严重多发伤的急诊救治分析

陈正钢　于文生

【摘要】 目的：探讨严重多发伤急诊科早期诊断及有效救治措施。方法：对笔者近3年来收治的58例严重多发伤并按急诊室多发伤急救程序进行救治患者的临床资料进行回顾性分析。结果：有3例患者入院前死亡，有2例患者急诊抢救时无效死亡，急诊手术46例，术中死亡1例，急诊心肺复苏成功收入ICU病房后死亡2例，后期死于多器官功能衰竭4例，其余均治愈出院，总抢救成功率79.3%。结论：严重多发伤诊断难、处理难、死亡率高，应予以重视，早期进行规范化和合理化的抢救，提高患者的生存质量。

【关键词】 严重多发伤； 急诊救治； 抢救

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.067 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0118-03

Analysis on Emergency Treatment of Severe Multiple Injuries/CHEN Zheng-gang，YU Wen-sheng.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：118-120

【Abstract】 Objective：To investigate the early emergency diagnosis and effective treatment measures of severe multiple trauma.Method：The clinical data of 58 cases of severe multiple injury patients during the past 3 years were retrospectively analyzed，they were given treatment according to the emergency medical procedures of emergency room for treatment of multiple trauma.Result：Three patients dead before admission，2 patients dead with emergency rescue invalid.46 cases underwent emergency surgery，1 case was intraoperative death.2 cases dead in ICU ward after emergency cardiopulmonary resuscitation success.4 cases later died of multiple organ failure.The rest were cured，the total rescue success rate was 79.3%.Conclusion：The diagnosis and management of severe multiple trauma is difficult，it has high mortality，and shall be attended.Early normalized and rationalizing rescue can improve the quality of life of patients.

【Key words】 Severe multiple injuries； Emergency treatment； Rescue

First-authors address：Affiliated Suzhou Kowloon Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Suzhou 215000，China

随着社会进步，交通运输业、建筑业、工业、旅游业等快速发展，严重多发伤的发病率呈现持续的增长，据文献[1]报道，严重多发伤存在着病情急重、伤情复杂以及抢救难度大等特点，也是现代社会中青壮年人群死亡较高的主要原因之一，在全球的死亡率中占7%左右。由于严重多发伤损伤机制复杂，伤情重、变化快，快速准确诊断较难，经常漏诊误诊，抢救困难，死亡率及致残率高，由此严重多发伤的救治目前变成了急诊医学研究一项重要课题。现将笔者近3年来主持抢救和收治的58例严重多发伤病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取2011年6月-2014年6月58例经急诊抢救的严重多发伤患者进行研究。年龄14～75岁，平均32.6岁。男46例，女12例，以青壮年为多，占58%。致伤原因：道路交通伤30例（51.7%），坠落伤18例（31.0%），挤压伤8例（13.8%），其他伤2例（3.4%）。损伤情况：有13例患者出现颅脑损伤合并其他伤，有11例患者胸部创伤合并其他伤，有7例患者腹部创伤合并其他伤，有3例患者腹膜后血肿合并其他伤，有6例患者四肢开放性损伤合并其他伤。有9例患者出现多发性肋骨骨折和血气胸，有5例患者出现腹腔内脏器破裂，有2例患者出现骨盆骨折，尿道或膀胱严重损伤，有2例患者脊柱骨折发生偏瘫，受伤至就诊时间0.5～6 h，入院时合并休克50例。

1.2 救治方法

当急救人员到达创伤现场进行现场评估后，转运患者时及时将患者病情传到急诊科、抢救室。抢救人员接受信息后，在伤员到达之前已经作好抢救准备。多发伤伤员进入急诊室，由急诊医生进行初期复苏急救程序化抢救：（1）保持呼吸道通畅，早期给氧改善机体缺氧状态，清除呼吸道分泌物及气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。（2）紧急止血（加压包扎、止血带、止血钳），检查并维持循环功能。（3）建立有效静脉通道至少2条以上，快速扩容，立即抽取血标本，交叉配血，及时补充全血。（4）常规监测心率、呼吸、血压、体温、氧饱和度、神志、瞳孔、颅内压等，尤其注意有无窒息、心跳呼吸停止、大出血、休克等征象，发现异常及时处理。（5）全面评估伤情、做出诊断，诊断方法力求简单、迅速、准确，体格检查应根据CRASHPLAN的顺序进行，在10 min内完成，查体和诊断性胸腹腔穿刺是急诊的重要诊断方法。对可疑部位重点检查，如早期胸穿、腹穿、床头B超，X线片及CT等。（6）决定抢救方案，立即实施。按各部位伤情轻重安排抢救顺序，凡是影响循环呼吸功能的创伤必须优先处理，一般按“胸、头、腹、四肢”或“胸、腹、头、四肢”的顺序处理，特别是对有手术指征的伤员要积极进行术前准备如药物皮试、备血、备皮。留置导尿管、胃管等与抢救同时进行，给予最高效的急救处理，待患者生命体征趋于稳定时抓紧时机实施抢救性手术。后进入重症监护室进行监护至平稳后转入病房，直至痊愈出院。endprint

2 结果

本组58例严重多发伤患者中，院前死亡3例，经急诊室抢救无效死亡2例，急诊手术46例，术中死亡1例，急诊心肺复苏成功收入ICU病房后死亡2例，后期死于多器官功能衰竭4例，其余病例均治愈出院，总抢救成功率79.3%（46/58）。死亡原因：多发伤病情过于严重且具有复杂性，休克患者不可逆转导致患者多脏器官功能损害直至衰竭，停止呼吸心跳后死亡。

3 讨论

严重多发伤是指在相同的机械性致伤原因影响下，使机体两个或者两个以上的解剖部位或者脏器遭受到严重的创伤，并且至少有一个创伤对生命造成威胁，可能发生休克或者死亡等不良后果[2]。严重多发伤具有损伤机制复杂，病情危急，发展迅速，具有较高的死亡率和致残率。严重多发伤患者能够在短时间内窒息或者重要的脏器如心、脑等损伤致死。严重多发伤患者全身生理功能紊乱严重，休克发生率高，易发生多器官功能衰竭等特点。故早期、及时、正确的检查，准确的伤情判断，分秒必争的妥善处理，是多发伤救治的基础和关键，因此在急诊科进行及时而有效的救治就显得特别重要。

首先需要进行早期的诊断和抢救。严重多发伤患者的病情危急，发展迅速，伤情复杂，多数患者在入院时表现为不同程度的休克或者昏迷，因此早期合理的诊断是提高患者预后的重要措施[3]。入院抢救休克主要通过以下几个方面的措施进行：快速建立两条及以上的静脉通道，给予患者及时输液，补充血容量，抢救休克现象，给予正确的配血和输血，及时纠正患者的缺氧状态，调节患者机体内的紊乱的环境[4]，给予及时的气管插管提供氧浓度。对于开放性损伤出血量较大的患者，要及时的给予止血，止血方式要简单快速，如果患者出现血管破裂及时给予结扎或者压迫止血，进行肢体的加压包扎等措施，这样能够恢复患者机体的血容量，能够为后续的治疗提供有力的保障。控制病情时，应当实施液体复苏，复苏量根据患者的病情进行严格的限制，避免盲目的维持血压而进行大量的输血，进而加重患者的病情。严重多发伤中有部分患者由于损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难，早期诊断具有一定的难度，尤其对于一些入院时出现严重颅脑损伤昏迷的患者，在抢救时需要综合考虑患者受伤的情况、受伤的体位以及转运过程中的情况等进行全面的分析，对于意识清醒的患者能够根据患者的疼痛情况和需求等进行早期的判断和分析[4-6]。患者入院后行快速的检查，主要内容包括X线片、B超及CT等，根据检查的结果进行病情的判断。对于危重患者不能过多的进行移动，要根据患者不同的损伤情况做针对性的检查，如对于胸腹部创伤以及骨盆骨折的患者可以进行胸腔、腹腔穿刺进行诊断。常规检查以床边B超为主，通过这些检查及时的了解患者重要的脏器损伤的情况和严重程度。如果必要可以行床边的拍片检查。对于严重多发伤患者可以行多点腹穿刺，明确诊断的结果。总之，严重多发伤的检查有别于正常情况，始终坚持把“抢救生命”放在第一位的原则，检查的针对性要强，尽量减少搬动，避免出现在检查过程或路途中因搬动而加重损伤导致死亡。

其次多发伤伤情错综复杂、症状互相掩盖，常可导致误诊漏诊。例如颅脑损伤且胸、腹部也伴有严重损伤的患者，症状和生命体征容易混淆，临床表现比较相似，因此容易造成一定的症状假象[7-8]。对于颅脑损伤伴有意识不清楚的患者，对于自身胸腹部的外伤情况无法诉求，容易造成漏诊。颅内压增高导致失血性休克时的血压和脉搏的变化被掩盖，胸外伤的症状与呼吸的改变之间相互掩盖等，因此在临床处理中要注意细节，提高鉴别能力。血气胸合并重度休克的患者在临床诊断时要查看患者腹内脏器有无损害的现象，如果患者出现膈肌破裂的胸腹联合伤，在胸穿检查时发现有出血现象，出血既有可能来自腹内脏器，又有可能来自胸腔外。同样，腹腔内的出血也有可能是胸腔的血液通过膈肌的破裂入口进入到腹腔中去的。对于颅脑损伤的患者，首先需要检查患者的意识情况、生命体征、瞳孔变化、受伤部位、肢体的活动度等，其次要检查患者颈椎有无损伤的情况[9]。因为一旦颈椎出现损伤，很容易造成椎体滑脱的不良后果，因此必须行CT检查明确结果和受伤情况。骨盆骨折的患者需要检查患者腹腔内的脏器有无损伤的情况，查看腹膜是否形成血肿。腹腔内脏器官的损伤可导致患者出现反跳痛、全腹压痛和肌紧张，肠鸣音检查变弱或者消失。腹膜的血肿临床表现为腹痛、腹胀、腰背痛等，伴有严重的休克或者血尿等。进行B超、CT以及腹穿检查时能够清楚的显示出患者的这些病症，为早期诊断提供依据。骨盆骨折还容易导致患者死亡，主要是患者受伤后造成大量出血直至休克。因此一旦患者出现腹膜血肿或者腹腔内脏器官的损伤，需要进行剖腹检查，明确创伤器官，避免造成漏诊后果。

再次选择合适的手术方案。严重多发伤优先处理顺序合理与否是抢救能否成功的关键，在早期诊断确定后，需要考虑能否进行手术，确定手术的方式，一般手术方案的选择要根据患者颅脑、腹腔以及四肢的损伤情况来确定。对于出现颅脑损伤的患者，不能只注重患者颅内血肿和脑挫伤的治疗，还要兼顾患者胸腹部的外伤检查，既不能只注重胸腹腔的出血情況而忽视颅内出血，要根据患者的具体情况和损伤确定手术的先后顺序。对于心脏以及大血管破裂、胸腹腔内出血和内脏脱出等严重创伤患者，这时患者机体往往处于高消耗和高负荷的状态，机体内循环环境出现紊乱，临床表现为致死性三联征[10]，严重的创伤患者有时对麻醉和外科手术缺少耐受性，因此应当先对患者的损伤进行控制，等到患者的生命体征稳定后确定手术方式。对于治疗危重病患者，手术时要同时进行复苏和抗休克治疗，不能只注重患者血压的回升而忽略到手术治疗的最佳时机。因此对于严重多发伤患者的手术治疗要首先确保生命抢救，再考虑器官保全，做到先止血再修补的抢救原则。

最后应当注意其他方面的问题。严重多发伤患者的急诊抢救需要牵涉到多个医学专科，抢救时人员必须保持清醒的抢救思路，合理安排抢救的顺序和人员，做到临危不乱，稳中抢救。另外，在抢救的初期要注重各种并发症的防治，严重多发伤患者死亡的主要原因是ARDS及MODE，因此为了降低患者的死亡率，需要在早期的抢救过程中注重科学化、合理化的治疗方案。endprint

综上所述，抢救严重多发伤患者需要强调治疗的及时性和全面性，不仅需要具有娴熟的抢救技能，还要抓住抢救的最佳时机，为提高患者的生存率提供保障。及时有效的院内急诊抢救作为严重多发伤患者生命的保障，需要急诊科的医护人员不断的提高自身的急诊抢救技能，善于总结经验和教训，提高急诊抢救的质量和水平，为严重多发伤患者的生命提供保障。

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（收稿日期：2016-06-18）endprint