肌肉的方法等。所以对于此种原因，应采取尽量对层缝合、根据骨窗大小选取较为合理的固定点，利用微型钻在固定点上钻出小孔，将颞肌通过丝线固定于颅骨钻孔部位，达到保持颞肌合理张力的目的。

总之，开颅手术后颞肌萎缩原因常为颞肌自身及其供应血管和神经支配损伤所致，熟练掌握颞肌解剖及其血管走行、神经支配等特点。术前正确评估，术中仔细观察、规范操作、做好预防措施，方能降低颞肌萎缩发生率，提高手术质量等。

[1] 杨海峰,赵元立,王硕.翼点入路夹闭前循环动脉瘤两种颞肌固定方法对颞肌萎缩的影响[J].中国脑血管病杂志,2008,5(4):154-156.

[2] 吕一帆,谢乙团,荆国杰.额颞顶部开颅手术颞肌的处理[J].河南外科学杂志,2012,18(6):69-70.

[3] 田道锋,邹瑛,陈谦学,等.颞肌的解剖研究及翼点开颅术后颞肌萎缩的防治[J].中华神经外科杂志,2006,22(4):239-241.

[4] 唐乐剑,莫万彬,杜贻庆.经翼点入路开颅手术后颞肌萎缩的原因及防治[J].广东医学,2008,29(8):1 345-1 346.

[5] 苏崇德,常鹏飞.额颞开颅颞前叶切除术中颞肌处理的技术问题[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(3):227-229.

(收稿 2016-06-02)

R651.1

B

1077-8991(2017)01-0010-02