青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死的多元相关性分析

杨伟臻　张剑锋　李文琴　张立峰

[摘要]目的 探讨影响闭合复位空心钉治疗青状年股骨颈骨折患者术后股骨头坏死的相关因素。方法 对2008年2月～2012年12月我院收治的256例青壮年股骨颈骨折患者进行回顾性分析，所有患者均行闭合复位空心钉内固定，对可能影响股骨颈骨折术后股骨头坏死的相关因素（如年龄、性别、骨折类型、是否囊内减压、手术间隔时间、复位质量、术后Harris评分、完全负重时间、内固定取出与否）进行分析。结果 256例患者平均获得（32.07±14.69）个月的随访，其中发生股骨头坏死31例，坏死率为12.10%。年龄、骨折类型、手术间隔时间、复位质量、术后Harris评分、完全负重时间、内固定取出与否与股骨颈骨折术后股骨头坏死有关。结论 复位质量、手术间隔时间、完全负重时间、内固定取出与否对青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响最为显著，应加强临床干预。

[关键词]股骨颈骨折；股骨头坏死；相关因素

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0071-05

空心加压螺钉内固定是目前治疗股骨颈骨折最常用的方法，具有操作简单、固定牢靠、愈合率高等优点[1-2]。研究显示，空心钉内固定虽然疗效肯定，但术后仍然存在股骨头坏死的发生风险[3]。股骨颈骨折主要发生于老年人群，青壮年相对少见，而且既往的研究主要集中在老年人群，对青壮年的研究较少。为进一步明确青壮年人群股骨颈骨折患者术后股骨头坏死的影响因素，本研究收集本院采用空心钉内固定治疗的青壮年股骨颈骨折患者，采用单因素χ2分析和多因素Logistic回归分析相结合的统计学分析方法对相关影响因素进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性临床研究方法，选取我院创伤骨科2008年2月～2012年12月收治的住院手术的256例（256髋）患者作为研究对象，其中男149例，女107例；年龄18～55岁。平均（40.34±16.03）岁；均为闭合性骨折，左髋114例，右髋142例。所有患者均经X线及CT检查确诊，其中Garden Ⅰ型17例，Garden Ⅱ型70例，Garden Ⅲ型105例，Garden Ⅳ型64例。

1.2诊断标准

1.2.1青壮年股骨颈骨折诊断标准 ①患者为青壮年（18～55岁），有明确的外伤史，髋部或大粗隆疼痛，活动时加重。②患肢强迫屈髋、屈膝位，下肢外旋内收畸形多见。患肢腹股沟中点处有深压痛、大粗隆处压痛、叩击痛，下肢纵向叩击痛。③髋关节正侧位X线片及CT检查提示股骨颈骨折。

1.2.2股骨头坏死诊断标准 参照日本厚生省骨坏死研究会（JIC）以及Etienne和Mon提出的诊断标准（2012年版）。①临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。②X线片改变：疾病早期，股骨头出现密度增高（硬化）和透光区（囊变）；病情进一步发展，出现典型的新月征；晚期可出现股骨头塌陷，关节间隙变窄和严重的骨关节改变，髋臼硬化和囊变常见。③CT扫描改变：股骨头内可见硬化带包绕坏死骨、修复骨或软骨下骨断裂。④MRI征象：坏死区T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。⑤核素骨扫描：坏死早期呈灌注缺损（冷区）；病情进一步发展，出现热区中有冷区现象，即“面包圈样”改变。⑥骨活检：骨小梁的骨细胞空陷窝>50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死[4]。

1.3纳入标准

①青壮年，年龄18～55岁；②单纯或者单侧股骨颈骨折；③無其他需要服用激素类治疗的疾病等，无骨代谢性疾病、骨肿瘤类疾病、强直性脊柱炎、类风湿等骨病者；④患者无服用激素史及饮酒嗜好等，愿意接受手术治疗。

1.4排除标准

①年龄<18岁的儿童及少年或>55岁的老年患者；②病理性股骨颈骨折；③长期服用激素或饮酒嗜好，严重感染或患者依从性差，不愿配合完成本临床研究和随访者。

1.5治疗方法

①术前牵引：入院即行股骨髁上骨牵引。②手术方法：所有患者均采用闭合复位空心钉内固定。③药物治疗：术后给予丹参注射液和骨肽注射液静脉滴注4～6周，仙灵骨葆口服6～8个月。④负重时机：为保证骨折愈合，术后严格卧床8周，在床上进行功能锻炼，然后视骨折愈合情况逐步下床扶双拐进行功能锻炼。⑤随访内容：采用术后门诊随访和电话随访相结合的形式对患者进行手术前后X线片对比，必要时进行MRI检查以判断是否出现股骨头坏死，就患者的性别、年龄、骨折类型（Garden分型）、手术间隔时间、复位质量、术中是否囊内减压、术后完全负重活动时间、术后髋关节Harris评分及是否取出内固定等因素进行随访调查。

1.6统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，先对各个因素与结果之间进行单因素χ2检验，筛选出差异有统计学意义的因素，对其进行多因素Logistic回归分析，找到影响股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访及单因素分析结果

256例患者随访时间为16～48个月，平均（32.07±14.69）个月，其中骨折愈合225例（图1），发生股骨头坏死31例（图2），发生率为12.10%。

2.2股骨颈骨折后股骨头坏死的单因素分析

不同年龄、骨折类型、手术间隔时间、复位质量、完全负重时间、术后Harris评分、是否取出内固定物患者的股骨坏死发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。不同性别、是否囊内减压患者的股骨头坏死发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3影响股骨头坏死的Logistic多元分析

各因素间相关性检验结果显示，骨折类型、复位质量和术后Harris评分三者之间存在线性相关（r>0.80）。以复位质量作为代表变量，对年龄、复位质量、手术间隔时间、完全负重时间、内固定取出与否等5个因素做Logistic多元回归分析，结果显示，复位质量、手术间隔时间、完全负重时间、内固定取出与否对术后发生股骨头坏死影响最为显著（P<0.05），年龄因素作用有限（P>0.05）。复位质量差、手术间隔时间长、过早完全负重（<术后1年）、出内固定是股骨颈骨折术后发生股骨头坏死的危险因素（表2）。

3讨论

创伤性股骨头坏死是青壮年股骨颈骨折术后较为严重的并发症，随着社会交通运输的发展，车祸、高空坠落等高能量损伤导致的青壮年股骨颈骨折呈现上升趋势。尽管内固定技术和内固定材料有了很大的进步，但是股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生率并未得到显著改善。鉴于青壮年人群对社会家庭的价值和对自身功能的要求，分析和研究引起青壮年股骨颈骨折患者术后股骨头坏死的影响因素，加强临床干预，降低股骨头坏死发生率具有现实意义。

性别和年龄是否对青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死有影响目前尚无定论。在本研究中，单因素χ2分析结果显示，青壮年股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生与性别无关（P>0.05），这与周锦春等[6-7]的研究结果一致，但与郑炜[8]的研究结果相反。从年龄方面来看，单因素χ2分析显示，年龄与股骨颈骨折术后股骨头坏死发生相关（P<0.05），但多因素Logistic回归分析显示，年龄在多因素共同影响中相对危险度并不大（P>0.05）。年龄越大发生股骨头坏死的风险可能降低，这可能与受伤机制有关，老年人群随着年龄的增加以及骨量的丢失，绝大数患者存在不同程度的骨质疏松，轻微碰撞、摔倒等低能量损伤即可导致股骨颈骨折，这类骨折类型往往较为简单。青壮年人群骨折主要由高能量损伤所致，例如高速车祸伤、高处坠落伤等[9]，骨折类型复杂，血运破坏严重，复位较为困难，术后易继发股骨头坏死，Beris等[10]的研究也说明了这一点。

目前，临床上股骨颈骨折的分型和复位质量主要依据Garden分型。Garden分型是股骨头骨折术后发生股骨头坏死的重要影响因素[11]，研究表明其与股骨头坏死的关系最为密切[12]。本研究结果亦显示，股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生率与Garden分型有关（P<0.05），Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨头坏死的发生率较Garden Ⅰ、Ⅱ型显著增高，这与Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折闭合复位相对较易，而Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折常由于后侧部骨碎片和骨缺损的存在使得解剖复位的难度增大。复位质量既是影响股骨颈骨折术后疗效的关键因素[13]，也是股骨头坏死发生的影响因素，解剖复位有助于降低股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生率。本研究结果显示，复位质量与股骨颈骨折术后股骨头坏死相关（P<0.05），骨折端复位不良、稳定性差，股骨颈存在旋转及内外翻的剪切力都将使残留的血管扭曲，从而影响股骨头颈血运继而发生股骨头坏死。作为髋关节术后疗效重要的评价体系，Harris髋关节功能评分主要包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，而这4个方面也是股骨头坏死的主要临床症状。本研究根据Harris评分标准将股骨颈骨折术后髋关节功能评分分为4组，各组坏死率（分别为4.5%、13.1%、17.1%、31.6%）比较，差异有统计学意义（P<0.05），故认为术后髋关节Harris评分与股骨颈骨折术后股骨头坏死发生存在相关性，术后髋关节的功能越好，股骨头坏死的概率就越低。但是，术后髋关节Harris评分和复位质量受到骨折类型的影响，三者存在共线性，一般而言，GardenⅠ、Ⅱ型的骨折复位质量较好，术后功能恢复也较好；GardenⅢ、Ⅳ型的骨折复位质量较差，术后功能恢复也较差，故在进行多因素Logistic回归分析时选择了最具代表性的复位质量作为三者的代表变量。

在以往的文献报道中，手术间隔时间是否为股骨颈骨折术后股骨头坏死的影響因素存在争议[14]。本研究结果显示，手术间隔时间与股骨颈骨折术后股骨头坏死相关（P<0.05），复位时间越早，股骨头坏死的发生风险越低。已有研究比较了不同时间点空心螺钉固定治疗老年人移位型股骨颈骨折术后的效果，结果显示，急诊手术疗效优于延期手术[15]，因此国内外多数学者主张在损伤后12 h内进行急诊手术以恢复骨折部位血管扭曲、受压或者痉挛[16]。与老年患者相比，青壮年患者一般较少合并心脑血管等基础疾病，适合急诊手术，因此缩短受伤至手术的时间间隔，尽快恢复股骨头血运，降低术后股骨头坏死的发生率，是预防青壮年股骨颈骨折术后继发股骨头坏死的一大优势。

关于关节囊切开减压的价值目前尚无定论，国内外学者普遍认为切开关节囊有助于解除关节囊内血肿造成的压力增高，影响股骨头的血供，但也有学者认为关节囊内压力低于舒张压时同样会发生股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死可能在受伤骨折时即已发生，与损伤暴力、骨折位移大小相关，与关节囊内压力升高关系不大，本研究结果也提示，是否切开关节囊减压与股骨颈骨折术后股骨头坏死的概率无直接关系（P>0.05）。

股骨头坏死多发生在股骨颈骨折愈合负重行走后，因而负重行走被认为与股骨头坏死有直接关系，而对于股骨颈骨折后患肢恢复负重的时机，以往一般主张骨性愈合后可逐渐下床负重[17]，但也有学者认为术后至少1年避免负重[18]。本研究以术后1年为分界线，将术后1年内负重活动的患者与术后1年后负重活动的患者进行对照研究，结果显示，术后1年后才恢复负重活动的患者的股骨头坏死发生率要远低于术后1年内负重的患者。对于非负重状态下的股骨头而言，其应力改变相对较小，发生坏死的概率也较小，而一旦开始负重，由于股骨头骨小梁的塑形强度还未能适应其力学强度的要求，故容易发生坏死[19]。

内固定在维持股骨头颈内部结构的应力分布中起着非常重要的作用。内固定取出前应力借助内固定来传导，而内固定取出后负重的剪切力主要集中在骨折处，局部应力负荷增加，容易导致应力性骨折及骨小梁的重构。股骨头颈内部新生的血管也会受到相应压迫扭曲变形，阻碍股骨头正常的血液循环，最终导致缺血性坏死。有报道显示，40%～50%的股骨头坏死发生在内固定物取出后的两年内，坏死的部位多数位于负重区，本研究亦证实了此观点，取出内固定的患者发生股骨头坏死的风险要显著高于不取出内固定的患者（OR=4.711）。

综上所述，复位质量、手术间隔时间、完全负重时间、内固定物取出与否与青壮年股骨颈骨折术后骨头坏死关系密切，应加强临床干预。

[参考文献]

[1]夏胜利，王秀会，付备刚.闭合复位3枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014， 29（4）：325-327.

[2]Bhandari M，Tornetta P 3rd，Hanson B，et al.Optimal internal fixation for femoral neck fractures：multiple screws or sliding hip screws？[J].Orthop Trauma，2009，23（6）：403-407.

[3]Maurer SG，Wright KE，Kummer FJ，et al.Two or three screws for fixation of femoral neck fractures？[J].Am J Orthop，2003， 32（9）：438-442.

[4]中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中国骨与关节外科，2012，6（2）：188-195.

[5]Garden R.Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg Br，1971，53（2）：183-197.

[6]周锦春，郭敦明，王青，等.股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术后股骨头坏死多中心多因素相关分析[J].中华骨科杂志，2013，33（5）：549.

[7]艾自胜，张长青，刘粤，等.股骨颈骨折内固定术后致股骨头坏死的影响因素分析[J].第二军医大学学报，2008，29（11）：1350-1354.

[8]郑炜.老年股骨颈骨折术后股骨头坏死影响因素分析[J].中国农村卫生事业管理，2014，34（6）：754-756.

[9]吴俊，罗从风，曾炳芳.青壮年股骨颈骨折及其治疗现状[J].国际骨科学杂志，2010，31（2）：73-75，107.

[10]Beris AE，Payatakes AH，Kostopoulos VK，et al.Non-union of femoral neck fractures with osteonecrosis of the femoral head： treatment with combined free vascularized fibular grafting and subtrochanteric valgus osteotomy[J].Orthop Clin North Am，2004，35（3）：335-343.

[11]Blomfeldt R，Tornkvist H，Ponzer S，et al.Internal fixation versus hemiarthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in elderly patients with severe cognitive impairment[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87（4）：523-529.

[12]顾小明，黄立新.股骨颈骨折空心加压螺钉内固定后股骨头坏死分析[J].实用骨科杂志，2014，20（10）：900-905.

[13]Huang TW，Hsu WH，Peng KT，et al.Effect of integrity of the posterior cortex in displaced femoral neck fractures on outcome after surgical fixation in young adults[J].Injury，2011，42（2）：217-222.

[14]劉福尧，刘承伟，吴声忠.不同置钉方式修复中青年移位型股骨颈骨折：复位质量及股骨头坏死率对比[J].中国组织工程研究，2015，19（31）：4983-4988.

[15]田维，崔壮，阚世廉.不同时间和复位方法空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折术后骨折愈合的比较[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（4）：440-443.

[16]孙民海，张胜强.不同时间段空心加压螺钉内固定治疗老年移位型股骨颈骨折疗效分析[J].中国骨质疏松杂志，2013，19（2）：161-163.

[17]潘显明，胡修德，谭映军，等.82例青壮年股骨颈骨折治疗的评价[J].中华创伤杂志，2000，16（3）：145-147.

[18]Maeda S，Kita A，Fujii G.Arascular necrosis associated with fractures of the femoral neck in children：histological evaluation of core biopsies of the femoral head[J].Injury，2003，34（4）：283-286.

[19]汪松，张弢，马信龙，等.生物力学因素在股骨头坏死发生发展中的作用研究进展[J].山东医药，2015，55（11）：89-91.

[20]庞忠训，彭方敏.青壮年股骨颈骨折内固定取出后股骨头坏死的临床分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（14）：1335-1336.

（收稿日期：2016-10-18 本文编辑：祁海文）