宫腔镜电切术对持续宫内妊娠物残留患者并发症的影响

黎普茜

[摘要] 目的 探討宫腔镜电切术对持续宫内妊娠物残留患者并发症的影响。方法 选取我院2013年1月～2015年12月行宫腔镜电切术的持续宫内妊娠组织残留患者32例为治疗组，另选取同期行常规清宫术的持续宫内妊娠组织残留患者32例为对照组，比较两组患者手术时间、术中出血量及月经恢复时间，并于术后第1、2周行B超检查观察比较两组患者的宫内组织残留情况，及比较术后1、3个月两组患者的宫腔粘连发生情况，观察两组患者术中并发症发生情况。结果 治疗组患者的手术时间、术中出血量及月经恢复时间均优于对照组（P<0.05）；治疗组患者术后第1、2周B超检查显示均无宫内组织残留，对照组术后第1周B超检查显示6.25%（2/32）宫内组织残留，第2周显示18.75%（6/32）有宫内组织残留（P<0.05）；治疗组有1例发生子宫穿孔，1例发生低钠血症，对照组子宫穿孔发生率3例，无低钠血症发生，两组并发症发生情况相比差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月治疗组发生宫腔粘连与对照组发生宫腔粘连比较差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月治疗组有6.25%（2/32）发生宫腔粘连，对照组有25.00%（8/32）发生宫腔粘连（P<0.05）。结论 宫腔镜电切术治疗持续宫内组织残留患者具有治疗彻底、创伤小及恢复快的优点，且并发症少，但需做好预防准备，并发症早期发现并及时恰当的处理，使预后良好。

[关键词] 宫腔镜电切术；宫内组织残留；并发症；宫腔粘连

[中图分类号] R719.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）20-83-04

Influence of hysteroscopy in the treatment of residual intrauterine tissue residual

LI Puqian

Dongguan People's Hospital， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hysteroscopy on the complications of continuous intrauterine pregnancy. Methods 32 cases of continuous intrauterine pregnancy patients treated with hysteroscopy surgery in pregnancy in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as treatement group， and cases of continuous intrauterine pregnancy patients treated with routine curettage were selected as control group. The operation time， blood loss and menstruation recovery time of the two groups were compared. In the organization of the two groups were observed and compared at first and 2 weeks after operation by B-ultrasound residue. The incidence of intrauterine adhesion was compared between the two groups after 1 months and 3 months after operation. The incidence of complications in the two groups were observed. Results The operation time， blood loss and menstruation recovery time in the treatment group were better than those in the control group（P<0.05）. In the treatment group， the first and second weeks after operation， the B ultrasound examination showed no residual.The control group after first week ultrasound examination showed 6.25%（2/32） intrauterine residue， second weeks showed that 18.75% （6/32） with fetal tissue residues（P>0.05）. In the treatment group， there were 1 cases of uterine perforation， 1 cases of hyponatremia. 3 cases of uterine perforation in the control group， no incidence of hyponatremia.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference（P>0.05） between the treatment group and the control group after 1 months of the treatment group. After 3 months of treatment group was 6.25%（2/32） and intrauterine adhesions， 25%（8/32） in the control group and intrauterine adhesions（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic resection in the treatment of patients with sustained intrauterine tissue residue has the advantages of thorough treatment， less trauma and faster recovery， and fewer complications， but it needs to be prepared to take preventive measures， early detection and timely treatment of complications of the right， the prognosis is good.

[Key words] Hysteroscopy； Intrauterine residue； Complication； Intrauterine adhesion

宫内妊娠组织残留是一种常见于计划生育手术的并发症，会引起反复、不规则的阴道流血或闭经等，甚至还会引发盆腹腔感染，使妇女的生育能力和生活质量受到严重影响[1]。临床上治疗妊娠组织物残留多以清宫术治疗为主，但由于部分患者的子宫前屈或后屈过度，或宫内妊娠组织残留位于宫角，或合并宫腔粘连及子宫畸形等，因此常规的清宫术是较难清理干净，造成阴道反复流血，且病程长，引起的宫内感染使组织残留物机化，并与宫腔壁紧密粘连，引发反复闭经、宫内感染及不孕等并发症[2]。随着微创手术的不断发展，宫腔镜电切术现已发展成为较成熟的手术，本研究探讨宫腔镜电切术对持续宫内妊娠组织残留患者并发症的影响，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月～2015年12月行宫腔镜电切术的持续宫内妊娠组织残留患者32例为治疗组，另选取同期行常规清宫术的持续宫内妊娠组织残留患者32例为对照组。治疗组年龄 22～35岁，平均（28.2±2.4）岁，距离最近一次清宫术的时间15～120d，其中不全流产5例，人工流产2例，药物流产13例，引产后4例，阴道分娩5例，剖宫产3例。孕次1～7次，平均（3.21±0.12）次；产次为0～4次，平均（1.32±0.11）次；流产次数 1～7次，平均（3.24±0.13）次；对照组年龄 23～36岁，平均（28.2±2.3）岁，距离最近一次清宫术时间13～150d，其中不全流产4例，人工流产3例，药物流产12例，引产后5例，阴道分娩4例，剖宫产4例，孕次1～8次，平均（3.11±0.09）次；产次为0～4次，平均（1.16±0.21）次；流产次数 1～6次，平均（3.10±0.14）次。两组患者临床表现均为：有不规则子宫出血、闭经、月经稀发、或经期过长等，所有患者均行B超检查后显示异常宫腔内回声，且血HCG高于正常，两组在年龄、流产方式、流产次数、孕次、月经量等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者术前均行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、大便常规、心电图、胸片检查等常规检查。对照组行常规清宫术，术中采用2%盐酸利多卡因行宫颈神经阻滞麻醉或静脉全麻，扩张子宫颈，用刮匙或吸管伸到子宫腔内刮除残留组织。治疗组采用奥林巴斯宫腔镜机（型号：OTV-ST）进行宫腔镜电切术，全自动膨宫仪（2220Hystero pump），膨宫压力：12.0～16.0kPa（90～120mm Hg），膨宫液体流速：200～240mL/min，膨宫介质：甘露醇，电切功率：80～100W。手术由2名有高级职称且有腔镜手术丰富经验的妇产科医生操作，术前晚及手术当日晨均在患者的阴道或肛门放置400μg米索前列醇，用以扩张宫颈，术前禁食及禁饮；术中检查子宫位置，患者取膀胱截石位，对外阴阴道宫颈行常规消毒，铺无菌巾，用宫颈钳牵引宫颈，并用2%盐酸利多卡因行宫颈神经阻滞麻醉或静脉全麻，探测宫腔深度，并将宫颈管用扩宫棒扩张至9号或9.5号，置宫腔镜先对整个宫腔进行观察并核对残留组织位置，再按顺序依次对残留组织进行切除，可呈条块状切割大块组织切，但切割靠宫壁较近或较薄的组织时，需对二者界线仔细辨认，切割细致小心，以防子宫穿孔，手术时间较长的患者在术中应给予速尿以尽量避免低钠血症、水中毒的并发症发生，如残留组织范围较广，术后应给予1～3个月戊酸雌二醇，以促进子宫内膜生长避免宫腔粘连的发生。切下的所有组织均送病理检查。于术后1、2周及第1次月经来潮后进行返院复查B超，血HGG异常患者需同时复查，直至其恢复正常。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量及月经恢复时间，并于术后第1、2周行B超检查观察比较两组患者的宫内组织残留情况，及比较术后1、3个月两组患者的宫腔粘连发生情况，根据闭经、不孕、反复流产及体征下腹部有压痛等临床症状，并结合子宫探针检查及子宫腔镜检查诊断是否有宫腔粘连发生，并观察两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件分析，比较两组定量资料采用t检验，比较计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及月经恢复时间比较

治疗组患的者手术时间、术中出血量及月经恢复时间均优于对照组（P<0.05），如表1所示。

2.2 两组患者术后2周宫内组织残留情况比较

治疗组患者术后第1、2周B超检查显示均无宫内组织残留，对照组术后第1周B超检查显示6.25%宫内组织残留，第2周显示18.75%有宫内组织残留（P<0.05），如表2所示。

2.3 两组患者术中并发症发生情况比较

治疗组有1例子宫穿孔发生，1例低钠血症，对照组子宫穿孔发生率3例，无低钠血症发生，两组并发症发生情况相比差异无统计学意义（P>0.05），如表3所示。

2.4 两组患者术后1、3个月宫腔粘连发生情况比较

术后1个月治疗组发生宫腔粘连与对照组发生宫腔粘连相比差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月治疗组有6.25%发生宫腔粘连，对照组有25.00%发生宫腔粘连（P<0.05），如表4所示。

3 讨论

子宫位置过度屈曲或宫腔形态异常，导致清宫手术操作困难，或残留组织物与子宫壁粘连紧密或附着在宫角部，植入肌層或剖宫产瘢痕部位等均是难治且持续性的宫内妊娠组织残留常见的原因[4]。而产后或中期妊娠引产后的宫内组织残留均为高危妊娠组织残留，因此时妊娠胎盘组织浸润至子宫基底层，增加了残留后发生植入的风险，因此不适宜选择盲目清宫术进行组织残留清除[5-6]。

本研究发现治疗组患者手术时间、术中出血量及月经恢复时间均优于对照组，治疗组患者术后第2周B超检查显示均无宫内组织残留，而对照组术后第2周B超检查显示有宫内组织残留且与治疗组相比差异有统计学意义，治疗组有1例子宫穿孔发生，1例低钠血症，对照组子宫穿孔发生3例，无低钠血症发生，两组并发症发生情况相比差异无统计学意义，且术后3个月治疗组宫腔粘连的发生情况与对照组相比降低，说明宫腔镜电切术治疗持续宫内组织残留患者安全有效，能减少并发症发生。其可能机制是对持续宫内妊娠组织残留进行治疗，反复的宫腔操作，可能使子宫内膜受损，导致发生宫腔粘连或不孕不育等并发症[7]。而宫腔镜电切术能克服传统清宫术的缺陷，能对宫腔形态、子宫内膜直视、准确的观察，明确妊娠组织残留的位置及大小，并在准确定位下对异常病灶进行切除，术后再次镜检，以判断手术是否彻底，不仅使反复宫腔操作次数减少，保证手术质量，还降低了子宫内膜损伤程度，克服了传统清宫术的盲目性和风险性[8-9]。因此，在术后第2周，治疗组经检查无宫内组织残留，而对照组有18.75%宫内组织残留。

有关研究显示，腔镜电切术治疗胎盘残留患者与传统反复清宫术相比，减少了患者痛苦、缩短手术时间、减少出血量、对残留组织切除彻底且术后恢复快，对反复清宫治疗不彻底的患者是一种良好的治疗方法[10]。本研究术后3个月宫腔粘连的发生率6.25%，与对照组相比减少，引起宫腔粘连的主要原因是吸宫和刮宫的操作不当，使过度损伤宫内膜及宫颈管内膜，不规范的手术操作包括过度搔刮、吸宫时负压过高、吸刮时间过长，以及刮匙、吸头或取环钩等器具多次且反复地进出宫颈口，这些均易使子宫内膜基底层损伤，对组织造成严重创伤，从而是肌层组织裸露以致宫腔粘连，而宫腔镜电切术创伤小，治疗彻底，能减少宫腔粘连的发生率[11-12]。而宫腔镜电切术能有效减少上述因素造成的宫腔粘连的发生。宫腔镜在治疗组织物残留扮演重要角色，尤其是持续宫内妊娠组织残留，宫腔镜下清宫术应作为首选手术，减少发生并发症，以减轻患者的痛苦[13]。子宫穿孔是宫腔镜手术最为常见的并发症之一，有文献报道，宫腔镜手术发生子宫穿孔的几率约0.25%～25%[14]。而当由经过良好训练的宫腔镜外科医生操作时，子宫穿孔发生率降为1%，而本研究子宫穿孔发生率3.13%与对照组9.38%相比无差异，两组手术均由2名有高级职称且有腔镜手术丰富经验的妇产科医生操作，因此，操作经验丰富的医生执行手术切割组织时，可防子宫穿孔[15]。且宫腔镜电切术切除彻底，积极预防可减少低钠血症等并发症发生[16]。

宫腔镜电切术治疗持续宫内组织残留患者具有治疗彻底、创伤小及恢复快的优点，且并发症少，但需做好预防准备，并发症早期发现并及时恰当的处理，使预后良好。

[参考文献]

[1] 侯晓曼，高珊，仪雅洁，等.宫腔镜联合腹式B超在疑难宫腔操作中的应用价值[J].中国医学工程，2013，12（10）：152.

[2] 古敏英.宫腔镜治疗宫内妊娠物残留的临床探讨[J].中国当代医药，2011，18（2）：147-148.

[3] 王丽梅，王树鹤.宫腔镜电切术治疗难治性宫内妊娠物残留45例分析[J].中国计划生育学杂志，2015，23（8）：558-560.

[4] 徐旭群，张雷，江伟华，等.清宫汤结合宫腔镜治疗难治性宫内妊娠物残留40例临床观察[J].中國中医药科技，2011，18（3）：241-242.

[5] 古敏英.宫腔镜治疗宫内妊娠物残留的临床探讨[J].中国当代医药，2011，18（2）：147-148.

[6] 金媛芝.米非司酮联合生化汤加减治疗难治性宫内组织物残留89例疗效分析[J].生殖医学杂志，2011，20（3）：237-238.

[7] 古力茹·阿不力米提.宫腔镜在宫内妊娠组织残留诊断和治疗中的作用[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（19）：146-146.

[8] 王群华，吴大保，胡卫平，等.宫腔镜在诊治宫内妊娠组织物残留中的应用[J].中国临床保健杂志，2016，19（1）：82-83.

[9] 艾战平.宫腔镜诊治宫腔内妊娠物残留55例分析[J].中国医药指南，2014，12（19）：272-273.

[10] 刘小乐，彭碧玲.宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的应用[J].中国微创外科杂志，2010，9（3）：235-237.

[11] Chang CY，Chang YT，Chien SC，et al.Factors associated with operativehys teroscopy outcome in patients with uterineadhesions or submucosalmyomas[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，109（2）：125-127.

[12] 赵艳红.宫腔镜电切术治疗中重度宫腔粘连的护理[J].中国伤残医学，2014，22（14）：238-238.

[13] 马天宇.宫腔镜治疗难治性宫内妊娠物残留的临床分析[J].浙江创伤外科，2014，19（3）：446-448.

[14] 谢恺俐.腹腔镜监视下宫腔镜在子宫良性病变中的临床应用[J].医学信息，2011，24（2）：559-560.

[15] 朱建红.宫腔镜电切术并发症的预防和护理[J].安徽卫生职业技术学院学报，2010，9（4）：66.

[16] 吴兰芬.宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术致严重低钠血症原因及预防[J].中国医师进修杂志（综合版），2011，34（36）：23-24.