腹腔镜巨大子宫切除术与经腹子宫切除术的回顾性对比研究

焦晓梅　穆春华　李娟

【摘要】 目的：对比分析腹腔镜下大子宫切除术与经腹大子宫切除术的患者在围手术期相关指标方面的差别。方法：回顾分析100例于笔者所在医院患子宫肌瘤致子宫超过12周孕大小行大子宫切除术患者，按照手术方式不同分为腹腔镜下大子宫切除术组与经腹大子宫切除术组，各50例。观察比较两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生等方面的不同。结果：腹腔镜下大子宫切除术组患者术中出血量均值为（100±59.4）ml，平均住院时间为（5.3±0.7）d，平均排气时间为（1.79±0.55）d；经腹大子宫切除术组术中出血量均值为（141±91.3）ml，平均住院时间为（7.6±1.7）d，平均排气时间为（2.29±0.49）d，差异有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜下大子宫切除术组患者手术时间、住院费用（不含高档医疗器械及高质耗材）和术后并发症三项与经腹大子宫切除组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜下大子宫切除和经腹大子宫切除的比较分析，发现于术中出血量与术后恢复时间方面，前者低于后者，表明同等条件下，腹腔镜下大子宫切除术要优于经腹大子宫切除术，腹腔镜下大子宫切除是可行和安全的，子宮大于12孕周已不是腹腔镜下手术的绝对禁忌症。

【关键词】 腹腔镜下大子宫切除术； 经腹大子宫切除术； 对比研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.014 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）31-0029-03

【Abstract】 Objective：To analysis the difference between laparoscopic hysterectomy and abdominal hysterectomy patients in perioperative indicators .Method： 100 cases in the author's hospital suffer from uterine flesh tumour to more than 12 weeks pregnant uterine size large uterus resection patients were Retrospectively analyzed，based on different operation mode divided into laparoscopic hysterectomy group and abdominal hysterectomy group，50 cases in each group.Two groups of patients with operation time，hospitalization time， intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，length of hospital stay，hospital expenses，and postoperative complications were compared.Result：The results showed that average blood loss was （100±59.4）ml，average length of stay was （5.3±0.7）d and average exhaust time was （1.79±0.55）d in laparoscopic hysterectomy group，average blood loss was （141±91.3）ml，average length of stay was （7.6±1.7）d in abdominal hysterectomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in operation time， hospitalization expenses and postoperative complication between laparoscopic hysterectomy group and abdominal hysterectomy group.Conclusion：The laparoscopic hysterectomy groups is significant super to the abdominal hysterectomy group in blood loss， exhaust time and length of stay.Laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible.Uterines which are bigger than those in pregnancy for twelve weeks are not contraindication for laparoscopic.

【Key words】 Laparoscopic hysterectomy for large uterus； Abdominal hysterectomy for large uterus； Comparative study

First-authors address：Siyang Peoples Hospital，Siyang 223700，China.

近年来医疗技术发展迅速，腹腔镜下子宫切除术是近年来投入使用的新技术，与传统的经腹子宫切除术相比具有出血量小、术野暴露充分等优点。在妇科疾病的诊断与治疗中，腹腔镜下子宫切除手术已成为了常规治疗手段，且经过逐步优化和发展，手术对人体的创伤越来越小，患者于术中的出血量及术后期恢复等也呈更加优质化的方向发展。笔者所在医院对行不同手术方式行大子宫切除术的患者临床资料进行回顾性分析，比较其手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用、术后并发症发生等观察指标的差异，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012年1月-2016年3月于笔者所在医院妇产科因患子宫肌瘤行子宫切除手术的100例妇女临床资料进行回顾性分析，根据手术方式分成两组，即腹腔镜下大子宫切除术组与经腹大子宫切除术组，各50例。所有患者均为笔者所在医院专家诊断、于患者知情同意下确定手术方式。腹腔镜下大子宫切除术组中，年龄33～62岁，平均（45.6±3.5）岁；子宫大小12～16周，有腹部手术史者6例。经腹大子宫切除术组中，年龄36～59岁，平均（46.1±2.9）岁，子宫大小12～16周，有腹部手术史者7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下大子宫切除术组 （1）全麻成功后，取膀胱截石位。根据子宫大小，于脐缘上3～6 cm处穿刺充入CO2气体，置入腹腔镜后改头低足高位，放举宫器适时举宫。（2）气腹压力12～15 mm Hg，于左、右侧腹部各置入第2、3个5 mm trocar，用举宫器将子宫前举并偏向一侧，用超声刀或双极电凝后剪断圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带。（3）打开阔韧带前、后叶及子宫膀胱反折腹膜，用10.0 cm×5.0 cm长方形小纱布紧贴宫颈下推膀胱达子宫颈外口水平，打开前后腹膜，分离宫旁疏松组织，电凝切断宫旁组织，暴露双侧子宫动静脉，双侧均高位电凝后再切断子宫动静脉。（4）用双极电凝后切断两侧子宫主、骶韧带，举宫杯上顶显露穹隆，紧贴宫颈单极环切阴道壁，宫颈钳钳夹宫体，边下拉边逐渐剖开整个子宫，经阴道取出。（5）子宫整体沿穹隆环形切除之后经阴道将其取出。如子宫较大经阴道取出困难，可将子宫装入标本袋剪刀分块取出，或排除恶性后用粉粹器将子宫旋切小后再经阴道取出（6）根据患者术中情况选择腹腔镜下或经阴道缝合阴道残端及腹膜。腹腔镜下缝合阴道残端时，两侧顶端可先各缝合1针，之间行锁边缝合，经阴道缝合残端时均行锁边缝合。

1.2.2 经腹大子宫切除术组 全麻下按常规手术步骤进行。

1.3 观察指标

观察比较两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后排气时间、住院费用、术后并发症发生率。其中从人工气腹起至腹壁小切口缝合止为手术时间，吸引器瓶内的液体总量减去冲洗液量为术中出血量[1]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件包对本次研究相关数据进行处理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜手术组中包括LTH（子宫切除术）1例，LSH（子宫次全切除术）49例，术中均未转开腹，未发生术中并发症，仅1例因为大网膜被气腹负压吸进腹壁小切口，导致患者粘连不适。术后24 h拔除导尿管，属患者下床活动，术后6 h可以进水，12 h后进流食。术后随访2月，均未发生阴道残端感染及出血，未发生输尿管、膀胱损伤或肠梗阻、肠损伤及瘘管形成等并发症。

腹腔镜下大子宫切除术组患者手术时间、住院费用、术后并发症三项与经腹大子宫切除术组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）；而住院时间、術中出血量、排气时间等方面，腹腔镜下大子宫切除术组优于经腹大子宫切除术组患者，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

随着腹腔镜技术的日臻完善，腹腔镜下全子宫切除术的应用越来越广泛，但大子宫切除手术仍然是难点，因子宫太大、术野暴露困难影响手术进展、术中止血也较困难，传统观点认为腹腔镜下子宫切除手术适用于子宫体小于孕12周的患者[2]，大于12孕周应选择开腹手术。随着腹腔镜技术的更新和临床上对于腹腔镜技术的认同和掌握，腹腔镜全子宫切除术的适用范围也逐渐扩大，目前认为子宫大小只要不影响对于子宫动静脉的处理即可[3]，对于本组50例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，在术中先处理子宫动静脉再游离附件等宫旁组织，其优点是阻断子宫血流后，子宫血供减少，出血亦减少，同时宫体有不同程度的萎缩，便于视野暴露和操作，子宫大于12孕周血管丰富，出血量的控制重在预防，一般采用双极电凝双侧附件后切断，双极电凝子宫血管后切断，处理双侧附件时，尽量远离子宫体[4]；同时腹腔镜组的排气时间显著小于开腹组，由于开腹手术需术者双手接触肠管，同时纱布等物品和器械对于肠管均有不同程度的刺激，而腹腔镜手术只有器械进腹操作，加之气腹视野暴露也较好，避免了不必要的翻动肠管；值得一提的是，腹腔镜手术经过电视放大，对于局部组织的分离和结扎均较开腹手术更加精细和确切，通过使用Ligasure，可以切割、分离和止血同步进行，可以显著缩短手术时间[5-8]，由于本研究包含了笔者所在医院早期开展腹腔镜大子宫切除术的病例，故两组手术时间差异无统计学意义，但提取笔者所在医院近年开展的腹腔镜手术时间数据发现，腹腔镜手术时间短于开腹手术。

腹腔镜手术和传统开腹手术一样，均需注意预防输尿管膀胱肠管等损伤[9]，特别是输尿管损伤，预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉时，充分利用举宫杯，将子宫举向一侧，高位凝切对侧子宫动静脉，同法处理另一侧子宫动静脉。打开膀胱反折后，用小纱布下推膀胱时着力点在子宫颈上，宫颈两侧推开需适度。先离断子宫骶骨韧带，举宫杯上举宫体，这样使输尿管位置下滑后再凝切子宫动静脉。当子宫肌瘤较大位于宮颈旁或阔韧带内时，易引起输尿管损伤，可先行子宫肌瘤剥除，最好分离出输尿管走向，再手术离断子宫动静脉。剥除子宫肌瘤前常规宫体肌注缩宫素或垂体后叶素稀释液。

腹腔镜下大子宫切除的关键是暴露手术视野[10]，这就要求手术医生术前做好综合评估，子宫活动度要好，要求选择30°腹腔镜，术中根据子宫大小选择第一穿刺孔位置[11]，一般采用脐上3～6 cm，充分暴露手术视野及进行手术操作。

综上所述，两种子宫切除术各有优点，此次研究结论表明，腹腔镜下大子宫切除术要优于经腹大子宫切除术。腹腔镜下大子宫切除是可行和安全的，子宫大于12孕周已不是腹腔镜下手术的绝对禁忌症。

参考文献

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（收稿日期：2016-07-28）