我院ICU病房病原菌临床分布及耐药分析

杨萌萌++赵妍++刘运喜++周飞虎

[摘要] 目的 分析解放軍总医院（以下简称“我院”）ICU病房病原菌临床分布及耐药情况，为合理选择抗生素提供临床依据。 方法 回顾性研究2014年1～12月我院ICU病房患者的病原菌分布，分析其临床分布及耐药情况。 结果 共分离出病原菌1296株，其中革兰阴性菌823株，占63.5%，革兰阳性菌327株，真菌146株，分别占25.2%和11.3%。最常见的病原菌为鲍曼不动杆菌（19.1%）、铜绿假单胞菌（10.4%）、肺炎克雷伯菌（9.1%）、凝固酶阴性的葡萄球菌（8.8%）和大肠埃希菌（7%）。标本主要来源于痰液（45%），其次为尿液（20%）、静脉血（11%）、组织（9%）、伤口分泌物和胸腹水等。鲍曼不动杆菌对12种所测抗生素的耐药率达58.17%～84.97%，耐药率最低的为左氧氟沙星，最高的为头孢他啶。铜绿假单胞菌对所测抗生素的耐药率均<40%，其中对亚胺培南的耐药率最高，为32.98%。肺炎克雷伯菌总体耐药率较高，对哌拉西林的耐药率最高为53.03%，虽然对亚胺培南和美罗培南的敏感性最好，其耐药率也分别达到了14.34%和12.76%。表皮葡萄球菌是凝固酶阴性的葡萄球菌的主要类型，尚未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。上述两种碳青霉烯类抗生素对大肠埃希菌具有较好的抗菌活性，耐药率分别为4.63%和1.18%。真菌以白色念珠菌最为常见，对5种所测抗真菌药物的耐药率均<10%。 结论 我院ICU病房分离的病原菌主要为革兰阴性菌，且耐药现象严重，应结合细菌耐药性监测结果，加强抗菌药物滥用的管理。

[关键词] ICU病房；病原菌分布；抗生素；耐药率

[中图分类号] R978.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0114-05

Analysis of the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from intensive care unit

YANG Mengmeng ZHAO Yan LIU Yunxi ZHOU Feihu ZHANG Yu KANG Hongjun▲

Department of Critical Care Medicine， PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from intensive care unit in PLA General Hospital and provide evidence for choosing antibiotics reasonably. Methods The clinical distribution and drug-resistance of pathogenic bacteria in patients of intensive care unit from January to December 2014 was studied retrospectively. Results A total of 1296 strains were isolated， including 823 strains of Gram-negtive bacteria， accounting for 63.5% of all the pathogens， there were 327 strains of Gram-positive bacteria and 146 strains of fungi， accounting for 25.2% and 11.3% respectively. The most common pathogenic bacteria were Acinetobacter baumannii （19.1%）， Pseudomonas aeruginosa （10.4%）， Klebsiella pneumoniae （9.1%）， Coagulase-negative Staphylococcus （8.8%） and Escherichia coli （7%）. The specimens mainly came from sputum （45%）， followed by urine （20%）， venous blood （11%）， tissues （9%）， wound secretion and abdominal and pleural fluid etc.. Drug resistance rate of Acinetobacter baumannii to 12 kinds of antibiotics were from 58.17% to 84.97%， the lowest was Levofloxacin and the highest was Ceftazidime. Pseudomonas aeruginosa to the prevalence of antibiotic resistance were less than 40%， among them， meropemem showed the highest drug resistance of 32.98%. In general， drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae at a high level， Piperacillin， the highest resistent antibiotic， whose drug resistance rate was 53.03%， although it had the best sensitivity to meropemem and impenem， the drug resistance rate also reached to 14.34% and 12.76% respectively. Staphylococcus epidermidis was the main type of Coagulase-negative Staphylococcus， there have not found strains which resistent to Vancomycin and Linezolid yet. While two kinds of carbapenem antibiotics， meropemem and impenem， had a better antibacterial activity to Escherichia coli， the drug resistance rate were 4.63% and 1.18%. Fungi were given priority to Candida albicans and the resistant rate to five anti-fungal agents were all less than 10%. Conclusion Gram-negtive bacteria is the main pathogenic bacteria isolated from intensive care unit in our hospital but drug resistance phenomenon is serious， it is essential for strengthening the mangement of antimicrobial abuse combined with the monitoring results of antibiotic resistance.

[Key words] Intensive care unit； Distribution of pathogenic bacteria； Antibiotics； Drug resistance rate

ICU是各种危重患者集中的科室，感染发生率高。在美国，每年有超过500万例患者需要在ICU进行治疗，虽然ICU病房的床位数目不及整个医院床位的10%，但超过20%的院内感染发生在ICU[1]。随着抗生素的广泛使用，病原菌耐药现象日趋严重，尤其是在ICU病房，已经成为耐药菌产生、传播和蔓延的“工厂”[2]，这不仅提高了患者的病死率，同时也给社会带来巨大的经济负担，因此，抗生素耐药管理已经成为当代医学面临的极大挑战[3]。了解ICU病房病原菌的分布和耐药情况，从而指导临床用药，对降低病原菌耐药率及ICU患者的病死率具有重要作用。本研究对2014年解放军总医院（以下简称“我院”）ICU病房病原菌分布及耐药情况进行了如下回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集2014年1～12月我院外科ICU、急诊ICU、呼吸ICU、神内ICU、肾科ICU、神经外科ICU、心内ICU和肝胆ICU 8个ICU病房内的各种临床标本，共分离得到菌株1296株，并且同一患者相同标本只分析第一株菌。标本分别来自痰液、尿液、静脉血、组织、伤口分泌物和胸腹水等。

1.2 细菌鉴定和药敏试验

菌株的分离鉴定按《全国临床检验操作规程》，均采用BD PhoenixTM-100全自动微生物鉴定仪。细菌的药敏均采用VITEK 2仪器法进行MIC的测定，不能用仪器法鉴定的病原菌采用K-B纸片扩散法进行药物敏感性试验补充。采用梅里埃产品FUNGUS 3进行抗真菌药物的MIC值测定。药物敏感性依据2013年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的标准判断。用铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922、35218，金黄色葡萄球菌ATCC259235，肺炎克雷伯菌ATCC700603，白色念珠菌ATCC90028做质控菌株。

2结果

2.1 病原菌分布情况

共分离出病原菌1296株，革兰阴性菌823株，占63.5%，革兰阳性菌327株，占25.2%，真菌146株，占11.3%。革兰阴性菌中分离量最多的为鲍曼不动杆菌，其次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和嗜麦芽窄食单胞菌。革兰阳性菌分离量最多的为凝固酶阴性的葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌62株，其次为屎肠球菌和金黄色葡萄球菌。真菌以白色念珠菌为主，见表1。

2.2 病原菌来源

上述菌株主要来源于痰液（45%），其次为尿液（20%）、伤口分泌物和胸腹水（15%）、静脉血（11%）、组织（9%）等，见表2。

2.3 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

鲍曼不动杆菌对12种所测抗生素的耐药率达58.17%～84.97%，耐药率最低的为左氧氟沙星，最高的为头孢他啶。铜绿假单胞菌对所测抗生素的耐药率均<40%，其中对亚胺培南的耐药率最高，为32.98%。肺炎克雷伯菌总体耐药率较高，对哌拉西林的耐药率最高为53.03%，虽然对亚胺培南和美罗培南的敏感性最好，其耐药率也分别达到了14.34%和12.76%，而大肠埃希菌对上述两种碳青霉烯类抗生素具有较高的敏感性，耐药率分别为4.63%和1.18%。各种革兰阴性菌的耐药情况见表3。

2.4 革兰阳性菌对抗生素的耐药情况

屎肠球菌对利奈唑胺的敏感性达100%，凝固酶阴性葡萄球菌共114株，以表皮葡萄球菌最多，共分离62株，占其54.39%，尚未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的表皮葡萄球菌。各革兰阳性菌的耐药情况见表4。

表4 主要革兰阳性菌对抗菌药物耐药情况（%）

注：“-”表示该病原菌未做此药物的药敏试验

2.5 真菌耐药情况

真菌以白色念珠菌最为常见，其次为光滑念珠菌和热带念珠菌。其中白色念珠菌对5种所测抗真菌药物（伏立康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑）的耐药率均<10%。伊曲康唑和氟康唑的耐药率分别为9.85%和2.74%。对伏立康唑、5-氟胞嘧啶及两性霉素B均不耐药。

3 讨论

本研究显示，ICU病房菌株来源的标本以痰液最多，占45%，其次是尿液和静脉血，分别占20%和11%，与文献报道一致[4-5]。ICU患者有不同程度的免疫功能受损且由于病情危重需要接受较多的有创治疗措施，使得该人群发生医院感染的风险最高[6-7]。呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU中最常见的感染类型之一，而气管插管、机械通气被认为是发生VAP的主要原因[8]，由于其破坏了呼吸道纤毛对分泌物的清除能力，病原菌随分泌物进入下呼吸道，加上ICU患者免疫功能下降对病原微生物的抵抗能力降低，病原菌在下呼吸道繁殖引起肺部感染[1，9]，同时ICU病房空气中病原微生物超标，通过直接吸入也可导致呼吸道感染，这可能与本研究中标本主要来源于痰液相关。研究证实，长时间机械通气与患者肺炎发生率密切相关[10]，因此，要尽量减少对ICU患者进行气管插管等有创操作，对于机械通气的患者要尽早行脱机训练，缩短呼吸机使用时间，拔除气管插管，医护人员也要特别注意规范操作，严格遵守无菌原则，避免感染的发生。

本院ICU标本分離的菌株主要是革兰阴性菌，占63.5%，排名前5位的分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和嗜麦芽窄食单胞菌，与文献报道基本一致[11-12]。鲍曼不动杆菌是一种非发酵型革兰阴性杆菌，广泛存在于医院环境中，具有生存能力强、抵抗力强、定植率高、易耐药等特点，已经成为全世界范围内ICU感染的主要致病菌[13-14]，本研究药敏结果表明，鲍曼不动杆菌对所测抗生素的耐药率大部分>80%，对左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，分别为58.17%和71.17%，但均高于2014年CHINET监测的数据[15]。铜绿假单胞菌同样作为ICU患者感染的主要致病菌，对所测抗生素的耐药率均<40%，其中对亚胺培南的耐药率最高，为32.98%。肺炎克雷伯菌总体耐药率较高，对亚胺培南和美罗培南的敏感性最好，其耐药率也分别达到了14.34%和12.76%，而大肠埃希菌对上述两种碳青霉烯类抗生素具有较高的敏感性，耐药率分别为4.63%和1.18%。由以上结果可以看出，除大肠埃希菌外，我院ICU病房革兰阴性菌特别是鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率均处于较高水平。研究表明，碳青霉烯类抗生素使用频率是ICU病房内革兰阴性菌耐药的独立危险因素[16-17]。因为长期应用此种抗生素可诱导病原菌产生碳青霉烯酶，水解碳青霉烯类抗生素，产生耐药性。这说明我院要加强对ICU病房抗生素的管理，尤其要严格控制碳青霉烯类抗生素的使用，这对于降低我院ICU病房细菌耐药率至关重要。对于耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌，目前有学者发现，高剂量碳青霉烯类抗生素联合多黏菌素B可有效杀灭该类细菌，可能是未来治疗鲍曼不动杆菌感染的新方向，有待进一步临床研究证实[18]。我院ICU嗜麦芽窄食单胞菌的检出率为4.1%，高于相关报道[19-20]，尚未发现对米诺环素耐药的菌株，治疗上可优先选用此种药物。

本研究共分离出革兰阳性菌327株，占25.2%，以凝固酶阴性的葡萄球菌和屎肠球菌最多，分别为114株和71株，占8.8%和5.5%，凝固酶阴性的葡萄球菌中表皮葡萄球菌最多，共分离出62株。青霉素类、喹诺酮类以及大环内酯类抗生素对屎肠球菌和表皮葡萄球菌的抗菌活性均较差，但上述两种球菌对糖肽类抗生素敏感性好，尚未发现对利奈唑胺耐药的屎肠球菌和对万古霉素、利奈唑胺耐药的表皮葡萄球菌。因此，当怀疑有屎肠球菌感染时，可首选利奈唑胺，有表皮葡萄球菌感染时，可首选上述任一种药物。但近年来不断有报道发现，对利奈唑胺耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，可能与细菌本身的核糖体突变有关[21]。这提醒今后要密切关注我院凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺的耐药问题。需要注意的是，在应用万古霉素时要及时监测其血药浓度，对于血药浓度不达标或升高明显的患者，根据患者的肾功能情况，应适当调整抗生素用量或种类。

此次调查真菌的感染率为11.3%，主要为白色念珠菌，与国内外报道一致，且耐药率低于国内相关研究[4，22-23]，对伏立康唑、5-氟胞嘧啶及两性霉素B均不耐药，这在治疗上给临床医生更多的可选择性。虽然我院ICU真菌耐药现象尚不严重，但基于目前抗真菌药物少、耐药菌产生快的特点，仍应高度重视真菌耐药问题。

综上所述，我院ICU患者感染途径多样，在尽量减少有创操作的同时，医护人员也要加强隔离消毒意识，防止交叉感染。我院ICU病房分离的病原菌主要为革兰阴性菌，且耐药现象严重，应结合细菌耐药性检测结果，加强抗菌药物使用的管理并对其耐药性进行严密监测。

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（收稿日期：2016-09-09 本文编辑：王红双）