浅谈甲状腺结节的临证心得

苏美梅，邱英明

（1.福建中医药大学研究生在读，福建 福州 350108；2.福建省厦门市中医院，福建 厦门 361000）

浅谈甲状腺结节的临证心得

苏美梅1，邱英明2

（1.福建中医药大学研究生在读，福建 福州 350108；2.福建省厦门市中医院，福建 厦门 361000）

甲状腺结节是指甲状腺结构内一甲状腺细胞异常生长的结构异常的肿块，是内分泌学中的常见疾病之一，随着人们健康意识的提高，在体检人群中发现甲状腺结节的患病率逐渐升高；目前该病在中医上无相应的病名，许多医家将其归入“瘿病”、“瘿瘤”等范畴；笔者在跟师过程中发现老师经验方治疗甲状腺结节的效果佳，现将其做一交流。

甲状腺结节；二消汤；临证心得

甲状腺结节[1]是指局部甲状腺细胞生长异常导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块；是内分泌常见病及多发病，其患病率逐渐升高，目前发现全球高达50%～60%[2]的健康人群中存在有甲状腺结节；在我国[3]以触诊获得的甲状腺结节患病率达3%～7%，以高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率达20%～76%。西医对此种疾病的治疗存在缺陷，而传统医学在治疗该病方面有着独特的优势。

1 甲状腺结节中医简述

目前甲状腺结节在中医上无相应的病名，许多医家将其归入“瘿病”、“瘿瘤”等范畴。其病因与情志内伤、饮食、生活坏境及个人体质相关，如《诸病源候论.瘿候》：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患 。”指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。其病机多以因情志内伤、饮食或生活环境，损伤正气，肝脾二脏功能失司，肝气横逆犯胃，气机不畅，最终致气滞、痰凝、血瘀，搏结于颈部而发病。治则如《黄帝内经》曰“坚者消之”、“结者散之”；治法多以行气化痰，散结消肿为主。

2 甲状腺结节中医临床研究

现代医学目前对甲状腺结节的处理措施存在不足，而中医可填补该漏洞，如董志等人[4]将自拟的健脾化浊散结消瘿汤治疗甲状腺结节的临床疗效进行观察，对照组予抗甲状腺药物及夏枯草颗粒，观察组予健脾化浊散结消瘿汤，观察2个月，以甲状腺彩超及甲功检查为主要疗效指标，两组各观察40例，其结果显示对照组的显效率为57.5%，观察组显效率为75%，观察组的疗效明显优于对照组。隋淼[5]将导师刘超教授自制的消痛散结片进行了为期6个月的临床研究，其试验分为三组，随机均分40例病患，A组予消痛散结片，B组予L-T4，C组未予干预，观察指标为中医症候、甲功（FT3、FT4、TSH）、TPOAb、甲状腺结节的大小及不良反应，其结果显示A组患者甲功在治疗前后无明显变化（P＞0.05），但TPOAb、结节大小有明显改善（P＜0.05），中医症候总有效率达55%。B组患者FT3、FT4、TPOAb及结节大小在治疗前后无明显变化（P＞0.05），但TSH治疗前后差异有统计意义（P＜0.05），中医症候总有效率7.5%。C组患者治疗前后甲功、TPOAb、结节大小均无差异（P＞0.05），中医症候总有效率仅2.5%。可见不论是传统的汤药还是现制的中成药，对甲状腺结节的疗效均较好，且中药作用温和，副作用相对较小，安全性相对较高。

3 吾师的经验小结

近期学生在跟师过程中发现吾师在诊治甲状腺结节上有自己独特的经验方，且见解与其他医师略有不同，甲状腺结节的病因以情志及饮食关系密切，肝主疏泄，调畅情志，调畅气机，且足厥阴之肝经循行经过喉咙，肝气不舒，气机不畅；《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾”，五行中肝属木，脾属土，肝木旺则乘脾土，导致脾胃功能虚弱，脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化失常，可致易生湿、化热、痰凝，且脾主输布津液，脾虚则水谷精微输布异常，加之肝脏气机不畅，最终可致痰气凝结于颈部，而出现甲状腺结节。病位在肝脾及颈部，病性为虚实夹杂，治法以疏肝化痰散结为主，方拟经验方——二消汤，二消汤乃为逍遥丸与消瘰丸的组合，逍遥丸具有疏肝、调和肝脾及健脾的功效；消瘰丸具有化痰、软坚散结的功效。具体处方分析如下：柴胡性微寒味苦、辛，可疏肝解郁，且为肝经之引经药；白芍酸苦微寒，养血柔肝；当归甘辛苦温，补血和血，因气味芳香可理气，故为血中之气药；归、芍与柴胡相同，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；木郁则土衰，肝病易于传脾，故以白术、茯苓、甘草、陈皮益气健脾利湿，非但实土以抑木，且使营血生化有源；浙贝母苦辛微寒，善消痰散结，且兼开郁清热；牡蛎味咸微寒，可助贝母软坚散结，兼能潜阳益阴；鬼箭羽苦辛寒，入肝经，破血消肿；莪术破血行气，增强鬼箭羽消肿的功效；昆布、海藻均咸寒，入肝胃经，可软坚散结，润下消痰。诸药合而成方，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，结节得消，气血兼顾，肝脾同调，立法周全，组方严谨，故而收效。

对顽固不化的结节，吾师还喜加用黄药子10 g、八月札10 g，黄药子性凉味苦、辛，有小毒，可解毒消肿、化痰散结，但因有小毒，故目前临床上用量偏小；八月札性寒味甘，可舒肝理气、软坚散结。

因木郁则土衰，肝病易于传脾，待症候将愈，则以增强脾胃为主，脾旺则肝不可郁，故吾师在疾病后期喜用“柴芍六君子”、“香砂六君子”加减。

附：患者许某，男，35岁，2016年10月24日初诊 ；以发现甲减半余年为主诉。缘于10年前体检发现甲亢，曾予口服药物治疗，效果不佳，而后予碘131放射治疗，复查指标正常（未见报告）半年前体检发现甲减（具体详见辅助检查），未服用“L-T4”补充甲状腺激素。辰下：无明显不适，纳寐可，二便调；体重无变化，舌红，苔白干，脉细弦。辅助检查：（2016-03-17漳州医院）甲状腺彩超：右侧甲状腺实性结节。（2016-03-22）甲功FT3 6.0 pmol/L，FT4 6.9 pmol/L，TSH 43.44 uIU/ml，TGAb 29.56 uIU/ml，TPOAb 1 uIU/ml。（2016-08-26 175医院）甲状腺彩超：甲状腺实质回声增粗、减低、分布不均匀，血供丰富，右叶甲状腺下极后方低回声结节（甲状腺旁腺增生？）。（2016-09-29）甲功FT3 3.32 pmol/L，FT4 0.54 pmol/L，TSH 54.82 uIU/ml，TT3 0.97 pmol/L TT4 5.03 pmol/L，PTH 85.36 pg/ml。辨证：肝郁痰凝证；治法：疏肝解郁，化痰散结；方拟：自拟二消汤加减；柴胡10 g，炒白术10 g，炒白芍15 g，当归10 g，茯苓15 g，甘草6 g，陈皮10 g，浙贝母10 g，牡蛎15 g，鬼箭羽15 g，昆布10 g，莪术15 g，海藻15 g。（7剂，日1剂，分早晚2次饭后温服）。二诊：患者口干欲饮，无其他不适，纳寐可，二便调。舌质暗红，苔白少津，脉细弦。拟前方加太子参15 g。三诊：患者未诉不适，纳寐可，二便调。拟用柴芍六君子汤加减。

[1] 宁 光.内分泌学[M].中华医学会组织编著:人民军医出版社,2013,305-340.

[2] Hossein Gharib,MD,MACP,etal.2016 AACE/ACE/AME:MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES-2016 UPDATE EXECUTIVE SUMMARY OF RECOMMENDATIONS[J]. ENDOCRINE PRACTICE.2016:622-639.

[3] 《中国全科医学》编辑部.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南[J].中国肿瘤临床,2012, 33(17):651-652.

[4] 董 志,赵晓东.健脾化浊散结消瘿汤治疗甲状腺结节的临床疗效[J].中国医药指南,2015,(11):204-205.

[5] 隋 淼.消痛散结片治疗甲状腺结节的临床研究[D].导师:刘超.南京中医药大学,2014.

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.22.4184.02

苏美梅（1991-），女，福建龙岩人，研究生在读，研究方向：内分泌及代谢系统疾病