双向腔静脉-肺动脉吻合术患者的护理

任晓山 苏丽华 谭笑娟 陈淑绮 邝素华 谢少波

双向腔静脉-肺动脉吻合术患者的护理

任晓山 苏丽华 谭笑娟 陈淑绮 邝素华 谢少波

目的：探讨双向腔静脉-肺动脉吻合术(双向Glenn)治疗功能性单心室患者的护理方法。 方法：选择2012年8月～2016年4月我科收治功能性单心室患者43例，将患者的护理措施、症状改善、并发症等情况进行总结。结果：43例患者术后呼吸机辅助0.5～142 h，重症监护时间0.3～10 d，平均(2.66±1.96)d，术后血氧饱和度(SpO2) 71%～98%，术后经皮血氧饱和度(TcSO )71%～98%,术后住院时间5～87 d，出院前复查超声均提示吻合口血流通畅，12例患儿术后1年行二期外管道改良Fontan手术。 结论：双向Glenn手术能增加患者血氧饱和度，可安全用于无法解剖纠治的功能性单心室型复杂紫绀型先天性心脏病，有效的护理能增加上下腔静脉回流，降低肺动脉压，防止肺动脉高压，从而减少肺渗出，有效地防止术后并发症的发生。

双向腔静脉肺动脉吻合术；功能性单心室；护理

双向腔静脉-肺动脉吻合术(双向Glenn)是一种姑息性手术，使上腔静脉血氧含量低的体静脉血绕过右心系统，直接进入肺动脉，既减轻了心脏负荷，又增加了肺动脉的灌注血流，在无法解剖矫治或有Fontan手术危险因素的功能性单心室型复杂紫绀性心脏病中有重大意义。双向Glenn促进了肺动脉的发育，可为解剖矫治手术或二期Fontan手术创造条件，甚至可作为部分高危患者的终结性姑息手术[1-2]。2012年8月～2016年4月我科完成肺双向Glenn 43例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者43例，男22例，女21例。年龄6个月～20岁。体重5～56 kg，平均(14.5±9.6)kg，术前经胸部X线片、超声心动图及心脏CT明确诊断，术前心导管测肺动脉压5例。患者中单心室13例(其中A型7例，B型2例，C型4例)，三尖瓣闭锁5例，右室双出口9例，左室双出口1例，大动脉错位7例，矫正型大动脉错位1例，肺动脉闭锁3例，法洛四联症3例，完全型心内膜垫缺损1例。其中合并21三体综合征3例，心脾综合症3例，共同房室瓣或二尖瓣轻度返流有9例，中度返流6例，双侧上腔静脉7例，其他15例。所有患者均合并不同程度肺动脉狭窄，且多种畸形并存。术前经皮血氧饱和度40%～90%。本组有31例在非体外循环完成，12例需要体外循环并行支持。12例需要体外循环患者中5例需要心脏停跳下完成，7例不需要心脏停跳下完成。需要体外循环支持的原因主要是游离过程中出现血流动力学不稳定5例,共同瓣成形6例，同期三尖瓣下移畸形矫正1例。

1.2 手术方法 本组患者经口或经鼻气管插管复合麻醉，颈内静脉及股静脉置管，经上腔静脉监测中心静脉压,经股静脉输入血管活性药物以及液体，桡动脉置管监测血压。患者平卧位，胸骨正中切口，次全切除胸腺，切开心包，心表探查了解心室、肺动脉、上下腔静脉及肺静脉回流情况，行肺动脉测压，充分游离后在上腔静脉汇入心房上方1 cm处横断上腔静脉, 缝闭近心端，远心端与右肺动脉端侧吻合，部分病例前壁自体心包片加宽以减少吻合口张力[3]。有6例房室瓣中度返流患者同期体外循环心脏停跳下完成瓣膜成形术。双侧上腔静脉者先分别试阻断双侧上腔静脉，静脉压无明显升高，分别吻合左右上腔静脉与肺动脉。术后约3 h始用肝素抗凝5～10 U/(kg·h)，根据上腔静脉压、术后并发症等情况决定是否采用万他维等药物靶向降肺压治疗。所有患者术后1，3，6，12个月门诊随访复查心电图和胸片、心脏超声等。

2 护 理

2.1 循环系统严密护理监测 患者术中常规放置桡动脉置管并持续监测动脉血压，留置上下腔静脉通道并测压，术后患者入监护室严密心电监护，观察心率、血压、血氧饱和度(SpO2)、心电图变化，保持吻合口通畅，观察颜面部有无水肿，上半身有无肿胀，上、下肢有无色差。维持CVP<15 mmHg，TPG<8 mmHg，SpO280～85%。定期超声心动图检查，了解吻合口的内径和血流速度。定期SVC采样行经皮血氧饱和度(SvO2)检测评估心功能状况。 动脉或静脉采样检测血清乳酸变化率评估循环状况[3]。根据血压、上腔静脉压、下腔静脉压及时调整补液速度、补液量及种类，保持HCT在0.35～0.45,维持稍高水平的体静脉压力15～20 mmHg。如血压、上腔静脉压、下腔静脉压均降低，说明血容量不足，肺血管床扩张，予补充血容量；如血压、上腔静脉压、下腔静脉压均增高，说明容量负荷过多，必须强心利尿；如肺血管阻力高，调整呼吸机参数监测动脉血气保持适当过度通气，可选择给予米力农、伊洛前列素、前列腺素E、西地那非和玻生坦等靶向药物扩张肺血管[4]。术后早期适当应用靶向药物治疗加强降低肺血管阻力、促进上腔静脉回流，可能减少术后并发症的发生。

2.2 心包以及胸腔引流管的护理 患者回室后常规每小时记录心包引流管情况，定时挤压引流管，或持续低负压吸引保持其引流通畅，注意有无引流液过多或心脏压塞表现。胸腔积液是双向Glenn手术的常见并发症，本组出现胸腔积液12例，除了术中放置纵隔及心包引流管，术后定时行床边胸片及B超检查，及时发现胸腔积液并及时放胸腔引流管可避免引流液大量积聚胸腔造成患者呼吸困难以及肺静脉压力升高，而影响颅内压力，因此，必须注意神经系统的监护，注意观察神志、瞳孔、四肢肌张力的情况，婴儿特别要注意观察囟门的饱满程度。

2.3 呼吸系统管理 患者入监护室后常规给予呼吸机辅助呼吸，根据年龄和体重选择不同的辅助呼吸模式，一般15 kg以下婴幼儿采用SIMV。及时查动脉血气，分析了解内环境；插管期间，吸痰前后均应充分给氧，吸痰时间宜短，每次吸痰时间不超过15 s，动作轻柔，避免造成严重缺氧，避免刺激引起气道痉挛诱发肺动脉高压；术后避免使用过高PEEP(呼气末正压≤5 cm H2O)，循环稳定后尽早撤机。术后1～3 h，患儿完全清醒后拔除气管插管；拔管后仍要注意观察患者的呼吸情况，鼓励小儿有效咳嗽和深呼吸，常规予0.9%氯化钠注射液2 ml+肾上腺素0.25 mg+普米克令舒1mg 氧气雾化，促进肺复张和预防肺部感染。同时要注意保持患者适度镇静，如患者频繁哭闹等也可增加肺动脉压，缩小体静脉与肺动脉压力差，阻碍静脉回流[5]。术后常规行床边胸片及B超检查，及时处理可能引起肺循环阻力增高因素，如：肺部感染、气胸、肺不张、胸腔积液、膈肌麻痹等。

2.4 营养支持 若患者清醒，一般拔管后4 h可进少量流质，宜进高热量、高蛋白质、高维生素、营养丰富易消化的食物。术后患者应充分补足生理需要量。本组5例出现乳糜胸的患儿早期采取禁食数天，静脉营养支持，必要时输全血或血浆，纠正低蛋白血症，预防胸腔感染，注意纠正水电解质紊乱。西地那非口服和(或)万他维雾化加强降肺压治疗。胸腔积液减少后渐进无脂饮食。

2.5 抗凝处理 选择股静脉补液输注血制品以及血管活性药物，尽早拔除颈内静脉留置针，术后6 h起经颈内静脉用肝素5～10 U/(kg·h)，撤机后改口服阿司匹林3～5 mg/kg或华法林3～6个月，防止吻合口处血栓形成。注意心包引流管情况，观察有无皮肤黏膜的出血征象。

2.6 肾功能监测 心脏术后需密切监测尿量情况来评估循环状况，常规留置尿管，每小时记录尿量，观察尿液颜色，是否有蛋白尿、血尿的发生。如出现不同程度蛋白尿，可予碱化尿液、利尿等处理。

3 结 果

患者术后呼吸机辅助0.5～142 h，重症监护时间0.3～10 d，平均(2.66±1.96)d，术后住院时间5～87 d。心包术后引流量4～77.3 ml/kg，平均(24.5±13.8)ml/kg。双向Glenn术后SpO2 71%～98%，平均(85.7±7.5)%。全组瓣膜成形术6例，术后无反流3例，轻度反流3例。术后出现并发症为低心排量综合征合并急性肾功能衰竭行腹膜透析1例，再次气管插管3例，神经系统并发症2例，上腔静脉梗阻综合征4例，胸腔积液12例，其中乳糜胸5例，均保守治疗痊愈。

4 小 结

双向Glenn手术能增加患者血氧饱和度，可安全用于无法解剖纠治的功能性单心室型复杂紫绀型先天性心脏病，而术后的特殊体位护理，循环功能、呼吸功能、肾功能、神经功能的监护，专项护理等的关键点是增加上下腔静脉回流，降低肺动脉压，防止肺动脉高压，从而减少肺渗出，能有效地预防术后并发症的发生。

[1] 肖雅琼，董念国，刘金平，等.功能性单心室的外科治疗及近期疗效[J].中华小儿外科杂志，2011，32(4)：248-251.

[2] Davies RR,Pizarro C.Decision-Making for Surgery in the Management of Patients with Univentricular Heart [J]. Front Pediatr，2015(3):61.

[3] 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册[M].世界图书出版公司，2015:307-324

[4] 贺 彦，刘迎龙，陈 焱，等.吸人伊洛前列素在GLENN术后的应用研究[J].心肺血管病杂志，2012，31(4)：389-391.

[5] 高 毅,吴莉莉,康 霞，等.改良双侧Glenn手术后早期处理[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012,19(1):85-87.

(本文编辑 刘学英)

520120 广州市 广州医科大学附属第一医院心脏外科

任晓山:女，本科，主管护师，护士长

苏丽华

2014年度广州市医药卫生科技项目(20141A011077)

2016-09-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.023