社区不同高血压管理模式对患者血压控制的影响

蔡敏章 马明辉 刘来新 者 炜 关玉梅 杨 莉

1.北京大学公共卫生学院(北京大学医学部卫生政策与技术评估中心) 北京 1001912.新疆维吾尔自治区卫生计生委 新疆乌鲁木齐 830001 3.新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心 新疆乌鲁木齐 830002

高血压是最常见的慢性病，主要并发症包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等，高血压及其并发症严重消耗医疗和社会资源，疾病负担沉重。[1]我国从2009年开始实施国家基本公共卫生服务项目[2]，其中包括高血压患者的健康管理，并对社区高血压患者管理的服务内容、服务流程进行了规范，提出服务要求和考核指标[3]。各地社区卫生服务机构从2009年开始通过长期实践和探索，开展了多种管理模式的实践，包括分级管理[4]、自我管理[5]、群组管理模式[6]。各种模式在特定时期和条件下，均在不同程度上起到了控制血压的作用，但也存在着一定的局限。[7]

调查显示，2010年新疆18岁及以上人群高血压患病率为33.34%[8],为加强高血压防治工作，新疆卫生系统自2013年起对高血压患者进行全面的识别、支持、干预和教育。由于实际工作中，社区卫生服务中心受自身条件所限采用不同的管理模式，可能对高血压患者血压控制产生不同的影响，本文对此展开研究。

1 资料与方法

1.1 理论框架

城乡基层医疗卫生机构通过向患者提供公共卫生服务和医疗服务达到控制患者血压的目的。其中，公共卫生服务主要由公共卫生工作者开展，通过定期随访、健康教育等形式，提高患者健康素养，改善患者高血压相关生活方式，达到长期控制血压的目的。医疗服务由社区医生提供，通过对患者进行科学的用药指导和治疗，以及上下级医院的转诊，达到控制血压的目的。此外，国内已有地区推行家庭签约医生制度[9]，家庭医生既负责向患者提供医疗服务，同时也承担患者高血压随访、健康教育等公共卫生服务，以实现对患者的持续管理。

图1 理论框架

1.2 研究设计

资料来源于新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心主办的“新疆四个地区高血压管理情况研究”。项目于2013年7月开展横断面调查，旨在研究四个试点地区高血压患者的血压水平、控制率。研究对象为基层医疗卫生机构参加基本公共卫生服务的35岁以上原发性高血压患者。排除标准包括：继发性高血压患者，恶性肿瘤患者，存在认知或语言障碍、身体衰弱等无法正常接受调查者。调查内容包括患者人口学特征、血压值等躯体健康指标。研究采用式(1)进行样本量计算，分别计算城镇和农村样本调查量。同时根据式(2)校正有效总体。

(1)

nc=n/(1+n/N)

(2)

以城镇管理高血压患者控制率为50%，农村管理高血压患者控制率为25%来估算调查样本。=0.05，uα=1.96，δ=0.05。估计每个项目点的城镇地区和农村地区平均管理高血压患者总数均为5万，则N为50 000，计算得到每个项目点城镇地区的高血压调查样本量为381人，取400人；每个项目点农村地区的调查样本量为287人，取300人。研究采用分层多阶段随机抽样方法于四个项目点共抽取2 800人。

项目于2015年12月对参与基线调查的患者进行随访。本研究数据来源于四个项目点之一的某县城镇地区高血压患者的基线和随访数据。共有400名患者纳入研究，患者分别来自A、B、C三个采用不同管理模式的社区卫生服务中心。其中A社区131人，B社区132人，C社区137人。

1.3 管理模式

A社区卫生服务中心采用常规管理模式对患者实行传统的社区干预，无法提供医疗服务。B社区卫生服务中心建立高血压责任医师制度。C社区卫生服务中心建立基于区域医联体的高血压管理模式(表1)。

表1 三社区卫生服务中心高血压管理模式

注：“√”表示该模式开展此项工作或提供此项服务，“—”表示未开展此项工作。降压药物中，“√”表示提供短效降压药物，“√√”表示提供齐全的降压药物

公共卫生服务中的各项工作具体内容包括：(1)健康档案。对筛查出确诊的高血压患者建立专项档案。(2)随访管理。每年至少进行4次随访管理。随访的内容包括测量血压、指导患者治疗、了解不良反应、干预高血压危险因素。(3)健康教育。指定期在社区内由专家进行健康知识专题讲座，发放健康教育宣传材料，发放盐勺、油壶等改善居民生活方式的物品。(4)知识宣传栏。在社区卫生服务中心或乡镇卫生院设立高血压防控知识宣传栏。(5)健康体检。针对高血压患者进行每年一次健康体检。(6)全科医师签约。全科医生与高血压患者签订协议，每名全科医生指定管理40名患者。签约医生负责高血压患者的随访工作，根据患者既往高血压相关生活方式情况，进行有针对性的干预。

医疗服务中的各项工作具体内容包括：(1)降压药物供给。B机构门诊可提供5～6种短效降压药物，C机构可提供齐全的降压药物。(2)双向转诊。患者在机构随访过程中发现血压异常，可立即转入上级综合医院治疗；患者在上级医院治疗并控制稳定后，可转向社区进行随访管理。

1.4 研究方法

描述性分析：采用EpiData 3.1录入问卷信息，录入完毕后，运用Excel 2013进行数据整理，运用stata12.0进行描述性分析。主要分析高血压患者血压水平及血压控制情况变化。连续性变量采用配对t检验，分类变量采用χ2检验。

统计分析：采用stata12.0进行数据统计分析，采用随机效应模型，分别研究不同高血压管理模式对患者收缩压水平、舒张压水平及血压控制的影响。纳入模型的变量及赋值见表2，分析时分类变量转化为哑变量处理。

表2 随机效应模型中的变量说明

定性研究方面，分别与三个社区卫生中心主任进行访谈，了解各自机构管理现状。将录音整理成文本资料并进行分析，总结各社区管理模式，并与数据分析结果相互验证。

2 结果

2.1 基本情况

基线调查时， A、B、C社区卫生服务中心分别有131名、132名、137名患者纳入研究。由于两年半时间内搬迁、外出工作等原因，A、B、C社区卫生服务中心分别失访13人、21人和20人。最终分别有118名、111名和117名患者纳入本研究，三机构患者的平均年龄、性别间差异无统计学差异(表3)。

表3 三机构患者基线特征

2.2 三机构患者血压水平及血压控制变化情况

2013年7月—2015年12月，A社区卫生服务中心患者平均收缩压由146.06±20.78mmHg上升至146.95±20.81mmHg，上升0.89mmHg，均值差不具有统计学意义。B社区卫生服务中心患者平均收缩压由134.82±13.26mmHg上升至140.13±8.37mmHg，上升5.31mmHg，均值差具有统计学意义。C社区卫生服务中心患者平均收缩压由132.89±17.07mmHg下降至131.35±12.51mmHg，下降1.54mmHg，均值差不具有统计学意义(表4)。

A社区卫生服务中心患者平均舒张压由86.72±11.55mmHg上升至87.39±11.57mmHg，上升0.67mmHg，均值差不具有统计学意义。B社区卫生服务中心患者平均舒张压由84.95±8.62mmHg，下降至83.25±6.90mmHg，下降1.70mmHg，均值差具有统计学意义。C社区卫生服务中心患者平均舒张压由84.00±11.85mmHg下降至81.03±8.24mmHg，下降2.97mmHg，均值差具有统计学意义(表4)。

高血压控制率方面，A社区卫生服务中心患者高血压控制率降低2.54%，差异不具有统计学意义，B社区卫生服务中心患者高血压控制率提高2.70%，差异不具有统计学意义。C社区卫生服务中心患者高血压控制率提高16.24%，差异具有统计学意义(表4)。

表4 三机构患者血压水平及血压控制率变化情况

注：#为χ2值

2.3 三机构管理效果的随机效应模型分析结果

由表5可见，收缩压方面，从基线到结局调查，C机构患者整体收缩压平均值降低1.54mmHg,A机构上升0.89mmHg，B机构上升5.31mmHg。其中，相较于C机构，A机构患者的收缩压平均值上升2.43mmHg，结果不具有统计学意义；相比于C机构，B机构患者的收缩压平均值上升6.84mmHg，结果具有统计学意义。

舒张压方面，从基线到结局调查，C机构患者整体舒张压平均值降低2.97mmHg，A机构上升0.67mmHg，B机构降低1.70mmHg。其中，相较于C机构，A机构患者的舒张压平均值上升3.64mmHg，结果具有统计学意义。相较于C机构，B机构患者的舒张压平均值上升1.27mmHg，结果不具有统计学意义。

随机效应logistic模型结果显示，A机构患者血压控制的概率为C机构的0.27倍，结果具有统计学意义；B机构患者血压控制的概率为C机构患者的0.41倍，结果不具有统计学意义。

3 讨论

3.1 医疗服务对社区高血压管理发挥重要作用，单纯公共卫生服务无法有效控制患者血压

本研究中，A社区卫生服务中心因没有处方权，无法向患者提供医疗服务和降压药物，仅能单纯提供公共卫生服务。根据描述性分析结果，A社区卫生服务中心高血压患者的血压控制率下降，收缩压和舒张压均上升。

表5 随机效应模型结果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

以上结果表明，医疗服务在社区高血压管理中发挥重要作用。一方面，社区卫生服务中心通过提供医疗服务和药品，可直接有效地降低患者的血压水平，其他地区向高血压患者免费提供药物的实践也充分证明这一点。[10]另一方面，医疗服务对患者参与高血压管理有重要激励作用。访谈中A社区卫生服务中心主任反映患者曾经抱怨：“你们就光做个体检，什么也没有，你们连药也没有”。由此可见，医疗服务的缺失会显著影响患者参与公共卫生服务的积极性。

3.2 基于区域医联体的高血压管理模式可有效控制患者血压

根据描述性分析和随机效应模型结果，C社区卫生服务中心高血压管理效果好于A社区卫生服务中心和B社区卫生服务中心，说明基于区域医联体的高血压管理模式可有效控制患者血压。从患者角度分析，社区卫生服务中心依托于医院的综合实力和齐全的药品配备，患者可以得到更科学的治疗，同时更有动力参加高血压随访工作。从社区医生角度分析，患者参与社区卫生服务中心随访积极性增加，有利于社区医生对患者的持续随访，社区医生更加了解患者的生活方式和以往治疗情况，因此可对患者进行更有针对性地治疗。从社区卫生服务中心角度考虑，此种模式下，社区卫生服务中心内的社区医生更容易参加综合医院的管理和培训，进而提高社区卫生服务中心的医疗技术水平。以往研究也表明，这种模式可提高患者高血压相关知识知晓率，改善行为方式，提高规范服药率和血压控制率。[11-12]

4 政策建议

建议社区卫生服务中心完善降压药品配备，满足患者在日常高血压管理中的基本医疗需求，为患者参与高血压管理提供基本动力。建立综合医院和社区卫生服务中心的区域医联体模式，保证患者得到更有效的治疗和及时的转诊。同时，建立起患者和社区医生双方长期的信任关系，为日后高血压患者的连续性管理做好铺垫。

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