1例严重压迫气管的纵膈肿瘤手术的麻醉处理

刘 震，王 箩，阮 林

（广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021）

纵膈肿瘤切除术的麻醉处理不算复杂，但纵膈肿瘤一旦压迫气管会给麻醉处理带来很大的难度和风险。术前已经发现纵膈肿瘤阻塞气管，患者出现了呼吸困难，麻醉过程中容易出现气道完全梗阻，导致患者围术期缺氧造成更严重的后果。此类患者麻醉顺利实施的重要环节在于维持最低限度通气氧合。现报道1例严重压迫气管的纵膈肿瘤患者的麻醉处理，探讨该类病例麻醉处理方案。

1 临床资料

患者女，54岁，发现纵膈肿物1天入院。查体：半侧卧位，表情焦虑，呼吸急促，无胸闷，胸痛，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅲ级。未吸氧；动脉血气为pH值为7.36，氧分压（PO2）8 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）47 mmHg。CT提示中上纵膈见一大小约61×86×91 mm的囊性灶，纵膈大血管及气管、支气管受压变扁。肺功能提示重度阻塞性肺通气功能障碍。纤支镜提示镜下见气管下段膜部、左右主支气管膜部上段外压性腔内膨隆，左右主支气管狭窄，内镜可勉强挤入。

麻醉实施：麻醉前30 min予抗生素抗感染及麻醉前的相关准备。入手术室后患者左侧抬高30°，常规监测心率（HR）、血压（BP）、指脉氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）。麻醉诱导前先局麻下行右侧股静脉穿刺并置管及右侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压；并肌注0.5 mg阿托品。麻醉诱导，面罩吸入纯氧，使SpO2维持在100%。给予咪达唑仑0.1mg/kg+芬太尼4 ug/kg+丙泊酚2 mg/kg+顺势阿曲库铵0.4 mg/kg快速诱导麻醉。充分通气后经口插入ID 7.0 mm的加强型单腔气管导管，有阻力时停止插入，深度约19 cm。手控通气气道压（Peak）38 cmH2O，SpO298%，勉强可以维持通气。麻醉维持用丙泊酚6～8 mg/kg·h＋瑞芬太尼8～10 ug/kg·h＋顺势阿曲库铵0.2 mg/kg·h持续泵注，术中经右第4肋间进胸探查，病灶位于右后上纵膈，约110×80×60 mm，内有大量乳白色囊液，放出囊液后气道压（Peak）从30～34 cmH2O降至8～10 cmH2O，脉氧饱和度（SpO2）为100%。术程顺利，术毕患者带管送入重症监护室（ICU），在ICU使用纤支镜观察气管受压情况显示气管未受压迫；术后2 h拨出气管导管，呼吸循环平稳。7天后患者康复出院，术后病检为支气管源性囊肿。

2 讨 论

纵膈肿瘤患者一旦压迫到气管，那么术前基本存在不同程度的通气障碍，手术目的就是为了给患者尽快解除气道阻塞。此类患者麻醉诱导处理关键在于在围术期维持良好的通气功。结合本例纵膈肿瘤压迫气管的患者的麻醉处理，有如下体会。

2.1 术前充分准备

麻醉前访视时要了解有无体位影响的呼吸困难病史对于保证麻醉诱导安全性是非常必要的，诱导时应尽量避免此体位。通过辅助检查了解肿瘤的部位、大小、形状、质地、气管阻塞程度以及对呼吸有无影响。展现团队力量，与外科医师共同探讨围术期管理方案，术前应当给予适量的抑制腺体分泌药物[1]。

2.2 加强监测

纵膈肿瘤手术中，尤其是与该例患者病情类似的手术中，必须持续监测SpO2、心电图（ECG）、BP、动脉血压（IBP）、EtCO2，并做动脉血气分析，防止缺氧和CO2蓄积。

2.3 通气方式

（1）纵膈肿瘤手术应用的插管方式：经口气管插管：这种方法分为两种方式，一种是将单腔气管导管的尖端置于受压迫段或其上方。另一种方式是常规使用双腔气管导管，塌陷手术侧肺叶；但这种插管方式适用于气管未受压迫或压迫症状较轻的患者，所以该患者不能采用该方法。经过与外科医生反复讨论决定采用第一种方法。但是在麻醉过程中有发生肿瘤部位因气管软化致塌陷引发急性气道梗阻等风险，一旦发生我们可推进气管导管越过气管塌陷处。另外台上手术医师和台下麻醉医师的沟通和配合对整个围术期的管理也是至关重要的[2]。（2）本例患者插管后能维持通气，考虑气管导管前端的斜面正好放于于气管狭窄处，对气道起到了一定的支撑作用。根据相关文献显示，在低位巨大气管肿瘤切除术中还可用高频喷射通气[3]；此例患者也可应用高频喷射通气；因为高频喷射通气导管较细，容易通过气管狭窄处。紧急情况下我们还可以将吸痰管或导尿管通过气管狭窄部位进行紧急通气。但若气道发生严重梗阻，气管导管插入狭窄区域则可能出现阻碍气体呼出致CO2蓄积、血液或分泌物堵塞导管等风险。

2.4 术后管理

该例患者术程及麻醉过程均比较顺利。术后可使用纤支镜观察气管受压情况，必要时可请介入科放置气管支架。

[1] Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al .Miller's Anes‐thesia[M].Elsevier Health Sciences ,2010:3838-3839.

[2] Pinsonneault C, Fortier J, Donati F. Tracheal resectionand Reconstruction[J].Can JAnaesth ,2009,46 (5Pt1):439-455.

[3] Puebla G, Ibánez V, González O, et al. High‐frequency jetventilation with a proximal injector in a case of surgery ofthe tracheal carina[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2009,46 (4):169-172.