剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的阴道彩色多普勒超声诊断及临床治疗

漆柳青　林建寨　陈景钗　邹叶萍　刘永丹

[摘要]目的 探讨阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断和治疗中的应用价值。方法 回顧性分析我院于2012年5月～2016年7月收治的238例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，并分析患者阴道彩色多普勒超声图像、诊断和治疗方案。结果 238例患者中，孕囊外生型98例，孕囊内生型128例，混合包块型12例。孕囊外生型者均采用腹腔镜手术或者腹腔镜联合宫腔镜手术治疗，孕囊内生型患者中，单纯行双侧子宫动脉栓塞术治疗78例，行双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术36例，行双侧子宫动脉栓塞术联合MTX治疗14例。12例混合包块型患者中，4例行单纯子宫动脉栓塞术治疗，7例行子宫动脉栓塞联合清宫术，1例行全子宫切除术。随访3个月，所有未切除子宫患者均恢复月经。结论 阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期诊断和治疗方案的选择具有重要的指导价值，临床上应推广应用。

[关键词]阴道彩色多普勒超声；子宫瘢痕妊娠；剖宫产；孕囊外生型；孕囊内生型；混合包块型

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0125-04

子宫瘢痕是剖宫产术或肌壁间肌瘤剥除术后最主要的并发症，愈合速度缓慢。患者若再次妊娠极有可能引发子宫破裂、产后出血、前置胎盘、胎盘植入等不良后果，严重威胁孕妇的身体健康[1-3]。随着剖宫产的增多，子宫瘢痕妊娠的发病率亦随之升高，约可达到1/1800[4]。子宫瘢痕处多为结缔组织，收缩能力较差，若进行盲目刮宫或者不当处理容易造成大出血，因此及早进行准确诊断并选择合适的治疗方案是避免不良结局的有效手段。目前，超声是其最重要的诊断方法之一[5]。笔者回顾性分析了我院收治的238例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，探讨患者阴道彩色多普勒超声图像在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断和治疗方案确定中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2012年5月～2016年7月共收治238例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，年龄27～42岁，平均（31.8±4.7）岁；产次1～4次，平均（1.6±0.7）次；剖宫产次数：1次180例，2次52例，3次6例，均为子宫下段剖宫产术。其中196例经阴道彩色多普勒超声确诊，42例经腹部超声和阴道超声联合确诊。所有患者均有停经史，停经时间为38～78 d，平均（52.7±8.5）d；48例停经后明显腹痛，126例停经后阴道出现不规则出血，64例无任何临床症状。患者入院后即查血清绒毛膜促性腺激素β亚基（β-HCG），结果为38.8～201 630 U/L。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断标准[6]：①患者宫腔及宫颈管内均无妊娠依据；②子宫前峡部可见孕囊生长发育；③孕囊与膀胱壁之间的子宫肌层有损伤。常见的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠根据其生长方式的不同分为3类：①孕囊外生型：绒毛定植于剖宫产术后子宫瘢痕凹陷位置，并在生长发育过程中不断向子宫肌层浸润；②孕囊内生型：绒毛定植于剖宫产术后子宫瘢痕凹陷位置，并在生长发育过程中不断向宫腔内生长；③混合包块型：即内生型或外生型胚胎残留或流产所致。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病理诊断标准：术后将切除的病理组织送病理科检查，在子宫瘢痕处的子宫肌层中发现绒毛组织即确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器 使用GE Voluson E8型超声诊断仪C1-5探头，GE Voluson E8 型超声诊断仪 RAB4-8探头，Philips iU Elite C5-1探头，My Lab90 型超声诊断仪EC123探头。

1.2.2超声方法 对238例患者进行腹部和阴道彩色多普勒超声检查，腹部超声检查时患者需适度充盈膀胱并取仰卧位，探头频率为3.5～6 MHz，观察患者子宫大小、形态、妊娠囊或包块位置；阴道超声检查时，患者取膀胱截石位，充分暴露外阴，探头频率为5～7.5 MHz，于探头端充分涂抹耦合剂，套上避孕套，随后将探头缓慢插入受检患者阴道中，此过程探头必须紧贴患者阴道、宫颈以及阴道穹隆进行多切面盆腔扫查，认真细致地观察患者妊娠囊或包块和子宫体及子宫颈的位置关系，并观察妊娠囊或包块血流分布情况。治疗过程中密切监测患者超声图像和血流变化，追踪患者临床结局和病理检查结果。

2结果

2.1孕囊外生型

本研究中，经阴道彩色多普勒超声共发现98例孕囊外生型患者。

2.1.1超声表现 孕囊外生型患者中，胎囊位于剖宫产瘢痕处，胎囊与膀胱之间的子宫肌层厚度变薄，厚度为1.0～5.1 mm。彩色多普勒血流成像（CDFI）胎囊周边血流较丰富，脉冲多普勒（PW）血流阻力指数（RI）<0.4（图1）。

2.1.2治疗方案 本组中所有患者均采用腹腔镜手术或者腹腔镜联合宫腔镜手术治疗。患者行全身麻醉后取膀胱截石位，在患者脐孔正中位置做1 cm横切口，置入气腹针，冲入CO2建立气腹，气腹压力12～14 mmHg。于下腹两侧相当于Mc Burney点位置作10、5 mm穿刺孔，耻骨联合上方向左旁开3 cm做1个5 mm穿刺孔，Trocar穿刺进腹，置入腹腔镜。腹腔镜下可见：子宫前壁下段有紫蓝色包块或者隆起38例，包块或者隆起呈暗红色34例，子宫前壁下段与腹膜和膀胱粘连26例。应用钝器分离子宫前壁峡部和周围黏连组织，单极电钩切开膀胱子宫反折腹膜，向下推动膀胱。向子宫下段宫壁缓慢推注2 ml（3 U/ml）垂体后叶素生理盐水溶液。随后应用单极电钩切除病灶部位组织，生理盐水缓慢、反复冲洗创伤面，电凝止血后用3-0快微乔缝合线缝合切口。术后以0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，确保无妊娠物残留后，排净腹腔CO2气体，缝合穿刺孔，留置导尿管，并采用抗生素预防感染。

宫腔镜手术治疗：自患者宫颈外口扩张宫颈至8～10 mm，5%葡萄糖溶液者5%甘露醇为膨宫介质，膨宫压力为13～15 kPa，功率为60～100 W，流速为150 ml/min。患者麻醉后，取膀胱截石位，消毒、铺巾，缓慢向宫颈内扣置入宫腔镜，在宫腔镜和超声联合观察下电切病灶部位，电凝止血。

2.1.3治疗结果 98例患者手术进行顺利，手术时间78～114 min，平均（85.7±18.3）min；术中出血量53～132 ml，平均术中出血量（74.5±18.6）ml；术中出现大出血2例，进行悬浮红细胞输血治疗；无膀胱、肠管损伤病例。术后对病理组织进行病理检查，结果显示所有患者均可见绒毛组织，患者术后住院3～6 d，平均住院时间（3.9±0.6）d。术后对患者进行随访，1～3周内患者血清β-HCG即降至正常水平；随访3个月，所有患者均恢复月经，无阴道出血病例。

2.2孕囊内生型

本研究中，经阴道彩色多普勒超声共发现128例孕囊内生型患者。

2.2.1超声表现 孕囊内生型患者中，胎囊大部分位于下段宫腔内，小部分位于子宫瘢痕处，抵达宫腔的部分甚至能够抵达宫底。胎囊表现为明显变形、拉长，下端部分形成锐角样（图2）。

2.2.2治疗方案 行双侧子宫动脉栓塞术，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉并置管，以5.0F Cobra导管行双侧子宫动脉的插管，进行选择性双侧子宫动脉造影，流速1 ml/s，总量为36 ml，以了解患者子宫动脉走向和病灶情况。根据患者体重、血清β-hCG和孕囊大小，甲氨蝶呤（MTX）13～25 mg行单侧子宫动脉灌注化疗，继而用混合有MTX、高效抗生素的新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm）在DSA的监视下栓塞该侧子宫动脉；同法处理对侧子宫动脉。DSA造影证实栓塞完全后结束手术。整个手术过程共用MTX 100 mg。如有必要，术后72 h在彩色多普勒超声引导下行清宫术，离体组织送病理检查。治疗后72 h复查B超了解病灶局部血流RI。

2.2.3治疗结果 本组中，12例患者来我院就诊前行腹部超声检查被误诊为宫内妊娠，其中3例因钳刮术造成大出血后紧急进行全子宫切除；9例采用药物流产后发生阴道淋漓出血，阴道彩色多普勒超声检查可见胎囊形态发生改变，下端已经嵌入子宫前壁峡部的瘢痕位置，周围血流信号丰富，RI<0.4，瘢痕处子宫肌层变薄。本组中，单纯行双侧子宫动脉栓塞术治疗78例，行双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术36例，行双侧子宫动脉栓塞术联合MTX治疗14例。术中出血量6～58 ml，平均出血量（24.8±7.4）ml；清宫术吸刮的妊娠组织8～89 g，平均（34.6±8.9）g，均一次性成功；患者术后住院4～13 d，平均（8.6±1.3）d；术后对病理组织进行病理检查，结果显示所有患者均可见绒毛组织；术后患者血β-HCG下降50%的时间为3～9 d，平均（5.6±1.9）d；B超妊娠囊周围RI下降50%的时间为19～65 h，平均（40.7±8.6）h。术后对患者进行随访，1～3周内患者血清β-HCG即降至正常水平；随访3个月，所有未切除子宫患者均恢复月经。

2.3 混合包块型

本研究中，经阴道彩色多普勒超声共发现12例混合包块型患者。

2.3.1 超声表现 子宫下段前壁瘢痕处可见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声和中等回声区，子宫下段常见局部隆起，包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄，1例病例表现为菲薄。彩色多普勒血流成像（CDFI）显示包块周边血流较丰富，脉冲多普勒（PW）表现为一个低阻动脉血流频谱（图3）。

2.3.2 治疗方案 本组中，部分患者行子宫动脉栓塞术，之后可选择进行清宫手术。

2.3.3 治疗结果 本组中，4例行单纯子宫动脉栓塞术治疗，7例行子宫动脉栓塞联合清宫术治疗，经超声复查包块明显减少。1例患者在来我院就诊前曾进行药物流产术时被误诊为宫内妊娠胚胎残留后，进行钳刮术发生大出血，在我院进行全子宫切除。

3讨论

随着生活节奏的加快以及生活观念的改变，女性的生育年龄不断增加，高龄产妇比例上升，为了保证生育的安全性，剖宫产成为终止妊娠的主要方式。而剖宫产率的上升，使多种并发症随之出现，剖宫产后子宫瘢痕妊娠就是其中之一[7]。剖宫产时造成的子宮峡部内膜或者子宫肌层的损伤、术后子宫切口愈合不良、子宫瘢痕过大、存在瘢痕裂隙等因素均可能引起剖宫产产妇在再次妊娠时发生子宫瘢痕妊娠[8]。受精卵在瘢痕处着床，并向子宫腔内或者子宫肌层内生长发育，都极有可能发生子宫破裂和大出血[9]。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床症状并不典型，仅表现为腹痛、停经后阴道不规则出血等，仅凭这些症状很难准确做出诊断，常与流产等混淆，造成误诊[10]。另外，剖宫产后子宫瘢痕妊娠较为危急，若患者不能及早得到诊断和治疗，有可能造成子宫破裂和大出血，甚至导致患者死亡[11]。目前常采用彩色多普勒超声检查并确诊剖宫产后子宫瘢痕妊娠，这种检查方法简单、无创、准确性高，可重复多次检查，能够清晰显示妊娠囊或包块、孕囊与膀胱壁之间的子宫肌层是否发生损伤、病灶与子宫浆膜层之间的距离、子宫肌层厚度、瘢痕周围血流情况等[12]。

根据超声图像可将其分为孕囊外生型、孕囊内生型和混合包块型三种类型，前两种类型预后均较差，临床上一般建议患者终止妊娠[13]。现有超声诊断瘢痕妊娠标准是由Godin于1997年提出的，适用于外生型和内生型瘢痕妊娠的诊断。本研究238例患者中，孕囊外生型98例，孕囊内生型128例，混合包块型12例。

临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的主要原则是清除病灶，保留子宫，保留患者生育功能。目前剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗分为保守治疗和手术治疗，前者包括甲氨蝶呤注射、子宫动脉栓塞术等。研究表明，单纯应用甲氨蝶呤治疗的患者中约有22%治疗失败，患者依然有大出血的可能性，即便治疗成功，患者β-HCG降至正常水平的时间甚至长达4个月[14]。子宫动脉栓塞治疗能够有效降低病灶血流，实现快速止血，进而病灶部位由于缺少氧气和营养供应会导致胚胎和滋养层细胞坏死，达到治疗效果，但应该注意的是子宫动脉栓塞术在病灶较大的情况下，由于病灶坏死和被吸收较为困难，可能存在残留绒毛继续生长的可能性，故而该疗法也存在治疗失败的可能[15]。另外，保守疗法并未修复子宫瘢痕，患者经过治疗后仍有可能再次发生子宫瘢痕妊娠。

现有的手术治疗方法包括子宫切除术、开腹切除术、腹腔镜切除术和宫腔镜切除术等。其中子宫切除术使患者失去生育功能，因此在临床选择时应谨慎。单纯宫腔镜手术不能进行子宫修补，有可能发生子宫损伤和腹腔出血，临床应用时多与腹腔镜联合使用。腹腔镜切除术一方面能够切除病灶组织，清除妊娠组织；另一方面还能在同时进行子宫修补，有助于血清β-HCG快速降至正常水平，避免再次发生子宫瘢痕妊娠，该术式创伤较小，患者恢复快。本研究针对不同类型的瘢痕妊娠，并结合患者超声检查结果采取不同的治疗方案，孕囊外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者均采用腹腔镜腹腔镜手术或者腹腔镜联合宫腔镜手术治疗，孕囊内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者中，单纯行双侧子宫动脉栓塞术治疗82例，行双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术38例，行双侧子宫动脉栓塞术联合MTX治疗16例。术后病理检查均可在病理组织中见绒毛组织；术后对所有患者进行随访，1～3周内患者血清β-HCG即降至正常水平；随访3个月，所有未切除子宫患者均恢复月经。

综上所述，阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期诊断和治疗方案的选择具有重要的指导价值，临床上应推广应用。

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（收稿日期：2016-11-15 本文编辑：许俊琴）