自主神经系统与心脏性猝死的研究进展

张祥灿+李琳

【摘要】自主神经系统（ABS）与心脏性猝死（SCD）的关系是近年来研究的热点，ABS通过其特殊的传导通路与作用机制调控心脏的电生理活动，当ABS发生失衡时，容易导致心脏电活动紊乱引起各种心律失常，特别是恶性心律失常甚至猝死。

【关键词】自主神经系统 ；心脏性猝死；心肌梗死

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.20.0.02

Progress in the study of autonomic nervous system and

sudden cardiac death

ZHANG Xiang-can，LI Lin

（Qinghai University Affiliated Hospital，Qinghai Xining 810000，China）

SCD是指由心脏原因引起的自然死亡，并且SCD的发病率近年来有上升趋势。有研究显示，我国SCD的发病率为41.84例/10万人，猝死总人数约54.4万/年[1]，是美国猝死人数的2倍。约90%的SCD为冠脉斑块破裂导致的急性冠脉综合征引起的，其中80%为快速性心律失常，20%为缓慢性心律失常。另外10%的SCD是由其他原因引起的，包括肥厚性心肌病、Brugada综合征、长QT综合征等[2]。而恶性心律失常的发生与自主神经功能紊乱有着密切的联系，本文现就自主神经系统与心脏性猝死作一综述。

1 自主神经

自主神经系统包含交感神经和迷走神经，并且自主神经对心血管系统具有非常重要的、繁杂的调控机制。其中支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫Marshall韧带内[3]。交感神经兴奋时通过释放儿茶酚胺类物质对心脏起着正性频率、正性传导、正性肌力的三正作用，而迷走神经通过释放胆碱类物质则对心脏发挥着相反的作用，心脏的正常节律和功能即是通过交感神经和副交感神经的平衡维持。

2 自主神经功能紊乱与心脏性猝死的关系

当支配心脏的交感神经和迷走神经的平衡发生紊乱时，心脏的正常节律就会被打破，从而引起恶性心律失常甚至猝死的发生。当支配心脏的交感神经活性增强时因会降低室颤阈值而导致恶性心律失常更易发生，而迷走神经发挥着保护性作用，通过提高室颤阈值而对心脏有保护作用。因此，当交感神经功能增强及迷走神经功能减弱时就易引发恶性心律失常甚至SCD。

有研究显示，当心肌梗死发生后，梗死中心区的心肌将表现为交感神经去支配征象，而梗死四周的心肌将表现为交感神经高支配征象，以致在心肌梗死区域存在着交感神经密度与功能的显著性差异与离散，引起系列的继发性改变，从而发生恶性心律失常[4]。大量研究证实交感神经功能增强更易诱发室性心律失常。因此罹患心肌梗死的患者是发生SCD的高危人群，通过改善患者的自主神经功能可以改善心肌梗死患者的近期及远期死亡率。

遗传性心律失常综合征，如Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征等，主要为心脏离子通道缺陷引起的心电活动异常。异常的心电活动可引起自律细胞出现迟后除极，进而引发恶性心律失常而发生猝死。离子通道缺陷患者发生恶性心律失常的诱因尚不十分明确，主要是自主神经功能紊乱，文献报道88%的猝死与自主神经功能紊乱有关[5]。因此，保持自主神经功能稳定可在一定程度上减少遗传性心律失常综合征的发作，减少SCD的发作。

随着体外循环技术的快速发展，心脏移植手术愈来愈成熟，成功率也不断提升，但仍有一些移植患者发生早期死亡。因为移植的心脏处于一种去自主神经状态，即交感神经及迷走神经均遭到完全切断，而这必然要引起交感神经活跃的再生与重构，这也是心脏移植患者容易发生致命性心律失常的原因[5]。故心脏移植患者也是SCD多发的人群。

3 如何通过自主神经系统筛选心脏性猝死高危患者

3.1 心率

心率快慢是反映交感神经与迷走神经功能平衡的指标，其中睡眠心率作为迷走神经的一个功能性指标能够很好的预测死亡率。心肌梗死等器质性心脏病患者随睡眠心率的提升死亡率增加，而心率减低是迷走神经占优势的表现，提示预后较好。

3.2 心率变异性（HRV）

HRV是目前常用的评价自主神经功能与猝死风险的指标。通过HRV分析，可以有效评估心脏自主神经功能状态，是预测多种心血管疾病近远期预后及心脏性猝死的一个相对独立的指标[6]。HRV减低提示心脏自主神经张力下降，导致心律失常阈值降低，从而更易发生恶性心律失常和SCD。

3.3 心率减速力（DC）

DC是近年来发现的一个预测SCD的常用指标。DC值>4.5 ms为猝死低风险值；DC值2.6～4.5 ms为猝死中风险值；DC值≤2.5 ms为猝死高风险值[7]。DC的检测不需要其他附加条件，因此其检测比较方便可靠，特别适用于预测急性心肌梗死患者自主神经张力变化及心脏性猝死的风险。

4 如何预防

4.1 药物治疗

β受体阻滞剂主要通过降低周围交感神经活性及发挥中枢性抗心律失常作用而防治猝死。现在临床上广泛应用于自主神经功能紊乱及心脏性猝死高危患者的治疗及预防。除β受体阻滞剂外，目前已知的抗心律失常药物都不能有效的预防心脏性猝死，仅适用于某些心律失常易患者的辅助治疗[8]。

4.2 介入治疗

多项大型临床试验表明，ICD是目前防治心脏性猝死最有效的手段。接受最佳药物治疗后LVEF≤30%～35%，不论是缺血性还是非缺血性心肌病患者，均建议植入ICD预防心脏性猝死[9]。但是ICD在我国的应用却严重不足，与发达国家有非常大的差距，因此提高ICD的植入数量可有效的预防心脏性猝死。

4.3 物理疗法

改善心情及睡眠状况，适量耐力运动训练可以增强心脏迷走神经张力，对心脏发挥着保护性作用。因此对于陈旧心肌梗死患者来说适度的进行可耐受运动训练是一种简单、安全、有效的预防心脏性猝死的方法。

目前，我国心脏性猝死的防治工作与世界发达国家仍有较大差距。通过加强宣传教育、提高检测技术，及时发现心脏性猝死高危患者，并采取有效的防治手段，是我们亟待解决的问题。

参考文献

[1] 郭继鸿.中国心脏性猝死现状与防治[J].中国循环杂志，2013，05：323-326.

[2] Kinugawa T，Kato M，Yamamoto K，et al.Proinflammatory cytokine activation is linked to apoptotic mediator， soluble Fas level in patients with chronic heart failure [J].Int Heart J，2012，53（3）：182-186.

[3] 张树龙.自主神经与心律失常[J].江苏实用心电学杂志，2012，06：389-407.

[4] 郭继鸿.交感神經重构[J].临床心电学杂志，2008，04：311-316.

[5] 王银阁.睡眠中自主神经活动与心源性猝死[J].西部医学，2010，02：357-358.

[6] 戴伟川，郭桢力，曹国辉.无创性心电技术在心脏性猝死预测中的应用[J].中国疗养医学，2015，10：1042-1046.

[7] 郭继鸿.心率减速力检测[J].临床心电学杂志，2009，18（1）：59-68.

[8] 华 伟，牛红霞.《2015年ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南》解读[J].中国循环杂志，2016，07：625-627.

[9] 华 伟，丁立刚.心脏性猝死的预防与前景[J].中国循环杂志，2014，12：961-963.