超声引导髂筋膜间隙阻滞对股骨粗隆间骨折患者体位改变时镇痛效果的临床研究

张文清+李加宾+林志坚

[摘要] 目的 探讨不同镇痛方式对股骨粗隆间骨折患者被动体位改变的镇痛效果。方法 随机选择2014年1月—2015年12月股骨粗隆间骨折择期手术的患者80例，美国麻醉医师协会麻醉风险评分（ASA） I～Ⅲ级。按照随机数表法将患者随机分为超声引导髂筋膜间隙阻滞组（A）和静脉氟比洛芬酯注射液组（B），每组40例。A组在麻醉诱导前30 min在超声引导下行单次髂筋膜间隙阻滞，注入0.3%盐酸罗哌卡因30 mL。B组患者静脉注射氟比洛芬酯注射液50 mg。评估各个时间点：完全阻滞成功后30 min和静脉氟比洛芬酯注射液用药后30 min （T1），病人搬动至手术床时（T2），术后再次搬动病人至推车时（T3）被动活动的视觉模拟评分（VAS）和生命体征变化。 结果 A组患者各时间点疼痛评分VAS分值分别为（3.5±0.72 ）、（4.8±0.76）、（2.8±0.73）分，均明显低于B组（6.0±0.78）、（7.9±0.80）、（5.2±0.68）分，差异有统计学意义（P<0.01）。A 组在T1时间点MAP（83.2±2.94）mmHg、T2时间点MAP（94.0±5.43）mmHg、T3时间点MAP（70.8±4.90）mmHg，均明显低于B 组（85.7±2.94）、（103.0±3.81）、（82.1±3.86）mmHg，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 髂筋膜间隙阻滞相对于静脉用药对股骨粗隆间骨折手术患者镇痛效果更加显著且安全，对患者的搬运起到良好的镇痛作用。

[关键词] 髂筋膜间隙；神经阻滞；手术转运；镇痛

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（a）-0183-03

多种原因造成的髋关节和股骨疾患的病人越来越多，股骨粗隆间骨折尤为常见，由于人口不断老龄化，机体退行性变化，常合并心血管系统和呼吸系统等基础疾病，骨折部位剧烈疼痛和组织损伤增加了患者不良事件的发生率[1]。而机体释放大量炎性介质，激活外周化学感受器，使患者产生剧烈疼痛[2]，导致病人生命征剧烈波动，延迟恢复，延长出院时间。因此，有效控制疼痛是ERAS理念的重要环节，对促进患者早期功能锻炼、降低并发症发生率、改善手术效果至关重要。该研究随机选择2014年1月—2015年12月该院收治的股骨粗隆间骨折择期手术的患者80例，年龄52～78岁；男34例，女46例，旨在在探讨不同镇痛方式对股骨粗隆间骨折患者被动體位改变的镇痛作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择股骨粗隆间骨折择期手术的患者80例，年龄52～78岁；男34例，女46例；其中A组（n=40）男14例，女26例，平均年龄（65.3±6.60）岁，BMI（22.8±1.09）；对照组B组（n=40）男18例，女22例，平均年龄（64.9±6.96）岁，BMI（22.9±1.08）。两组年龄、ASA分级、体质指数（BMI）岁比较差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。所有入选病例ASA I～Ⅲ级；排除精神病史、出血性疾病史、凝血功能异常、严重肝肾功能异常、穿刺部位感染、双下肢运动感觉异常或入室血压>180/110 mmHg 的患者。该研究取得医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组 按照随机数表法将患者随机分为超声引导髂筋膜间隙阻滞组（ FICB）（A）和静脉氟比洛芬酯注射液组（B），每组40例。

1.2.2 操作 患者人室后建立静脉通路，常规监测血压、心电、脉搏血氧饱和度。吸氧并密切观察呼吸。A组：（FICB）患者平卧位，常规消毒铺巾，将超声高频探头（HFL50/13-6MHz）置于腹股沟韧带下方，使用24G短斜面穿刺针，采用平面内技术从股外侧进针，在超声监视下针尖到达髂筋膜腔隙后，回抽确认无血，注入0.3%盐酸罗哌卡因（100 mg/10 mL，瑞典）30 mL[3]。B组患者静脉注射凯纷（产品批号：2E026M） 50 mg。所有操作均在入室后30 min内完成。麻醉方式均选择喉罩下全凭静脉麻醉。患者静脉注射0.2 ug/kg舒芬太尼，0.15～0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库胺，丙泊酚1～2 mg/kg，进行麻醉诱导，置入喉罩后连接麻醉呼吸机控制呼吸。术中静脉输注瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉，适当补充溶液和维持血容量。术后以持续静脉镇痛PCIA为主。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评价患者体位变化的疼痛程度，0分为完全无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[4]。阻滞操作成功后，记录注药30 min后完全阻滞成功和静脉凯纷用药后30 min （T1），记录2组病人搬动至手术床时（T2），记录术后再次搬动病人至推车时（T3）。

FICB阻滞成功评估：用酒精棉签法测定温度觉和轻触觉，大腿内侧感觉减退，伴大腿内收肌群肌力减退，表示闭孔神经阻滞成功；大腿外侧感觉减退表示股外侧皮神经阻滞成功；大腿前侧感觉减退表示股神经阻滞成功。3个区域感觉均减退视为单次阻滞完全；若出现任意1个或2个区域感觉减退，视为单次阻滞不全；若3个区域均未出现感觉减退，则阻滞失败。

1.4 统计方法

采取统计学软件SPSS 19.0对两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，计量资料采取（x±s）表示，2组比较采用独立样本t检验；计数资料比较使用χ2检验，对比用P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点疼痛评分比较

A组VAS分值在各个时间点均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组不同时点MAP、HR和呼吸比较

A 组在各个时间点MAP值均明显低于B 组，差异有统计学意义（P<0.01）。各个时间点，A组呼吸和心率值均低于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

老年人机能退化，骨质疏松，易发生骨折，股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折尤为常见，同时多伴合并高血压、冠心病等系统性疾病，在术搬动过床时，如没有完善镇痛，可因疼痛刺激而诱发心脑血管意外等严重并发症。髂筋膜间隙为一潜在腔隙，前方以髂筋膜为界，后方以髂腰肌为界，髂筋膜下覆盖有股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及生殖股神经等，该解剖于1989年由Dalens等[5]首先提出，同时指出有效阻滞腰丛的三大主要分支（股神经、股外侧皮神经和闭孔神经），操作简单，几乎无不良反应发生。研究显示，超声引导下穿刺，缩短穿刺时间，用较少量局麻药便能获得最佳麻醉效果，同时还减少盲目穿刺导致的并发症。有研究显示[6]，术前半小时进行髂筋膜间隙穿刺并用药，能够产生确切的镇痛效果，与该研究结果一致。王学军等[7]指出，髂筋膜间隙阻滞在术后至少24 h 内，镇痛效果确切，减少静脉镇痛药物的用量，同时明显提高患者对镇痛治疗的满意度。因此，对病人行髂筋膜间隙单次阻滞联合全身麻醉完成手术，术后观察病人搬运过床的即时疼痛评分以及生命体征监测，发现其镇痛效果明确，生命体征平稳。

凯纷是一种非甾体类抗炎药，其主要成分为脂微球和氟比洛芬酯等，其中脂微球具有包裹氟比洛芬酯，延缓药物释放，增强药效持续时间，加快药剂吸收过程，减短药剂起效时间。有研究显示[8]，凯纷用药后15～20 min 即可起效，镇痛有效性可达 8 h，在前 5 h 内 的作用效果最佳，因此对该研究中的股骨粗隆间骨折患者剧烈疼痛尤为适合，所以选择该药进行对照研究。

该研究通过术后不同 时间点两组患者 VAS 评分和生命征数值的对比 ， 发现各个时间点FICB的患者比静脉使用凯纷的患者显著降低 ，因此FICB其镇痛更为明确，持续时间更长，并且无明显不良反应。

综上所述，髂筋膜间隙阻滞对股骨粗隆间骨折手术患者镇痛效果显著且安全，对患者的转运起到良好的镇痛作用。同时联合全身麻醉，可使麻醉效果更加明确，有效提高术中镇痛效果，维持血流动力稳定，减少术中阿片药物剂量。

[参考文献]

[1] 兰飞，王天龙.超声引导下0.5%罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞用于老年股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉体位摆放前镇痛的半数有效剂量研究[J].北京医学，2015（37）：169-170.

[2] 王宁，李民，魏越，等.超声引导髂筋膜间隙阻滯两种穿刺方式对全髋关节置换术后镇痛效果影响的随机对照研究[J].中华医学杂志，2015，95（28）：2277-2281.

[3] 魏长娜，王琛，单海华，等.不同浓度罗哌卡因连续髂筋膜腔隙阻滞用于全髋关节置换术病人术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2014，34（4）：412—414.

[4] Kim DH，Lin Y，Goytizolo EA，et al.Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty： a prospective，randomized， controlled trial[J].Anesthesiology，2014，1 20（3）：540 -550.

[5] Dalens B，Vanneuville G， Tanguy Comparion of the fascia illiaca block with the 3 in 1block in children[J].Anesthesia and Analgesia，1989，69（6）：705-713.

[6] 李斌，王义刚，郗东锋，等.髂筋膜间隙阻滞对股骨骨折患者椎管内麻醉前摆放体位的镇痛作用[J].中国药物与临床，2015，15（7）：1008-1010.

[7] 王学军，郗东锋，张燕燕，等.股骨骨折患者术后髂筋膜间隙阻滞复合自控静脉镇痛的效果分析[J].中国药物与临床，2016，16（7）：1049-1050.

[8] 姚卫桦. 氟比洛芬酯用于腹腔镜胆囊切除术患者超前镇痛的临床研究[J].中国社区医师，2016，32（15）：63-64.

（收稿日期：2016-09-05）