慢性病患者延续性护理的研究现状

于 洁，郭振刚

（1.中国石油天然气集团公司中心医院，河北 廊坊 065000；2.河北东方学院，河北 廊坊 065000）

慢性病患者延续性护理的研究现状

于 洁1，郭振刚2

（1.中国石油天然气集团公司中心医院，河北 廊坊 065000；2.河北东方学院，河北 廊坊 065000）

如今，随着我国人口老龄化速度加快，一些慢性病的患者数量不断增加。我国医疗方面出现了一些问题，如医疗费用迅速增加、医院床位很难周转、等，这些都对调整医疗卫生体系、转变服务方式以及提高服务能力的要求更高，延续护理的作用更加突显。慢性病是终身性疾病并且病情复杂，延续护理对于慢性病管理的作用更为重要。本文中，作者从延续护理的概念和必要性、延续护理的模式、延续护理中存在问题、提升延续护理的一些建议等方面进行综述，从而找出一些符合我国国情的慢性病延续护理方式。

慢性病患者；延续性护理；研究；现状

1 延续性护理的概念和必要性

1.1 延续性护理的概念

延续护理是通过一系列的行动设计，使患者能够在不同的健康照护场所以及同一健康照护场所都能够受到协作性与连续性的照护，是住院护理服务的延伸。一般指的是从医院到家庭的延续护理，医院制定的出院计划、不同科室之间的转诊以及患者出院回家后进行的访问和指导都包括在延续护理里。延续护理的本质是将住院和出院的护理服务衔接起来，并对其加以改进，为一些出院后仍需要医疗护理的患者进行健康指导、康复促进，提供医疗服务。延续护理能够使患者在出院后仍然能够得到卫生保健服务，使再住院率以及卫生服务成本降低，使患者的生活质量得到提高。

1.2 慢性病患者实施延续护理服务的必要性

慢性疾病患者在住院期间病情虽然已被基本控制，但是在出院后仍然需要进行治疗控制，因此患者需要有一定的自我保健知识，并需要在出院后能够对病情进行观察。而且患者在出院后可能会由于各种健康问题需要护理，因此更加需要进行延续护理。延续护理可以使患者的预后得到改善、治疗依从性得到加强，使患者的再住院率得到降低、医疗费用得到减少，并且使卫生服务的利用度得到提高。

2 我国慢性病延续性护理模式

2.1 4C延续性护理模式

该模式在我国香港地区最早实施，指全面性、协调性、延续性以及协作性。全面性指对个人健康问题进行系统评估，并对个人的健康需求进行预见；协调性指多专业不同层次的照顾；延续性指有规律地主动持续进行护理跟踪；协作性指不同专业间的协作。

2.2 其他慢性病延续性护理模式

目前我国延续性护理还比不上国外延续性护理的发展，但是我们仍然在不断探索。2007年赵岳经过不断探索，使动态化管理和医患间信息共享得以实现。2010年香港理工大学黄金月等在延续性护理中应用奥马哈系统，促进了延续性护理的进一步发展。2014年徐娜等为肠造口患者采取造口护理门诊以及造口联谊会等方式进行院外延续性护理，提供专科护理指导。2016年陶宝明等采用医院-社区-家庭一体化方式对心血管疾病患者实施延续性护理干预，使患者的需求得到满足。综上所述，我国在不断探索适合我国的慢性病延续性护理模式。

3 慢性病延续性护理的主要内容

3.1 出院前慢性病延续性护理的内容

要全面评估慢性病患者出院后的健康需求，包括患者的状态、家属能不能照顾以及社区的资源能否被利用等，并鼓励患者和家属积极参与到需求评估以及制定计划的过程中。然后进行对患者及家属进行健康教育及疾病管理指导，由于慢性疾病的特殊性，如疾病有多种种类、临床表现不明显等，要特别注重药物以及症状的管理；最后要注意对医院内不同的医护人员进行一致的健康教育。

3.2 出院院后延续性护理主要内容

社区卫生服务中心是我国针对慢性病患者的院外延续性护理的主要场所。首先了解社区的慢性病患者的健康情况，并建立并管理健康档案；其次提供给需要哦接受后续治疗的患者医疗护理服务；动态、全面的监测慢性病患者的病情；最后社区还要进行健康教育，使患者的健康危险行为得到减少。

4 在慢性病患者延续性护理过程中存在的问题

4.1 缺乏有效的慢性病延续性护理质量评估工具

我国目前的慢性病延续性护理质量评估工具还不完善，并且且临床实用也缺乏推广。因此有必要深入研究探索我国的延续性护理体系，将患者的反馈、临床和经济指标结合起来，建立有效的慢性病延续性护理质量评估工具。

4.2 缺乏专业的慢性病延续性护理团队

国内延续护理活动存在许多问题，主要是社区卫生服务机构的人员素质不够以及医院护士不专业等，这就导致开展护理活动的效果不好，患者的需求不能得到满足、护理质量受到影响。

5 提升慢性病患者延续性护理水平的一些建议

5.1 建立完善的延续护理体系

完善的延续护理体系可以对患者的需求进行科学全面的评估，并使干预措施保证有效性，因此，可以建立延续性护理质量测评量表体系，促进延续护理体系的完善。

5.2 建立专业的慢性病延续性护理团队

我国当前发展护理事业的一个趋势就是发展专科护士，专科护士经过专业训练，有过硬的专业技术以及素质，可以为患者有针对性的进行良好的心理与健康以及出院指导。因此有必要建立专业的慢性病延续性护理团队，使再住院率降低，患者出院后的生活质量能够得到提高。

6 结 语

我国延续性护理服务起步较晚，国内学者们在不断探索并取得了一定的成果，但是仍然需要深入研究探索延续性护理体系，对慢性病延续性护理体系加以完善。

[1]付 伟,李 萍,钟银燕.延续性护理研究综述[J].中国实用护理杂志,2010,26(4):27-30.

[2]徐建秀.我国延续护理模式研究进展[J].中国护理管理,2012,12(9):18-19.

[3]卫生部办公厅.关于开展延续性护理服务试点工作的通知(卫办医政发[2012]号)[S].2012.

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ISSN.2095-8242.2017.40.7829.02

本文编辑：吴玲丽