布托啡诺联合舒芬太尼在头颈部肿瘤手术后镇静镇痛的应用

赖爱华　李雪贞　温小平

【摘要】 目的：观察布托啡诺联合舒芬太尼应用于头颈部肿瘤手术后镇静镇痛的临床效果，探讨其安全性与可行性。方法：56例ASAⅠ～Ⅱ术后需保留气管导管1～2 d的头颈部肿瘤手术患者按照随机数字表法分为两组，试验组（BS组）和对照组（MS组），每组28例。BS组布托啡诺0.15 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼16 mg加0.9%氯化钠注射液至100 mL，MS组咪达唑仑0.2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼16 mg加0.9%氯化钠注射液至100 mL，两组均设置持续量2 mL/h，单次给药量为1 mL，间歇时间10 min。术毕，患者意识清醒，唤其能睁眼后保留经鼻气管导管开始实施PICA治疗。观察并记录两组患者术后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各时点MAP、HR、SpO2，行VAS与Ramsay评分，记录留置导管48 h期间不同呛咳程度的例数、恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生例数。结果：两组患者术后各时间点MAP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；BS组VAS评分明显低于MS组（P<0.05），两组Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者导管留置期间BS组呛咳发生率明显低于MS组（P<0.05）。结论：布托啡诺联合舒芬太尼应用于头颈部肿瘤术后的患者能达到良好的镇静镇痛效果，能明显抑制留置气管插管期间的呛咳反应，且不良反应少，能安全应用于临床。

【关键词】 布托啡诺； 舒芬太尼； 镇静镇痛； 气道管理

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Butorphanol combined with Sufentanil applied in patients sedation and postoperative analgesia after surgery for head-neck cancer.Method：A total of 56 examples of ASA Ⅰ-Ⅱ patients 1-2 days after surgery for head-neck cancer were randomly divided into two groups（n=28）：Butorphanol 0.15 mg/kg+Sufentanil 2 μg/kg+Ondansetron 16 mg group（BS group） and Midazolam 0.2 mg/kg +Sufentanil 2 μg/kg+Ondansetron 16 mg group（MS group）.PCIA setting up 2 mL/h and bolus of 1 mL with a lockout-time interva 10 minutes.MAP，HR，RR，SpO2 at 1 h（T1），6 h（T2），12 h（T3），24 h（T4），48 h（T5） were observed and recorded，the changes of visual analog scale（VAS），Ramsay score，and the number of cases of adverse reactions were recorded.Result：There was no difference in MAP，HR，SpO2 in two group at T1，T2，T3，T4，T5（P>0.05）.VAS of BS group was significantly lower than of MS group（P<0.05），Ramsay score was no difference in two group（P>0.05）.The patientsbucking times of BS group were also significantly lower than those of MS group（P<0.05）.Conclusion：Butorphanol combined with Sufentanil is an effective method for sedation and postoperative analgesia in patients after surgery for head-neck cancer，can decrease the bucking response，it is concluded that they could be used in clinical safely.

【Key words】 Butorphanol； Sufentanil； Sedation and postoperative analgesia； Airway management

First-authors address：Ganzhou Cancer Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.010

頭颈部肿瘤手术尤其是恶性肿瘤手术，术后因局部解剖改变，舌、口底组织失去支撑导致后坠，术野周围组织渗血、肿胀等因素易造成呼吸道梗阻或窒息，严重者甚至危及生命[1-2]。为了避免这一风险，本院采用术后保留经鼻气管插管2～3 d，待渗血和水肿高峰期过后拔管。麻醉医生需制定合适的镇静镇痛方案使患者平稳地度过留置导管期间一系列的不适和并发症。本研究旨在探讨不同的镇静镇痛药在头颈部肿瘤患者术后留置导管期间对其生命体征的影响以及对气管插管的耐受程度和不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过赣州市肿瘤医院医学伦理委员会批准，患者签署了知情同意书后实施。选择2012年3月-2015年7月本院头颈肿瘤外科择期手术后均需留置经鼻气管导管患者56例，ASAⅠ～Ⅱ级，男36例，女20例，年龄23～78岁，体重41～82 kg。排除标准：对研究药物过敏；有精神病史；有心、肺、肝、肾、神经系统疾病；长期服用麻醉性镇痛药。按照随机数字表法分为两组，试验组布托啡诺+舒芬太尼组（BS组，n=28），对照组咪达唑仑+舒芬太尼组（MS组，n=28）。两组患者性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 麻醉与镇静镇痛 患者入室后开放静脉，监测ECG、SBP、DBP、HR及SpO2。两组均采用芬太尼-丙泊酚-顺阿曲库胺诱导后经鼻气管插管，瑞芬太尼-丙泊酚-七氟烷静吸复合，间断追加顺阿曲库胺维持麻醉。手术结束，待患者意识清醒，唤其能睁眼后保留气管导管开始实施PICA。BS组布托啡诺0.15 mg/kg+舒芬尼2μg/kg+昂丹司琼

16 mg加0.9%氯化钠注射液至100 mL，MS组咪达唑仑0.2 mg/kg+舒芬尼2 μg/kg+昂丹司琼16 mg加0.9%氯化钠注射液至100 mL，两组均设置持续量

2 mL/h，单次给药量为1 mL，间歇时间10 min。

1.3 观察指标 监测患者术后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各时点MAP、HR、SpO2，行VAS与Ramsay评分，记录留置导管48 h期间不同呛咳程度的例数、恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生例数。采用VAS对镇痛效果进行评估：0分为无痛；1～4分为轻度疼痛；5～8分为中度疼痛；10分为剧痛。采用Ramsay对镇静进行评估：1分，患者烦躁不安；2分，患者清醒、安静合作；3分，患者嗜睡，对指令能迅速有反应；4分，嗜睡，易唤醒；5分，嗜睡，能唤醒但反应迟钝；6分，嗜睡，无任何反应；其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。呛咳程度（0级，耐管好，无呛咳或导管排除时偶有呛咳；1级，耐管好，气管内有痰或吸痰时呛咳；2级，耐管一般，气管无刺激时偶有呛咳；3级，耐管差，间断呛咳、频繁；4级，无法耐受导管连续呛咳）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。组内比较采用重复测量数据的方差分析，导管留置期呛咳程度比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点MAP、HR、Rasmay镇静评分和VAS评分比较 两组患者在留置气管导管实施镇静镇痛期间生命体征平稳，各时点MAP、HR、SpO2均在正常范围内波动，差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者镇静镇痛效果均满意。两组患者各时点Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。BS组各时点VAS评分与MS组比较，BS组明显低于MS组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组呛咳例数与不良反应发生情况 两组患者耐管程度均较好，BS组在气管导管留置期间呛咳发生例数明显低于MS组（P<0.05），见表3。两组患者在留置气管导管期间均留置导尿，均预防性使用了5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼，所有病例均未发生恶心呕吐，无尿潴留、皮肤瘙痒。

3 讨论

头颈部肿瘤手术因手术部位在头、面、颈部，与气道毗邻，术后易发生气道梗阻，甚至窒息。为保证气道通畅，通常采用预防性气管切开术或延迟气管拔管术[3]。气管切开术损伤大，可能出现创面出血、皮下气肿、伤口感染、气胸等并发症且恢复慢。近些年来，随着麻醉学及ICU的发展以及术后护理管理和质量的提高，预防性气管切开术已逐步被延迟拔除气管插管代替[4]。在留置气管导管期间患者除了气管及咽喉部不适难以耐受外，还易产生一系列的心理-生理的应激反应，导致血压高、心率快、心肌梗死的危险性增高；可因血管阻力增加或痉挛，造成皮瓣移植术患者局部组织缺血、缺氧、坏死，导致手术失败[5]。因此，采用有效的镇静镇痛技术阻断这种不良的心理-生理的应激反应，使患者舒适合作，保持生命体征平稳，减少延迟拔管期间并发症的发生则至关重要[6]。布托啡诺与舒芬太尼联合应用于术后镇痛的报道较为多见，而留置气管导管期间采用咪达唑仑与舒芬太尼联合应用也有报道[7]。本研究将布托啡诺与舒芬太尼联合应用于头颈部肿瘤术后留置气管导管的患者，观察其可行性、可靠性及临床效果。

布托啡诺为阿片受体激动-拮抗药，对κ受体选择性高，产生良好的镇静镇痛作用；对μ受体具有激动与拮抗双重作用，且对δ受体的活性很低，呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率较吗啡等阿片类药物低[8]。其对心血管影响轻微，很少引起血压急剧波动[9-10]。本研究在留置气管导管期间各时点的MAP波动范围较小，在±10%内，证实了布托啡诺对心血管影响小的特点。有报道认为布托啡诺除具有良好的镇痛效果外，还有一突出的特点是以嗜睡表现的镇静，同时仍能被唤醒，很少出现镇静过度，有报道认为患者及家属对这种镇静满意度高[11-13]。本研究结果亦显示，布托啡诺具有较好的镇静作用的同时不良反应少。舒芬太尼是芬太尼家族中最强的镇痛药物，能抑制肾上腺素和儿茶酚胺的分泌，因而对心血管系统影响小，能获得稳定的血流动力学，但不具有镇静作用，且不良反应与其他阿片类药物相似，包括呼吸抑制、惡心呕吐、尿潴留等[14-15]。近年来，提倡多模式镇痛，刘静等[16]认为不同镇痛方案或不同镇痛药物作用的相加和协同，联合应用在降低单一药物使用剂量的同时可以取得充分镇痛效果并使不良反应减少。相关报道证实术后患者实施静脉镇痛时将布托啡诺与舒芬太尼联合应用，两药各自的优点可以充分发挥，取得满意的疗效，且各自用量、副作用均减少[17-20]。既保证了生命体征的稳定，又提高了术后镇痛的有效性、安全性、可控性。本研究结果表明，布托啡诺联合舒芬太尼应用于头颈部肿瘤术后需留置气管导管的患者具有良好的镇静镇痛效果，血流动力学稳定，并发症少。

综上所述，布托啡诺联合舒芬太尼用于头颈部肿瘤手术后的患者使其能很好地耐受留置的气管导管，且呛咳反应少，舒适度高，使患者能安全平稳地度过术后的危险期，避免了气管切开的损伤，可以在临床上推广应用。

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（收稿日期：2016-06-21） （本文编辑：程旭然）