1例肾移植患者行冠状动脉搭桥术后并发乳糜胸的护理

谢 亚

·个案报道·

1例肾移植患者行冠状动脉搭桥术后并发乳糜胸的护理

谢 亚

冠状动脉搭桥术是采用自体血管建立主动脉和冠状动脉之间的血流旁路,使病变的冠状动脉远端重新获得血液供应,从而改善心肌缺血缺氧状况。非体外循环搭桥术与传统的体外循环下搭桥相比，具有手术时间短、风险低、并发症少等优点[1]。围术期患者管理技术和不停跳冠状动脉搭桥手术水平的提高使合并有某些基础疾病的患者有机会得到外科手术治疗，并且使冠状动脉搭桥手术风险降低和提高患者术后生活质量[2]。肾移植是尿毒症患者延长寿命及提高生活质量的一种方法,但肾移植术后心脑血管病发病率明显增高。研究报道, 冠心病合并慢性肾功能不全时冠状动脉搭桥术后风险明显增高[3]。乳糜胸常见于胸部手术或外伤后，发病率为0.5%～2%，常见原因多为术中胸导管或淋巴管损伤、破裂，胸导管或淋巴导管损伤后乳糜液渗出或漏出在胸膜腔内，从而导致乳糜胸，大量乳糜液在胸腔内潴留不但会影响呼吸和循环功能，还会引起代谢、营养和免疫功能等严重障碍，甚至引起死亡[4]。肾移植患者行冠脉搭桥术后并发乳糜胸患者病情危重, 术后护理涉及多个专科,现将1 例护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者,男,62岁,因反复胸痛6年，加重2个月于2016年7月26日入院。患者于6年前反复于活动后出现胸骨中下段拳头大小压榨性疼痛，无放射痛，伴胸闷、出汗,持续5～10 min经舌下含服硝酸甘油片后可缓解，后患者胸闷痛症状时有发作，患者未予重视，未检查治疗。2个月前患者在安静时和活动后均会出现胸痛，疼痛性质、范围、缓解方式同前，但发作较前明显频繁、程度加重、持续时间延长，伴有胸闷、出汗、干呕，无头晕、头痛,每周1，3，5来我院透析室透析治疗。主要心脏检查,本院冠脉造影示:三支血管病变,右冠中远段闭塞，前降支、回旋支多处弥漫病变;心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF可见Q波，V1～V4导联ST段抬高0.1～0.3 mv;心脏彩超:左室心尖部室壁瘤。入院诊断：(1)冠心病：①不稳定型心绞痛。②心功能Ⅱ级。(2)左室心尖部室壁瘤形成。(3)二尖瓣关闭不全(轻度)。(4)高血压2级(高危组)。(5)贫血。(6)肾移植术后。(7)慢性肾功能不全：肾功能衰竭期。于2016年8月15日全麻下行非体外循环“冠状动脉搭桥术+主动脉内球囊反搏术”，术后入住心外科ICU。术后患者病情重，心脏功能不全，肾脏功能衰竭，予以强心、床旁血滤、主动脉球囊反搏术等综合治疗。术后第8天出现双侧大量胸腔积液,乳糜实验阳性,予以隔日透析、禁食、肠外静脉营养支持、抗感染治疗。15 d后各科讨论分析原因为肾功能衰竭、透析不充分,停止禁食,每日透析,术后18 d复查胸片右侧少量胸腔积液。30 d后复查心脏彩超:EF值恢复正常,各症状明显好转,出院。

2 术后护理

患者术后立即转入我科ICU,由于病情较重,给予措施：(1)特级护理。(2)全麻状态下呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV。(3)监护：心率、心律、血氧饱和度(SaO2)、动脉血压、中心静脉压(CVP)。(4)强心、利尿、扩血管药物等微量泵入,保护患者心脏功能。(5)监测并使用药物调节ACT时间。(6)抗感染,降低抗炎症反应。(7)维持水电解质及酸碱平衡。(8)其他对症支持治疗的护理。在本心脏中心手术常规护理的基础上实施因患者病情而异的专科护理,24 h专人护理,并备好急救药品、抢救器材。

2.1 循环系统护理 患者术后平稳转入 ICU 继续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压，每30 min观察1次各指标,并分析其变化。术后早期使用血管活性药物和β受体阻滞剂控制心率在 60～80 次 /min，以减少心肌氧耗,扩张冠状动脉,保护心功能。患者术后心功能EF值低于正常值,给予多巴胺、多巴酚丁胺，按3 mg/kg 稀释至 50 ml生理盐水中持续静脉微量泵入,并根据血压调整泵入量。应注意:(1)血管活性药尽量选中心静脉单独的一条静脉通道,且泵入量由小剂量到大剂量泵持续泵入。(2)扩血管与缩血管药物应尽量为不同静脉输注,严禁在泵入血管药的静脉推注药液,以保证静脉泵入药物安全、稳定和有效。(3)每天检查深静脉部位有无红肿、渗出等炎症反应，防止药物外渗导致局部组织缺血性坏死。

该患者为老年男性,术前心肾功能较差,考虑术后低心排引起循环有效灌注压不足,导致器官低灌注损伤,术中行“经股动脉行主动脉球囊反搏植入术”,要求护士熟练掌握仪器的操作,并根据血压及全身状态,及时向医师反映做出相应的参数调整。该患者心脏功能差，病情仍较重，术后第1～5 d持续应用主动脉球囊反搏,术后第7天循环稳定,配合医师拔除主动脉球囊反搏。患者于术后第2天发生快速型房颤,报告医师,遵医嘱予以盐酸胺碘酮80 mg静脉推注,胺碘酮300 mg加入到生理盐水中稀释至50 ml静脉微量泵入,第3天,患者心律转为窦性。

2.2 呼吸系统护理 加强人工气道的管理,预防呼吸机相关肺炎及院内呼吸系统感染。患者术后转入 ICU 给予呼吸机辅助呼吸，患者在术后52 h拔除气管插管，期间遵医嘱间断静脉注入镇静、骨骼肌松弛药,拔管前根据血气分析结果,试减呼吸机参数条件,锻炼患者呼吸肌功能,使患者呼吸功能早日恢复,配合医师,拔出气管插管,拔管后自主呼吸情况较差,第2～5天,遵医嘱予以无创呼吸机辅助呼吸。为了预防坠积性肺炎等肺部感染的发生,遵医嘱予以低流量吸氧,并输注化痰药物,雾化吸入每天2～3次,每2 h协助患者翻身、叩击背部排痰1次并定期留取痰培养送检。每天定时行2次口腔护理,保持口腔清洁。

2.3 肾功能的检测及护理 患者于2012年曾行“肾移植术”,现因术前肾功能差,肌酐300 μmol/L,为慢性肾功能衰竭期,每周1，3，5透析室透析,术后给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠100 mg/d 静脉输入 , 预防移植肾排斥反应。监测患者每小时尿液的量、性状及颜色变化 , 每日采血监测血肌酐及尿素氮的变化。因搭桥手术创伤及各种应激反应,术后当天出现无尿,第1天肌酐607 μmol/L,遵医嘱行床旁血液过滤,保护残余的肾功能,并对患者每天的出量和入量行严密监控,及时报告医师。行连续性肾脏替代疗法的目的:(1)患者处于无尿状态,肌酐呈上升趋势,无法排除体内过多的水分及毒素,无法维持水电解质平衡。(2)多种血管活性药、抗生素等药物的使用,增加了移植肾负担,及时尽早的床旁血液滤过 , 可以使移植肾得到充分休息。患者术后第3天,由无尿变为少尿,遵医嘱由持续床旁血液滤过改为间断床旁血液滤过,术后第5天,尿量50 ml/h, 肌酐375 μmol /L, 停床旁血液滤过,遵医嘱改为间断利尿,并于每周1，3，5本院透析室透析治疗。术后15 d,尿量1300 ml/d,肌酐370 μmol /L，分析原因为肾功能衰竭、透析不充分,遵医嘱停止禁食,改为每日透析室透析,术后第30天出院时复查肾功能已基本恢复到术前水平。

2.4 患者引流的护理 术后每半小时测量并记录双侧胸腔引流液的量、颜色和性质,每30 min挤压引流管,保持引流通畅,防止发生引流管堵塞引起心包填塞或低心排等并发症。监测引流液>100 ml/h或突然增多,持续时间>2 h,伴心率增快,脉压变小,血压下降(收缩压低于90 mmHg),其中一项发生异常时应及时报告医师,予以处理。当中心静脉压进行性升高,桡动脉、足背动脉搏动细弱,四肢不温、苍白,尿量显著减少等,表示有低心排的可能,应立即报告值班医师,及时给予处理。乳糜胸刚发生时,第1天为淡红色液体130 ml,之后逐渐变为淡黄色,再变为乳白色。管床护士应每天记录引流的颜色、量、性状等变化,观察引流是否减少,引流管堵塞情况,并及时报告医师。

2.5 乳糜胸的护理 患者术后第8天出现双侧胸腔积液,留取标本送检,结果为乳糜实验阳性,并根据临床症状诊断为乳糜胸。第9天遵医嘱,在禁食、肠外静脉营养的基础上采用皮下长效生长抑素(奥曲肽)内科保守治疗。护理如下:(1)在营养科会诊给出具体禁食营养方案后,护士遵医嘱严格对患者控制饮食(禁食)。禁食期间胸腔引流的护理尤为重要,每日不仅要告知医师调整胸管位置，胸腔引流量,而且当有纤维素样物堵塞管路时，应及时清除堵塞物使胸管引流通畅。由于乳糜液凝固性较高,胸管长期放置易发生堵管，采用胸腔闭式引流且持续负压吸引。(2)患者禁食期间易出现烦躁、焦虑、治疗不配合等心理反常的现象，首先护士应采取心理护理,给家人和患者解释禁食治疗的必然性和重要性,并分享相关成功的病历,让患者看到希望,嘱咐其家人24 h陪护,发挥家庭在疾病康复中的重要作用,必要时可遵遗嘱采取药物手段,使其保持安静休息。(3)患者使用中心静脉营养能量支持,间断输入20%人血白蛋白、血浆等，防止出现体重下降及营养不良等现象。遵医嘱每日皮下注射奥曲肽,乳糜胸患者禁食期间性情暴躁,而期间有创性的操作的护理极为重要,如深静脉置管的护理,胸腔闭式引流管的护理等,禁食期间定期检测肝肾功能变化,报告医师,及时做出相应调整。术后第15天各科讨论分析原因可能为肾功能衰竭、透析不充分。遵医嘱停止禁食,建议患者饮食为低脂流食,改为每日透析室透析。胸腔引流液逐渐减少,患者状态恢复较好,出院时乳糜胸已痊愈。

2.6 心理护理 心脏手术是一种高危险性的手术,特别是肾移植术后患者本身已承受了较大的心理压力,术后初期再发生急性肾功能衰竭,ICU留观时间较长易产生ICU综合征；术后第8天乳糜胸禁食治疗等,更加重其恐惧、焦虑、悲观的心理,这些不良心理会影响疾病的治疗和康复,使抵抗力下降,甚至出现不配合医护人员治疗的现象。因此,我们十分重视对该患者的心理支持治疗,根据其心理状态,有针对性地进行心理关怀,解释治疗和护理方面的相关问题,护理操作熟练轻柔,同患者交流时多使用鼓励性的言辞,增强其抗病的信心,多聊些生活中的话题,并鼓励家属和患者多沟通,使患者积极主动配合治疗,促进病情康复。

2.7 记录出入量 记录24 h出入量,维持水、电解质平衡，特别是严格控制液入量,掌握“量出而入,宁少勿多”的原则,并尽量不用或少用有肾毒性的药物。

2.8 感染控制 患者肾移植术后 , 长期应用抗排斥药物、手术创伤大、ICU监护时间长、呼吸机使用时间相对较长 , 各种侵入性操作较多，易发生感染。护士制定详细计划,做好感染的各项防范工作,特别预防肺部感染。

3 小 结

肾移植术后合并冠心病患者的手术操作复杂 ,手术创伤大、术后并发症多,同时,肾移植术后患者行冠脉搭桥术后出现乳糜胸护理复杂。术后在 ICU期间, 严密监测病情变化,包括患者心功能,血流动力学、肾功能监测等,采取有效护理措施,预防感染发生,并做好已感染后的相关护理措施 ,以控制感染。在普通病房期间发现疑为乳糜胸的患者应立即报告医师,及时诊断和治疗。乳糜胸与患者肾功能有关,有研究表明肾病综合征为乳糜胸的一个常见病因[5]。在乳糜胸患者的治疗和康复过程中护理措施的干预起着至关重要的作用。

[1] 刘 艳.应用体外循环和非体外循环法实施冠脉搭桥术的临床效果对比[J].当代医药论丛，2015，13(12) :264-265.

[2] 孙 云.非体外循环下冠状动脉搭桥术围手术期护理[J].现代临床护理，2014，13(5)：31-33.

[3] Liu JY,Bikmeyer NJ, Sanders JH,et al.Risks of morbidity patients undergoing coronary artery by pass surgery. Nothern New England Cardiovscular Disease Study Group[J].Circulation,2000,102(24):2973-2977.

[4] 李长立.165例胸外科手术后乳糜胸的诊断和治疗分析[J].吉林医学,2012,33(28):6152.

[5] 韦 玲.肾病综合征并发乳糜胸及乳糜腹 1 例[J]. 医学信息,2013,26(14): 645-646.

(本文编辑 陈景景)

518000 广州市 广州军区总医院心脏外科

谢亚:女，大专，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.071

2016-11-28)