CT预测脑出血早期血肿扩大的研究进展

宋俊霖 综述 姚声涛 审校

(遵义医学院附属医院脑血管病科，贵州 遵义 563000)

CT预测脑出血早期血肿扩大的研究进展

宋俊霖 综述 姚声涛 审校

(遵义医学院附属医院脑血管病科，贵州 遵义 563000)

自发性脑出血在全球范围内是一个致残率高和致死率高的疾病，而早期血肿扩大会进一步增加其病死率及致残率，CT作为诊断脑出血的首选检查，在预警脑出血血肿扩大的研究中已取得相关研究结果，这些预警性表现为临床医生评估患者病情发展提供了有力依据。本文就CT在预测血肿扩大方面取得的进展做一综述。

血肿扩大；点征；渗漏征；混杂征；黑洞征

脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是一种对人类健康产生严重威胁的疾病，与缺血性卒中相比，具有更高的致残率和死亡率。在原发性脑出血中，约有70%的患者会在起病后3 h内出现血肿扩大，血肿扩大是病情恶化和预后不佳的最主要决定因素[1-2]。CT作为脑出血最基本的检查，因此，找寻CT上有效的预测血肿扩大的指标判断高血压脑出血后病情的发展趋势并采取积极合理的治疗，对降低患者的死亡率及致残率意义重大。本文就CT在预测血肿扩大方面取得的进展综述如下：

1 血肿扩大的标准

临床上，脑出血早期血肿扩大是较为普遍的一种现象，但没有一个确定的标准来进行判断。Fujii等[3]认为要对病患做出最后血肿扩大的诊断需要通过CT进行观察，看血肿的体积是否有原体积的一半以上而且大于2 mL或者是血肿较原来相比较增加了20 mL。医学家Kazui等[4]给出的标准是，血肿体积差≥12.5 mL，或血肿体积比值≥1.4时，则判定为血肿扩大。Brott等[5]则认为通过和基线时的CT进行比较，如若血肿的体积较原来相比有33%以上的增加则被称为早期血肿扩大，此时在CT上血肿直径可扩大10%，肉眼可以明辨。

2 血肿扩大的发生率

随着对血肿扩大认识的不断深入，发现血肿扩大有很高的发生率，但不同的学者对其发生几率认为不同。Dowlatshahi等[6]报道血肿扩大的发生率约为30%，且出现血肿扩大的患者的预后不良；Marti-Fhbregas等[7]在对比高血压脑出血发病6 h与24 h内的2次CT扫描结果时发现，31.8%的患者出现血肿扩大。

3 血肿扩大的危害

研究表明，血肿量每增加10%，即可增加5%的死亡率，使用改良Rankin量表评价预后时发现，血肿量每增加1 mL，患者不良预后的概率约增加7%[6]。INTERACT1试验的研究数据也证实了，无论使用何种血肿扩大的标准来判断血肿扩大，不良预后或死亡率与血肿扩大之间都存在着正相关的关系[8]。

4 血肿扩大的CT征象

4.1 CTA/CT增强

4.1.1 CTA/CT增强的斑点征(spot sign) 其原理为造影剂外渗，破裂的血管壁未完全修复稳固，从而继续出血引起，这一现象最早在1999年被Becker发现，定义为在血肿或脑室系统中造影剂外渗所形成的高密度影[9]。多伦多大学Wada[10]在2007年首先提出了点征概念，其将点征定义为在CTA原始图像中，在血肿范围内，直径1～2 mm的增强斑点样病灶，并证实点征对血肿扩大具有预测价值。随着对点征的不断深入研究，其定义也在不断变化。Thompson等[11]认为点征有如下特点：在CTA原始图像中；点状和(或)匍匐性病灶；在血肿边缘；不与外周血管相连；最大径＞1.5 mm；其CT值是血肿CT值的2倍以上。Almondez等[12]对定义点征给出了自己的看法：在CTA原始图像中，至少1个以上的任何形态、大小的病灶，且同血肿邻近血管不相连，CT值≥120 HU。Almondez等[12]同时还提出了点征评分(点征数量：1～2为1分，≥3为2分；最大轴线尺寸：1～4 mm为0分，≥5 mm为1分；最大的密度：120～179 HU为0分，≥180 HU为1分)，研究表明点征评分越高，后期血肿扩大的风险越大。关于点征在预测血肿扩大的准确性，各研究报道不一，Du等[13]综合了各研究的报道得出点征预测血肿扩大的敏感性为53%(95%CI，49%～57%)，特异性为88%(95%CI，86%～89%)。为了进一步提高点征的敏感性，Ciura等[14]对颅内出血患者，同时行CTA常规检查和90s-CTA检查，发现常规一次性CTA检查的敏感度为55%，当同时采用90 s-CTA法检查后敏感度上升至64%，预测血肿扩大的敏感度明显提升。在判断点征时需注意以下几点：①假点征(CTA Spot Sign mimics)[15]，其为钙化、微小的动静脉畸形、动脉瘤、Moya Moya病，极其容易混淆，给临床处理带来困难；②CTA检查距离出血发作的总时间[16]，总时间越长，点征阳性提示血肿扩大的风险就越小，阳性预测值也从53%降至33%；③血肿体积对点征的影响：＜30 mL时，点征预测血肿扩大的敏感性为71.4%，特异性93.8；＞30 mL时，敏感性为85.7%，特异性为91.9%[17]；＜3 mL的血肿不容易扩大，不太可能出现点征阳性[18]。总的来讲，CTA点征对于临床诊断脑出血血肿扩大意义重大，美国将CTA点征写入2015最新AHA/ASAICH指南(IIB级推荐，B级证据)[19]。

4.1.2 渗漏征(leakage sign)其原理与点征相同，但由于点征对血肿扩大的预测敏感性较低，须要探索更为敏感的放射学标志物，为此，Orito等[20]提出使用“渗漏征”预测血肿增大的新方法，纳入患者均行两次CTA检查，包括CTA相扫描和延迟相扫描(在CTA相5 min后进行扫描)，与CTA相比较，在迟缓的图像中设置一个直径1 cm的感兴趣区(ROI)，并计算其HU值，分析CTA相和延迟相在感兴趣区内HU值变化，HU值增加＞10%视为“渗漏征”阳性。与点征相比，渗漏征对血肿扩大的预测具有更高的敏感性(93.3%)和特异性(88.9%)，并且与患者预后不良具有显著相关性，包括严重残疾、植物状态及死亡[20]。

4.2 CT灌注(CTP)鲜有文献报道关于CT灌注在预测血肿扩大方面的价值，Sun等[21]报道CT灌注检查也能观察到点征，其对血肿扩大的预测敏感度达89.3%，特异度达94%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为96.3%。Koculym等[22]还作了CTP点征与CTA/CT增强点征预测血肿扩大准确性的比较，研究发现CTP点征预测血肿扩大的敏感性为78%，高于CTA/CT增强。

4.3 CT平扫 然而，在许多医疗中心，CTA、CTP并不是常规检查，同时普通CT扫描常常作为唯一影像学检查。因此找寻平扫CT预测血肿扩大方法的意义重大。

4.3.1 首次CT距发病时间(internal of onset to first CT scan，IOFC) 近年来，由于CT检查的普及，ICH患者首次CT扫描距发病时间已成为ICH早期血肿扩大的重要预测因子。起病至首次影像检查时间越短，早期复查CT时观察到血肿扩大的可能性越大，反之越低[5,23]。国内外报道均提示血肿扩大主要发生在起病后24 h内。Kazui等[4]研究发现血肿扩大情况发生大部分都在6 h以内，小部分在6～12 h，而在24～48 h则没有出现血肿扩大情况。这可能是血肿在发病超急性期尚未完全凝结，血肿结构不稳定，行CT检查时仍处于持续而缓慢的活动性出血期，出血过程也未终止。由于活动性出血持续时间较短，多发生于发病6 h内，而发病后＞6 h出血趋于稳定，因而入院愈早、首诊CT距发病时间愈短，复查CT时愈易发现血肿扩大征像。但是，不能将血肿扩大的因素单纯地理解为首次CT检查距离发病的时间，同时血肿扩大的原因不能统一的说是其间隔时间，发病时间仅能作为一个预测血肿扩大的重要参考，早做CT并不意味着会增加血肿进展的危险性，只是因为首次CT检查时间过晚使许多患者在CT检查前已经出现血肿进展。但总的来说，仍可以把间隔时间作为一个血肿扩大的预测指标。

4.3.2 初始的血肿体积 Broderick等[24]研究发现初始血肿量＜20 mL的患者早期血肿扩大发生率为22.3%，而初始血肿量＞20 mL的患者早期血肿扩大发生率为33.6%。在脑出血患者发病后6 h内的Vista的数据库中分析发现，与最初血肿量大于30 mL的患者相比，血肿量低于20 mL的患者很少发生血肿扩大[25]。在脑出血患者重组活化因子Ⅶ研究中观察到血肿体积越大，血肿增大的风险越高。其原因可能是一方面是由于出血量大者多为较大血管破裂，出血不易停止；另一方面是脑出血发生血肿扩大的机制除了出血血管本身出血不止外，还存在其周围受累血管的缓慢渗血的情况[26]。基于上述两种预测指标，还可以计算超早期血肿扩大速度来预测血肿扩大的风险。超早期血肿扩大速度(the speed of ultraearly hematoma growth，uHG)，即初始血肿体积/首诊CT时间，研究表明，uHG计算是一种简便实用的预测血肿扩大的方法，uHG＞4.7 mL/h时，预测血肿扩大的敏感性为73.9%，特异性为57.7%；uHG＞10.2 mL/h时敏感性为93.1%，特异性为85.3%，研究还注意到，在uHG＞4.7 mL/h时点征预测血肿扩大的敏感性也可提高到73.9%[27-28]。

4.3.3 血肿形态 血肿的形态有很多种，主要分为规则形和不规则形两种。血肿的形态是否规则，在过去缺乏统一规范的判定标准，临床医师常采用目测方法进行粗略的评定。2009年Barras等[29]提出采用5点分级标准(5-Pcs)评估血肿的形状：Ⅰ～Ⅱ级为规则，Ⅲ～Ⅴ级为不规则，研究发现不规则的血肿容易扩大。随着对脑出血早期血肿扩大发生机制的不断地进行学习和研究，发现血肿的不规则指数R值是对血肿的客观描述和进行量化评价的重要方法，当不规则指数R在1.3以上则患者发生血肿扩大的危险性就越大[R=(测量周长/测量面积)/(计算周长/计算面积)=(L/S)/(L1/S1)][30]。Blacquiere等[31]发现，血肿形态呈现不规则的情况就会增加血肿扩大的风险，可作为血肿扩大的主要预测因素。Delcourt等[32]发现不规则血肿不仅是血肿扩大的预测因素，而且30 d内病死率也较高，可能的机制是血液进入脑组织，破坏血脑屏障，激活炎症反应损害脑细胞；另一种可能的机制是不规则血肿易导致日益恶化的脑水肿，影响预后。

4.3.4 血肿部位 研究发现血肿部位对预测血肿是否扩大很有价值，皮层下的血肿几乎不会扩大，邻近外囊的血肿则较少发生进一步扩大，而丘脑、壳核的血肿扩大的可能性很大，其中高达50%的丘脑血肿会进一步扩大，因为该部位邻近脑室系统，支撑力较脑实质弱，组织顺应性较大，压力梯度增加而难以止血[5,33]。

4.3.5 是否存在脑小血管病 脑小血管病包括白质疏松、腔隙性脑梗塞和脑萎缩。研究发现，在脑出血患者中，基线脑小血管病表现与预后不良显著相关[34-35]。Jouvent等[36]研究发现存在中至重度脑萎缩的患者在脑出血后更容易发生早期血肿扩大，贝玉章等[37]研究发现其比例约为34.00%(17/50)，也支持这一结论。血肿扩大考虑与脑萎缩患者脑循环代谢和营养障碍引起的神经元萎缩、死亡、脱髓鞘性病变有关，出血后容易因神经组织疏松、脑实质变薄所引起的顺应性相对增加而造成止血困难；除此之外，中至重度脑萎缩患者动脉粥样硬化基础病变较为严重，血肿周围被挤压、坏死的脑组织可能也与易发生再次出血有关。

5 血肿密度

早在2009年，Barras等[29]就观察到了血肿内密度不均这一现象，并提出血肿密度异质性评分，研究证实血肿密度不均是血肿扩大的独立因素。其成因是脑出血急性期血液中的血红蛋白密度比脑组织密度高，CT表现为高密度(60～85 HU)，而活动性出血则在出血短期内(20～30 min)仍未形成凝血块，红细胞完整，为单纯低蛋白质溶液，CT检查时表现为低密度区，CT值为40～48 HU，血肿密度不均匀，结构不稳定，易继续出血[38-39]。

5.1 血肿生长线(hematoma enlargement border) 有学者对血肿内密度不均这一现象，提出了血肿生长线概念，核心定义为：血肿主体内选取两个面积超过10 mm2的区域(脑室内部分除外)，如CT值相差20 HU以上，高、低密度部分间存在明显界限，是进展性脑出血的特征性CT表现[40-41]。

5.2 混杂密度征(blend sign)混杂征是由两种密度的物质所组成的，这两种成分界限清晰，互不干扰和混杂，直接通过肉眼就可以进行观察，两种密度的成分间CT值相差至少18 HU以上；低密度区不被高密度区包裹。研究发现混杂密度征预测血肿扩大的敏感性为39.3%，特异性为95.5%，阳性预测值及阴性预测值分别为82.7%和74.1%[42]。在判断该征象时需要注意：这项研究纳入的均为发病到CT扫描时间为6 h内的患者，超过6 h出现混杂征并不代表血肿扩大；同时这项研究主要以神经外科重症病患为主，因此对于神经内科症状轻的病患混杂征发生率尚需探讨。混杂征论文发表后3个月，Birkeland等[43]发表的血肿扩大个案报道，对混杂征带来了新的启示，在这篇报道中出现了典型的混杂征。第一次CT示右侧基底节区非常小的规则血肿，属于稳定型血肿，但8 min后行增强头颅CT出现了血肿扩大的情况，同时捕获到了混杂征。54 min后进行第三次CT检查，血肿较8 min时进一步扩大。因此我们发现，混杂征在起病后高频率的复查CT过程中更容易捕获，如果这个患者只有首次CT和第54分钟的CT，很可能就漏掉了捕获混杂征的机会。

5.3 黑洞征(black hole sign) 黑洞征的核心定义：①高密度血肿内包含的低密度区域(黑洞)；②黑洞区域形状可以呈圆形、椭圆形或棒状，并与邻近脑组织不相连；③低密度区域需带有明显的边界；④血肿内两区域的CT值须有至少28 HU的差异。这是一种基于CT平扫，能独立预测血肿扩大的影像学指标，改善了点状征的适用性与易用性，预测早期血肿扩大的敏感性为31.9%，特异性为94.1%，阳性预测值为73.3%，阴性预测值为73.2%[44]。

5.4漩 涡征(swirl sign)其由两部分组成，低密度部分代表正在流出的未凝固的血液；高密度代表凝结的血块，CT值50～70 HU[45]。 Selariu等[46]研究表明脑出血患者中出现漩涡征是一种不吉利的征象，高达61%(37/61)的患者一个月内死亡。Bart等[47]发表的血肿扩大个案报道为漩涡征带来了补充，一名10岁女孩因头痛入院，头颅CT平扫见漩涡征，行CTA检查见点征，3 h后血肿扩大，当天死亡后尸检提示XⅢ因子缺乏。该病例说明了漩涡征及点征不仅适用于老年人，还可适用于儿童，同时还可预测凝血因子缺乏所致的脑内血肿扩大，是一个经典的影像学预测血肿扩大的标志。

5.5 血肿内出现低密度影 由于上述几种征象容易混淆，基于上述研究，国外学者[48-49]研究发现这种由非对比CT扫描检测出的低密度可以预测由于持续出血导致的血肿扩大，并且与其他影像学和临床预测因素相独立；CT平扫低密度影可以独立预测颅内出血患者不良临床预后，是一个有用且可以广泛推广的方法。

6 展望

随着影像学的发展，CT在预测血肿扩大方面的价值日益提高，目前已有学者联合CTA点征与CT混杂征预测脑出血后神经功能的恶化[50]，未来我们可进一步联合CTA点征与CT黑洞征来进一步提高预测血肿扩大的敏感性及特异性。或将影像学检查联合目前已知的一些预测血肿扩大血浆标志物，如血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)[51]，进一步提高预测血肿扩大的敏感性及特异性，有助于提高医务人员对颅内出血患者临床演变的预测能力和指导治疗，降低脑出血病患的致残率及死亡率。

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Progress of CT to predict hematoma expansion in early intracerebral hemorrhage.

SONG Jun-lin,YAO Sheng-tao.Department of Cerebrovascular Disease,the First Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,Guizhou,CHINA

Intracerebral hemorrhage(ICH)remains a significant cause of mortality and morbidity throughout the world.Hematoma expansion after acute intracerebral hemorrhage is common and is associated with early deterioration and poor clinical outcome.CT,as the first choice for the diagnosis of cerebral hemorrhage,has been made much progress the related studies of the early warning of cerebral hemorrhage and hematoma expansion,which can help medical staff to observe the progression of disease.This article summaries the progress of CT to predict hematoma expansion in early intracerebral hemorrhage.

Hematoma expansion;Spot sign;Leakage sign;Blend sign;Black hole sign

R743.34

A

1003—6350（2017）21—3532—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.029

国家自然科学基金(编号：81660211)

姚声涛。E-mail：zmcyst@163.com

2017-04-27)