闪光视觉诱发电位与中心静脉压联合监测在重型颅脑损伤中的应用

钟伟+杨磊+黄斌

摘要：目的 探讨闪光视觉诱发电位与中心静脉压联合监测在重型颅脑损伤治疗中的临床应用。方法 选取2014年1月～2016年02月我院收治的重型颅脑外伤78例，所有随机分为闪光视觉诱发电位与中心静脉压联合监测组，单纯闪光视觉诱发电位监测组，无监测组，观察各组患者并发症的发生情况，脱水剂的使用时间及剂量，及6个月后预后情况。结果 三组电解质紊乱、脱水剂的使用时间及剂量及6个月后预后差异有统计学意义。结论 闪光视觉诱发电位与中心静脉压联合监测在降低重型颅脑损伤患者并发症发生率、病残率及死亡率，提高生活质量，改善预后起着重要作用。

关键词：无创颅内压；中心静脉压；重型颅脑损伤

重型颅脑损伤在临床上是十分常见的神经外科急重症之一，颅内压（intracranial pressure，ICP）增高是影响其预后重要原因，尽早发现并及时处理颅压增高，可提高患者预后良好率。目前主要依靠患者的临床表现、影像学检查、颅内压监测三种方式诊断颅内压增高[1]。颅内压监测分为无创监测与有创监测两种，有创监测致感染及出血等并发症的发生率较高。闪光视觉诱发电位无创颅内压监测技术（flash visual evoked potentials-non-invasive intracranial pressure monitoring，FVEP-NIICPM）具有操作简单、快捷，并发症少等优点，为目前应用最广泛的无创监测方法[2]。中心静脉压监测（central venous pressure，CVP）可明确了解患者有效循环血量和心脏功能。本文通过联合监测FVEP与CVP，探讨其在重型颅脑损伤治疗中的临床应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月～2016年2月桂林市人民医院神经外科科病房收治的重型颅脑损伤患者78例， 格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，随机分FVEP+IVP组：24例，男16例，女8例，年龄（51.46±13.22）岁；单纯FVEP组：28例，男17例，女11例，年龄（48.29±12.17）岁；无监测组26例，男15例，女11例，年龄（50.42±14.29）岁。各组间性别、年龄及入院时GCS评分差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1监测方法

1.2.1.1 CVP测量方法 用一直径0.8～1.0 cm的玻璃管和刻有厘米汞柱的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。穿刺时，穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉，经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉，导管尖端达胸腔处。在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。

1.2.1.2 FVEP监测方法 应用MICP-IB型闪光视觉诱发电位颅内压无创检测分析仪（重庆名希医疗器械公司生产），将眼罩固定于被测试者的眼眶，记录电极分别放在枕骨粗隆旁1.5 cm处，相距3～4 cm。参考电极置于额部中线发际处，接地电极位于眉间。电极的安放应避开除颤仪放置电极板和心电图放置电极片的位置。

fVEP 采用MICP-1A型无创颅内压监测仪（重庆名希医疗器械有限公司生产）。按说明书操作，8 mm 银盘葵状电极分别置于枕骨粗隆上3 cm 左右侧，参考电极位于中线前额发际处，接地电极位于眉间。刺激条件为发光二极管阵列分置于一对眼罩中，亮度20000 cd/m2，取连续50 次N2波峰潜伏期均值。为降低ICP，给患者予20%甘露醇125 mL 在15 min 内经中心静脉导管滴注，于滴注前、滴注后30 min、1、2、3、4、5、6 h，测无创ICP，同时在Camino 颅内压监护仪面板实时读取脑室内压力监测值；计算治疗后各时段ICP 的降幅，即（治疗前ICP - 治疗后ICP）/治疗前ICP×100%。

1.2.2治疗方法 监护组：参照Mashall降颅压方法，当ICP升高时抬高床头30°，镇静，保持呼吸道通畅， 维持体温在38℃以下。如ICP>20 mmHg超过15 min， 开始使用脱水剂，用20%甘露醇125 ml，加呋塞米脱水治疗， 同时用镇静剂， 必要时用肌肉松弛药维库溴铵、呼吸机辅助呼吸， 液体量1500～2500 ml/d。颅内压再上升多提示颅内血肿或较严重脑水肿， 应及时复查CT并做相应处理。患者检查电解质和肾功能1～2次/d。对照组按常规治疗，用20%甘露醇125 ml加呋塞米， 每6～12 h 1次，连用3～7 d，并用镇静剂， 必要时用肌肉松弛药维库溴铵、呼吸机辅助呼吸， 液体量1500～2500 ml/d。复查CT 1次/2～3 d。患者检查电解质和肾功1～2次/d。

1.3统计学方法 使用SPSS 16.0软件进行统计学处理，所有计量资料以均数士标准差（x±s）表示，多组间比较使用单因素方差分析，两组间率的比较使用χ2检验，多组等级资料用比较使用Keuskal-Wallis检验。P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1各组间并发症比较，见表1。

2.2甘露醇的使用时间及剂量，见表2。

2.3治疗6个月后GOS评分，见表3。

3 讨论

颅脑损伤是神经外科最常见的临床疾病之一，而重型颅脑损伤所引起颅内压升高可导致脑缺血、缺氧及中枢神经系统功能障碍，致残致死率高。在神系统疾病的中，难以控制的颅内高压病死率达92%～100%[3]。因此及早发现颅内压的变化，并积极处理颅内高压情况，有利于改善重型颅脑损伤预后[4]。目前常用诊断颅内压增高的方式有临床表现、影像学检查及监测。通过临床表现来判断颅内压與医生的临床水平有密切关系且具有主观盲目性；影像学检查能准确的判断颅内压，但早期颅内压升高在影像学上往往无表现，该检查不便于连续监测，且检查费用较高；颅内压监测主要包括有创和无创两种监测技术。有创监测颅内压因其为有创性操作，有颅内感染等并发症风险且手术禁忌症较多，不能广泛使用。

VEP是指视网膜给予视觉刺激时，在枕叶和颞叶后部记录到的由视觉通路传导并产生的诱发电位反映电位。主要反映了从视网膜到枕叶皮层视觉通路的完整性，其工作原理主要是当颅内压增高时，颅神经缺血缺氧，神经核受损，神经传导阻滞，信号在脑内传导时间延长，导致潜伏期时间延长。因其具有操作简单，可用于昏迷患者的监测等优点，是目前临床上运用最广泛的的无创方式监测的方法。Brown CV认为使用FVEP对发生迟发创伤性颅内血肿患者进行颅内压监测，有较高的敏感性和临床符合率。周青等[5]采用FVEP技术对50例颅脑损伤患者进行监测，对比腰穿结果，认为FVEP可准确、及时、安全地反映出颅内压值，颅内压越高，N2波潜伏期越长。

颅脑损伤患者常存在颅内压增高和脑水肿，可表现为意识障碍、呕吐频繁、食欲不振等， 輸液时需考虑输液的量及速度。CVP可明确了解患者有效循环血量和心脏功能，因此，根据CVP监测结果调节补液显得非常重要。甘露醇具有明显的降颅压作用，是目前最常用的脱水剂之一[6]。对于重型颅脑损伤等昏迷的患者，使用甘露醇时需要密切注意其电解质及肾脏功能等指标，及早发现并纠正电解质紊乱及肾功能衰竭，以免影响预后[7]。本研究中无监测组根据患者的症状及经验使用甘露醇，其使用时间及总量比单纯FVEP组及FVEP联合CVP组要多，差异有统计学意义。无监测组比单纯FVEP组及FVEP联合CVP组，电解质紊乱的发生率高，差异有统计学意义。说明了根据颅内压监测的结果指导甘露醇的应用剂量及时间，这不仅可以有效地减少脱水剂的用量，而且还能够有效的减少电解质紊乱等并发症的发生。治疗后6个月对患者进行随访发现，无监测组预后良好率明显低于比单纯FVEP组及FVEP联合CVP组，且差异有统计学意义。说明良好的监测并根据监测结果科学的使用脱水剂可提高患者的预后，减少重残、植物及死亡的发生。与黄全等[8]研究结果相似。

综上所述，FVEP联合CVP监测在重型颅脑损伤患者的颅内压，可以更好的指导脱水剂的使用，减少并发症的发生，提高生活质量，降低重残率、植物状态和死亡率，改善患者愈后。

参考文献：

[1]崔荣周，詹彦，谢延风，等.持续动态烦内压监测在矢状窦，大脑镰旁大型脑膜瘤术后的意义[J].第三军医大学学报，2011，33（15）：1626-1628.

[2]Kesler A，Vakhapova V，Korczyn A D，et al.Visual evoked potentials in idiopathic intracranial hypertension[J].Clin Neurol Neurosurg，2009，111（ 5）：433-436.

[3]Mehta A，Kochanek PM，Tyler-Kabara E，et al.Relationship of intracranial pressure and cerebral peffusion pressure with outcome in young children after severe traumatic brain injury [J].Dev Neurosci，2010，32（5-6）：413-419.

[4]袁强，刘华，姚海军，等.颅内压监测对重型颅脑创伤患者预后与疾病负担影响的队列研究[J].中华神经外科杂志，2013，29（2）：120-124.

[5]周青，徐如祥，刘策，等.无创颅内压监测仪在颅脑损伤中的应用.中华神经医学杂，2007，6（6）：634-637.

[6]黄齐兵，张源，宋承明，等.脑室型颅内压监测在特重型颅脑损伤中的临床应用[J].中华创伤杂志，2013，29（2）：107-110.

[7]曾上飞，吴惺，娄晓辉，等.脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用[J].实用医学杂志，2011，27（10）：1844-1845.

[8]黄全，杨建茹.闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在40例颅脑损伤中的应用[J].广东医学院学报，2009，27（6）：645-646.

编辑/肖慧