凶险型前置胎盘合并胎盘植入术前腹主动脉球囊阻断的多学科护理体会

徐美玲 李 舰 史亚星 李海玲

凶险型前置胎盘合并胎盘植入术前腹主动脉球囊阻断的多学科护理体会

徐美玲 李 舰 史亚星 李海玲

目的：总结在凶险型前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术前行腹主动脉球囊阻断的产科病房、介入手术室、产科手术室的护理经验。方法： 2015年3～12月对 20例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者行剖宫产前腹主动脉球囊阻断以减少术中出血，制定并严格执行围术期全面护理措施，包括术前病房护理、介入手术室护理、剖宫产术中护理、术后病房护理等，同时观察患者术中出血量、是否保留子宫、并发症及新生儿等情况。结果：20例患者接受围术期全面护理干预后情绪稳定，生命体征平稳，均无术后并发症、晚期产后出血等情况发生，术中出血量600～2000 ml，平均(1141.67±452.2)ml。16例患者成功保留子宫，4例患者因子宫壁受累较重行子宫次全切术。新生儿Apgar评分：即刻评分15名为10分,5名为9分，1名为7分。结论:凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者行腹主动脉球囊预置剖宫产术治疗效果明显,但还需要围术期各学科全面护理干预措施进行密切配合。

凶险型前置胎盘合并胎盘植入；球囊阻断；护理

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。当前置胎盘合并胎盘植入时，手术风险明显增加[2]，术中、术后出血风险高。介入止血的出现一定程度上缓解了这一危机[3]，但传统的剖宫产术后如发生产后大出血，再选择行经皮子宫动脉栓塞术，往往伴随患者大量失血，血压心率改变，病情危急，如手术不及时更有可能错过最佳治疗时机，出现生命危险。我院自2015年3月起对凶险型前置胎盘伴胎盘植入术中出血风险较大者行术前腹主动脉球囊置入，术中胎儿娩出后充盈球囊阻断腹主动脉干，减少了患者出血，为手术切口缝合、止血赢得了时间，取得了较好的临床效果。术前、术中、术后各环节的充分护理为手术的实施及患者的康复起到了明显的保障作用，现将我院多学科全面护理经验报道如下。

1 一般资料

选取2015年3～12月我院因凶险型前置胎盘合并胎盘植入术前行腹主动脉球囊阻断者20例，包含1例双胎妊娠，年龄24～38岁,平均年龄(30.65±4.12)岁。孕周34～39周。其中二次妊娠7例，多次妊娠13例。所有患者均经超声确诊为凶险型前置胎盘并胎盘植入，需行剖宫产术，术前预置球囊于腹主动脉以减少术中出血。

2 围手术期护理

2.1 术前护理 产前常规护理:(1) 做好入院指导，密切监测生命体征。(2)遵医嘱指导患者饮食，鼓励进食营养丰富、易消化的食物，左侧卧位，注意休息。(3) 准确及时执行医嘱，抽血并及时送检。(4)准备会阴皮肤，做药物过敏试验。(5)每天听胎心6次，每天胎心监护2次，必要时随时监测胎心情况，出现异常时立即给予氧气吸入并通知医师及时处理。(6) 指导患者自我监护的方法，早中晚数胎动各1 h。

2.2 术前针对性护理 (1)心理护理。将球囊置入及剖宫产手术的必要性、对母婴安全的保障、手术过程中可能出现的问题向患者交代清楚，加强沟通，解除患者恐惧心理，使其知情同意，以良好的精神状态配合手术。(2)术前准备。① 指导患者演习术后在病床上翻身、饮水、用餐、双手保护切口咳嗽、吐痰的技巧。②嘱患者术前注意休息，术前1 d晚保证充足的睡眠。③腹部和外阴部按一般产科手术备皮范围准备。做好腹部、外阴清洁，脐窝较深者提前进行清洁。④测量生命体征，复核各项辅助检查结果，如有异常及时报告医师。⑤核实交叉配血情况，协助医师联系好血源，以备手术用血。 ⑥术前8 h禁饮食，以防止在手术中发生麻醉意外。⑦安置导尿管。⑧患者去手术室前听1次胎心并做好记录。⑨术前陪同家属送至介入手术室行球囊置入。

2.3 介入手术术前护理 (1)患者护理。患者进入介入手术室后，介入手术室护士首先与病房护士交接，对照病历核对患者基本信息，检查患者液体通路、皮肤是否完好。与患者沟通交流，以减轻其心理压力，帮助手术顺利完成。协助患者由病床转移至介入手术室手术台，取平卧位(如有仰卧低血压综合征者，可在右侧背部垫治疗巾，使患者身体稍微倾斜，同时保护患者不致坠床)，暴露腹股沟穿刺区域，接心电监护，安放胎心监护仪，确认胎心，给患者做好防护。(2)手术准备。当患者仰卧于手术台后，准备无菌器械桌，手术器械，相关的介入手术材料，如血管鞘、大球囊等，协助医师上台。

2.4 介入手术过程中的护理 双侧腹股沟消毒、铺巾，局部麻醉，破皮。常规应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，后依次使用5 F，8 F，10 F扩张器扩张穿刺道，最终置入12 F血管鞘。常规应用20 mm×40 mm球囊导管经鞘管送入肾动脉下方腹主动脉，充盈球囊，经球囊导管造影明确血流是否阻断(为了胎儿的安全，此过程应尽可能减少射线的使用量，最多不超过50 Gy，一般10～15 Gy)[4]。记录充盈球囊所需液体体积，释放球囊，球囊导管体外固定，连接三通，手术结束。

2.5 介入手术术后护理 手术结束后，协助患者转移至手术接送床上。此过程注意患者右下肢制动，防止血管鞘弯折。填写手术护理记录单，将病历书写完整，再次确认胎心后，将患者转产科手术室行剖宫产术。

2.6 剖宫产术中护理 患者转至产科手术室，核查，上台，听胎心，协助取麻醉体位，注意右侧腹股沟的导管勿牵拉、弯折。打好麻醉，再次听胎心，协助医师上台，手术开始。安慰患者，观察生命体征。当胎儿取出断脐后，台上：立即向预置的腹主球囊推注生理盐水(一般为13～15 ml)以阻断腹主动脉主干，剥离胎盘，缝合(一次阻断时间以不超过15 min为宜，释放时间约1 min)。回抽腹主球囊内的生理盐水，解除腹主动脉阻断，观察子宫胎盘剥离面出血情况，对剥离面出血汹涌，经宫腔内填塞压迫等多种方法无法有效止血者，行子宫次全切除术，术后拔出球囊及血管鞘；对剥离面止血效果满意，子宫收缩良好者，则在手术结束后保留球囊及血管鞘。关腹前再次观察子宫收缩情况及阴道出血量。台下：遵医嘱应用缩宫素，协助医师进行新生儿吸痰、评分、抢救、查体等。手术结束向患者及家属交代注意事项，母婴转回病房。

2.7 剖宫产术后护理 患者转回病房，如子宫收缩良好，阴道出血量少，病情平稳，可在术后12 h内拔出球囊及血管鞘，以防止下肢动脉血栓的形成。拔除球囊及血管鞘后，股动脉穿刺点需加压包扎24 h，且因穿刺道较大，右下肢需制动12 h，以防止活动引起穿刺点再次出血，可使用盐袋压迫穿刺处以促进愈合。对于手术切口的疼痛，教会患者分散注意力的方法，深呼吸、咳嗽、恶心、呕吐时，应压住切口两侧并深呼吸，防止缝线断裂。遵医嘱给予止痛药物。手术后24 h内要定时观察阴道出血量及子宫收缩情况，防止因子宫收缩不良导致产后大出血的可能。嘱患者保持会阴部清洁，每日外阴冲洗2次，避免引起生殖系统或泌尿道的逆行感染。每日观察切口有无渗血、血肿、红肿、硬结等，切口敷料保持清洁。术后24 h后，确定腹股沟穿刺点无出血，嘱患者床上翻身，取半卧位，鼓励患者尽早下床活动，避免肠粘连、血栓形成[5-7]。

3 结 果

20例患者在接受围术期全面护理干预后情绪稳定，各项检查指标稳定，生命体征平稳，均无术后并发症、晚期产后出血等情况发生，术中出血量600～2000 ml，平均(1141.67±452.2)ml。16例患者成功保留子宫，4例患者因子宫壁受累较重行子宫次全切术。共出生21名新生儿，其中男11名，女10名；新生儿Apgar评分：即刻评分10分者15名,9分者5名，7分者1名。

4 讨 论

随着国家二孩政策的开放，越来越多的高龄孕产妇出现在临床工作中，且因为既往我国剖宫产率较高，瘢痕子宫患者大量存在，这些患者再次怀孕时，发生胎盘植入的概率明显升高，尤以前置胎盘合并胎盘植入为重，当有以下一种或多种情况存在时更是尤其凶险[8]：子宫前壁和宫颈内口处胎盘组织广泛增厚，穿透性前置胎盘，膀胱广泛粘连或膀胱植入，髂内、髂外广泛侧支血管参与子宫供血。统计表明[9]，前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中平均出血3000～5000 ml，90%超过3000 ml，10%超过10 000 ml，死亡率7%以上。我院产科与介入科合作开展腹主动脉球囊阻断术以来，前置胎盘合并胎盘植入手术患者术中出血明显减少，患者输血量少，且保证术野清晰，为缝合赢得了充分的时间，避免了患者因大出血再次抢救或行子宫动脉栓塞的情况，减轻了经济负担，最主要的是患者的生命安全得到了保障[10]。

手术作为一种应激源，常导致患者产生较剧烈的生理、心理反应，如果反应过于强烈，不仅对神经、内分泌及循环系统产生不良影响，而且会干扰手术的顺利实施。尤其是孕产妇，因担心母婴的安全，这种反应会更强烈。所以对“凶险型”前置胎盘合并胎盘植入的患者，腹主动脉球囊阻断术与产科的联合让其不再那么凶险，而围手术期多科室的全面护理，在这一过程中既保证了患者能安全地完成手术，又促进了患者的顺利恢复，为手术和患者保驾护航起到了不可磨灭的重要作用。

[1] 王兰芬，黄 波，髂总动脉球囊闭塞断流术下行植入性凶险型前置胎盘剖宫产术患者的护理[J].护士进修杂志，2015,30(16)：1496-1497.

[2] 刘 传, 赵先兰, 刘 彩,等. 腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中的应用[J].实用妇产科杂志, 2016，32(3)：204-207.

[3] 邢 丽,袁婵娟, 吴 宁.预置球囊导管在凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的护理[J].介入放射学杂志, 2016，25(2)：175-176.

[4] 翟敬芳, 尹凤玲, 张 蓓,等.髂内动脉球囊封堵在凶险型前置胎盘剖宫产围手术期的临床应用[J].现代妇产科进展, 2015(10):755-758.

[5] 邓怀芬.凶险性前置胎盘行双侧髂内动脉球囊预置剖腹产术后的观察及护理[J].中外女性健康研究, 2016(1)：128-129.

[6] 纪 莉.4例凶险型前置胎盘患者行双侧髂内动脉球囊预置术的术后护理[J].天津护理, 2016，24(2)：135-136.

[7] 黄秋英.双侧髂总动脉球囊置入术在凶险型前置胎盘合并胎盘植入术后的护理[J].东方食疗与保健, 2015(5)：138-139.

[8] 甘艳琼.前置胎盘诊断治疗相关分析[D].昆明：昆明医科大学, 2015.

[9] 廖晓焰, 周 辉, 刘星涛,等.凶险型前置胎盘围术期介入治疗应用体会[J].医药前沿, 2014(6)：121-122.

[10]何 华.2例髂内动脉球囊阻断下凶险性前置胎盘剖宫产术患者的护理[J].现代妇女(医学前沿),2014(11):101.

(本文编辑 白晶晶)

Multi-discipline nursing experience of abdominal aorta balloon block before pernicious placenta previa complicated with placenta accrete

XU Mei-ling,LI Jian，SHI Ya-xing,et al
(Affiliated Hospital of Qingdao,Qingdao University 266003)

Objective:To summarize the nursing experience in maternity ward, interventional operation room and obstetric operation room of abdominal aorta balloon block before pernicious placenta previa complicated with placenta accrete. Methods: Abdominal aorta balloon was conducted to reduce bleeding during operation for 20 patients with pernicious placenta previa complicated with placenta accrete before receiving cesarean delivery from March to December 2015, perioperative comprehensive nursing measures were established and taken, including pre-operation ward nursing, interventional operation room nursing, nursing during cesarean delivery and post-operation ward nursing etc., and meanwhile, the patients were observed in bleeding amount, retaining uterus or not, complications and newborns’ condition. Results: After receiving the perioperative comprehensive nursing intervention, the 20 patients had stable mood and smooth vital sign, without post-operation complications and advanced postpartum hemorrhage, with bleeding amount of 600-2000ml during operation, (1141.67±452.2)ml on average. 16 patients had their uteruses retained successively, 4 patients received subtotal hysterectomy due to serious uterine wall involvement. Apgar scores of newborns: immediate scoring, 10 within 15min, 9 within 5min and 7 within 1min. Conclusion: The abdominal aorta balloon preset cesarean delivery for patients with pernicious placenta previa complicated with placenta accrete had a significant treatment effect, but it required the close cooperation of multi-discipline comprehensive nursing intervention measures in the perioperative period.

Pernicious placenta previa complicated with placenta accrete；Balloon block; Nursing

266003 青岛市 青岛大学附属医院

徐美玲:女，本科，主管护师

2016-12-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.029