关于公立医院后勤社会化改革中降本增效的几点思考

马小刚

【摘要】医院后勤是医疗、科研活动正常运行的基础和保障，大型公立医院在后勤改革中做好降本增效工作不仅体现了公立医院的社会责任，更是降低医疗成本，落实“以人为本”，促进医院可持续发展的重要内容。结合岗位工作实际，笔者回顾了公立医院后勤社会化改革的进程和现状，分析了影响医院后勤社会化改革中影响降本增效的矛盾问题，并从顶层机制、人员因素和基础投入三个方面提出了改进建议。

【关键词】公立医院 后勤管理 降本增效

医院后勤保障体系，是集医学科学、经济学、管理学、建筑学、环境学等众多学科为一体体的综合性课题。对于大型公立医院而言，医院后勤工作是医院支持系统的重要组成，是医院各项工作和生活的物质保障。后勤保障工作质量的好坏不仅直接影响医疗、科研、教学工作的平稳运行和健康发展，也关系到患者医疗成本负担和“以人为本”服务理念的落实。改革开放以来，伴随着我国医院建设的快速发展，公立医院以“社会化”、“外包化”为主的医院后勤改革深入推进，逐步打破了“大而全”、“小而全”的自我封闭体系，后勤管理不断走向市场化、科学化、专业化轨道，为医疗事业健康发展提供了强有力的保障。但是医院后勤管理如何向现代企业制度深度转型，如何在提升服务质量与降低成本之间取得平衡，仍有一些问题值得探讨和研究。

一、公立医院后勤社会化改革进程及现状

医院后勤服务社会化，从宏观看，是医院要服务于社会；从微观看，就是医院后勤要实现实体化，使医院后勤真正成为独立核算、自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的既可对内又可对外服务的经济实体。20世纪初以来，我国公立医院后勤社会化改革大体经历了以下几个阶段。

（1）第一阶段：起步阶段。早在1992年，《中共中央、国务院关于加快发展第三产业的决定》中就明确指出：“以社会化为方向，积极推动有条件的机关和企事业单位在不影响保密和安全的前提下，将现有的信息、咨询机构、内部服务设施和交通运输工具向社会开放，开展有偿服务，并创造条件使其与原单位脱钩，自主经营，独立核算。同时，鼓励社会服务组织承揽机关和企事业单位的后勤服务、退休人员管理和其它事务性工作，打破‘大而全、‘小而全的封闭式自我服务体系，使上述工作逐步实现社会化”。随后，以沿海城市为先行先试，医院后勤服务逐步打开闸门顺应改革，开启了部分服务外包的有益尝试。

（2）第二阶段：发展阶段。1995年开始至20世纪末，部分医院实行了以二级核算、总金额包干、内部物业管理、专项保障实行社会化服务等多种形式改革。后勤服务中心和后勤管理办公室开始承担具体经营和管理的职能，逐步实行“管办分离”，将例如锅炉房、保洁、绿化、车队等通过承包制推向社会，使医院内部后勤保障机构得到精简，并通过建立新的合同和分配制度，初步实现从计划经济时代不计成本的后勤服务到市场经济条件下讲求投入产出效益的转变。

（3）第三阶段：完善阶段。进入21世纪以后，随着社会分工的进一步细化和市场经济进一步完善，大中型城市的大型公立医院后勤社会化快速发展，根据自身实际，在药品配送、护工、营养餐配送、设备维护、系统开发等更多细化领域实现了外包服务。原医院后勤职工规模采取退休、转岗分流等形式进一步缩减，主要承担监督管理任务，医院后勤实体化运作呈现全面化、深入化的特点。时至今日，我国大型公立医院后勤社会化程度已超过西方发达国家。以西安交通大学第一附属医院为例，按照德国医院的划分标准，以卫生保洁为主的第一类普通服务，以饮食供应为主第二类的餐饮服务，以设备运维为主的第三类物业服务在本院均已全面社会化运营。

二、公立医院后勤社会化改革中降本增效面临的问题

公立医院社会化改革以来，医院后勤保障质量和水平不断提高，但与此同时，大部分医院的后勤成本并没有显著下降（见“表1”的调查结论）。当然，服务升级价格不降按照市场经济等价交换理论有逻辑上的合理性，加之物价、人工上涨和经济规模等因素，我们不能仅从成本升降简单评判社会化改革的得失成败。但后勤成本最终会要么间接增加病患负担，要么增加医院、政府负担，影响医疗事业健康发展。从医疗改革的初衷出发，要取得政府、医院、病人、公司的“四赢”格局，就必须要认清医院后勤社会化改革中影响成本控制的各种问题，对症下药进行改进，从而实现社会效益和经济效益的有机统一。

（1）后勤保障体制机制存在局限。从计划经济到市场经济，大型公立医院后勤保障由不计成本式的国家投入到相对独立的社会化运作，虽然取得一定成效，但限于体制机制改革不能一蹴而就，还存在许多制约降本增效的因素。一方面，与改革相联系的人事制度、分配制度仍未完全实行企业方式运作。如人事关系，在次改革中，各大医院70年代从农村召录的后勤人员，原有职工子女照顾性安置的，引进骨干随调配偶子女的，征地安置的大部分都在后勤岗位，这部分正式职工薪筹待遇不低，技术文化水平不高，又不能简单推向后勤实体，長期依存于医院“母体”，福利型后勤“养人”负担较重。另一方面，财务制度和资源配置方式还不够科学高效。后勤实体还没有真正从行政隶属关系中剥离出来，划给后勤实体支配使用的诸如房屋、设备等还没有完全按照市场机制运作，资金使用、项目改造也受制于种种体制限制，不能完全由后勤实体根据实际情况灵活进行把投入和配置，也不能完全按照市场经济进行效益评估，产生的整体效益也比较低。只能是模拟市场运行，或者说是“准社会化”，距离真正“自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束”还有一定差距。

（2）后勤保障队伍观念较为落后。大型公立医院后勤社会化改革的过程之中，不可避免的要推进成本核算来降低成本、增加效益。而为了体现部门效益和个人收入挂钩，在体现“按劳分配”或者“按贡献分配”的同时，多采用人员评定等级，开展绩效考核等手段奖优罚劣，在管理手段上也不断需要采用新技术、新手段。而公立医院原有后勤管理人员普遍存在学历偏低、年龄偏大，专业技术、管理能力和知识结构老化，对改革的承受能力差，对新技术、新知识的接受能力差，观念也相对落后，由此导致新的管理方法和管理技术在实践中难以推行，成为影响后勤保障降本增效的消极因素。

（3）后勤保障硬件建设相对滞后。随着城镇化改革的推进，医疗需求、居民可支配收入增加，医院的就医量成几何数级爆增，给医院后勤保障工作带来巨大挑战。而大部分大型公立医院具有较长的历史，多数面临后勤长期投入不足的问题。后勤基础设施离国家规定的标准相差较大，建筑规划不合理、服务设施分布不科学，供水供电设施陈旧，线路管道老化等等因素叠加，使得后勤保障运行无法按照科学技术和经济的方法进行安排和管理，一些新的节能降耗技术植入缓慢，局部改造也只能是头痛医头、脚痛医脚，无法进行全盘规划和紧密衔接，造成后勤成本居高不下，社会化改造的降本增效还面临种种制约。

三、公立医院后勤社会化改革中降本增效的对策建议

医院后勤改革是一项系统工程、长远工程，降本增效课题面临的问题虽然很多，但必须按照科学发展观的要求，正确理解和执行中央的方针政策，处理好改革、发展与稳定的关系，在保障正常医疗、科研、教学活动正常开展的前提下循序渐进、突出重点、分步推进。当前，改革方向仍然是要努力解决由计划型向市场型、由经验型向科学型、由管理型向服务型转变过程中遇到的种种突出矛盾和问题，渐进的由“模拟社会”运行过渡到真正的市场实体运作。笔者认为，着重需要解决的问题主要有以下几个方面。

（1）尽快建立现代企业制度。前文所述体制机制产生的种种问题，根子在于人、财、事权的纠结不清，权、责、利的不尽统一，后勤管理降本增效在种种桎梏之下，单一进行局部制度设计和管理方法改进并不能从根本上解决问题。而我国国有企业改革达成的建立现代企业制度的共识，其核心是明晰的财产权制度，完备的法人治理结构。打破制约医院后勤社会化改革成本控制的种种困局，也必须要从理顺医院与后勤部门之间的关系入手，实现由管理和被管理、领导和被领导的行政关系转变为股东和企业、甲方和乙方的经济关系。简言之，后勤部门必须逐步进行产权剥离，而后由独立的董事会、监事会和高层经理人组成现代企业治理结构，在生产经营、资源配置、效益分配方面实现充分的灵活自主，从而使医院后勤以财产独立经营、自负盈亏的面貌真正以法人化市场主体角色进入市场，同时将现代企业制度的先进管理方法和科学管理制度引进植入，正真解放后勤生产力，打通医院后勤降本增效的关键关卡。

（2）重视解决人的各种问题。“人”的要素始终是生产力第一要素，医院后勤管理在人、落实在人。前文分析了医院后勤保障降本增效中人员结构、观念意识、能力素质方面种种不适应，囿于种种历史原因和现实困难，人的问题解决起来最为复杂和棘手，但必须加以渐进式的改善。其一，要强化观念意识。在后勤管理中树立主人翁意识，植入竞争意识和危机意识，树立知识后勤、资源后勤、技能后勤、信息后勤的理念，逐步强化成本效益和收入分配之间的联系，提升降本增效的全员意识；其二，要优化人员结构。关键是要把好入口，畅通出口，不再使后勤部门成为各种“安置”的兜底部门。入口方面，要量岗选才，提高标准，真正引入懂市场运营、懂企业管理的高级管理人才；出口方面对年龄偏大，知识结构不完备，能力素质的原有职工采取退休等自然淘汰方式逐步减员减负，通过持续的严进宽出实现人员换血，结构升级；其三，要加强技能培训。对于一时不能分流的中坚力量，要强化知识更新和技能培训，采取“引进来”、“走出去”的方式，加强在职教育和继续教育，有针对性培养专业人才，从而使这部分骨干力量在解决降本增效进程中能够适应新形势、解决新问题，在这其中，能力突出的骨干甚至可以通过双向选择的方式转变身份，以职业经理人的角色继续参与后勤企业经营。

（3）继续加大基础建设投入。在现有状况下，通过体制机制改革的“顶层设计”来解决医院后勤降本增效的种种问题是一项长远工程，虽然可以根治问题，但却如同“中药”一样疗程较长、疗效缓慢。而作为资源消耗非常巨大的大型公立医院，现实中诸如设备老化、建筑功能不全、节能降耗技术应用缓慢、信息化监控和管理手段滞后等种种现实问题却在当下直接影响着医院后勤的成本负荷。加强基础设施的改造升级虽然是一个投入的过程，但对于后勤工作降本增效却如同“西药”一样立杆见影、药到病除。诸如节能材料、变频空调、太阳能应用、照明设施改善、建筑功能布局改造，设备运维监测、无纸化办公、网络化管理等措施的落实必将极大降低后勤运营成本，提高整体效益。因此，后勤保障基础设施改造也必须作为重要规划，列入专门预算，加强动态管理。当然，长远来看，这些基础建设投入在改革的最终账单上多数是由政府负担，一旦医院后勤真正成为獨立法人性质的市场主体，很可能是政府投入的国有资产成为企业盈利的利器，但归根结底，从社会运行的总成本的更高视角来考量，受益的绝不会仅仅是后勤企业本身，改善的将整个社会、经济运行生态，并不存在绝对的资源浪费。

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