大脑中动脉瘤破裂伴脑内血肿的急诊手术治疗效果观察

郭东才

摘要：目的 研究观察急诊手术治疗对大脑动脉瘤破裂伴脑内血肿患者治疗效果。方法 回顾性分析我院2012年1月～2015年6月收治的17例大脑中动脉瘤破裂伴脑内血肿临床资料，探讨早期诊断及急诊手术治疗临床效果。结果 所有患者入院行CT及CTA检查，给予急诊手术治疗。术后出现严重脑血管痉挛3例，丘脑梗死1例，脑积水2例；出院随访6个月记录显示患者恢复良好9例，轻度残及3例，重度残疾2例，植物生存1例，死亡2例。结论 急诊手术治疗大脑动脉瘤破裂伴脑内血肿可迅速降低患者颅内压，减轻脑损伤，降低患者致残率和死亡率，利于预后。

关键词：大脑中动脉；动脉瘤破裂；脑内血肿；急诊手术；疗效

大脑中动脉瘤破裂出血伴血肿发病急，病情重且复杂，属危重症，具有较高死亡率，临床主要表现为蛛网膜下腔出血（SAH）、频繁呕吐、剧烈头痛、癫痫、发热、出汗、颈强直、克氏征阳性等，可伴有意识障碍或昏迷[1]。动脉瘤破裂诱因主要包括动脉瘤自身大小及是否伴有高血压、动脉粥样硬化等高危因素，此外与患者精神状态、劳累程度、头部急剧摆动、饮酒、过度用力等有关，偶见无明显诱因发病患者[2]。本研究通过回顾性分析17例大脑中动脉瘤破裂伴脑内血肿患者临床资料，探讨急诊手术治疗临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2012年1月～2015年6月收治的17例大脑中动脉瘤破裂伴脑内血肿患者临床资料，其中男7例，女10例，年龄26～63岁，平均年龄（42.8±8.7）岁，发病至入院时间1～8 h，平均（3.2±1.6）h，13例患者伴有2～10年高血压病史。

1.2临床检查 患者初发症状主要表现为突发剧烈头痛、呕吐频繁、发热及意识障碍、昏迷等，入院常规检查见4例单侧瞳孔扩大，1例双侧瞳孔扩大，轻度昏迷8例，深度昏迷3例；头部螺旋CT及CTA检查见12例颞叶内侧血肿、3例额颞叶血肿、2例额叶血肿，血肿大小18～53 ml，平均27.3 ml，所有患者蛛网膜下腔不同程度出血；颅内动脉瘤19处，动脉瘤破裂17处，其中分叉部左侧7例、右侧8例，MCA近端2例，6 mm以下动脉瘤3例，6～10 mm动脉瘤11例，10 mm以上动脉瘤5例。患者术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级4例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例。

1.3方法 所有患者均在入院后给予药物进行颅内降压处理，发病后12 H内行动脉瘤夹闭、血肿清除及去骨瓣减压术急诊手术治疗，手术采用改良扩大翼点入路或扩大翼点入路。17例患者打开硬脑膜后，均见颅内压较高，选择性打开颞上回或额下回，进入血肿腔进行血肿清除。颅内压力适当下降后，切开蛛网膜，行外侧裂分离，抬起额底见嗅神经，打开视交叉池、颈内动脉池，缓慢释放脑脊液，进一步降低颅内压。打开外侧裂底部并与外侧裂贯通，适度调整脑压板，解剖颈内动脉，严密保护各分支，找到動脉瘤颈后进行分离并夹闭，进一步清除脑内血肿和脑池积血，给予罂粟碱稀释液冲洗脑池，并采用罂粟碱棉片对相关血管进行湿敷，行常规去骨瓣减压术，5例患者给予脑室外引流。

2 结果

术后出现严重脑血管痉挛5例，丘脑梗死2例，经相应方法处理后好转，2例患者出现脑积水，给予脑室-腹腔分流处理。出院随访6个月记录显示17例患者中，术前病情Hunt-Hess分级Ⅲ级患者全部恢复良好；Ⅳ级患者恢复良好6例，轻度残及3例，重度残疾1例；Ⅴ级患者植物生存1例，死亡2例；未见再出血患者。

3 讨论

颅内动脉瘤是脑动脉内腔局限性异常扩大引起的一种动脉壁瘤状突出，是蛛网膜下腔出血的主要因素，其发病机制主要为脑动脉血管管壁局部先天性缺陷及腔内压力增高。动脉瘤出血病情轻重可根据国际常用Hunt-Hess分类法[3]分为五及，Ⅰ级：轻微头痛及颈强直或无症状表现；Ⅱ级：颈强直、头痛较重，伴动眼神经等脑神经麻痹，无其它神经症状；Ⅲ级：躁动不安、轻度意识障碍及脑症状；Ⅳ级：轻度昏迷、偏瘫、早期去脑强直及植物神经障碍；Ⅴ级：深度昏迷，去脑强直，濒危状态。据相关研究[4]，我国约5%人群存在脑动脉瘤，动脉瘤破裂出血发病率约0.1‰，死亡率在6%左右，动脉瘤破裂伴血肿首次发病死亡率达30%，再出血死亡率可高至60%。因此，对脑内动脉瘤出血患者应尽早给予相应治疗。

大脑中动脉（Middle cerebral artery MCA）是颈内动脉最粗大的分支，是颈内动脉的直接延续，在视交叉外下方向外横过前穿质进入大脑外侧沟，再向后外，于岛阈附近分支。据资料，MCA动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的20%，其破裂后血肿发生率可达30%～50%，远远高于其它部位动脉瘤破裂血肿发生率[5-6]。MCA动脉瘤按发生部位可分为近段（M1段）、分叉部（M1末端分叉部）及远端（M2～M3段），其中分叉部动脉瘤最为多见，约占MCA动脉瘤85%左右；近段动脉瘤次之，约占10%～15%；远端动脉瘤较为少见[7]。

颅内动脉瘤出血临床治疗方法分为非手术治疗和手术治疗，通常采用手术治疗。非手术治疗一般适用于不具备手术适应症患者、拒绝手术和手术失败患者及手术前后辅助治疗手段；蛛网膜下腔出血患者则应尽早行手术治疗。MCA 动脉瘤位置相对较浅，瘤体较大，适合夹闭，伴有脑内血肿患者应尽早进行手术治疗，发病早期出血时间短，脑损伤、脑水肿等情况较轻，动脉瘤粘连状态尚未形成，利于手术操作，尽早开颅对血肿进行清除，可解除血肿占位效应，降低颅内压及继发性脑损伤，控制主要并发症发生的发生，同时施以骨瓣减压术，缓解术后顽固性颅内高压，改善患者预后。

本研究中17例患者均行急诊手术治疗，动脉瘤一次性夹闭成功，术后出现严重脑血管痉挛3例，丘脑梗死1例，处理后好转；出院后6个月随访记录显示，术前病情Hunt-Hess分级Ⅲ级患者全部恢复良好；Ⅳ级患者恢复良好6例，轻度残及3例，重度残疾1例；Ⅴ级患者植物生存1例，死亡2例；未见再出血患者。研究显示，早期急诊手术治疗可及时降低颅内高压，避免严重继发性脑损伤，降低主要并发症发生率、再出血发生率及死亡率，提高治疗效果，利于预后。

参考文献：

[1]王希，魏建军，张扬，等.经翼点入路急诊显微手术治疗破裂大脑中动脉瘤的策略[J].安徽医学，2013，34（9）：1293-1295.

[2]乔俊东，罗亚辉，李长春，等.颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿形成的急诊手术治疗疗效分析[J].第三军医大学学报，2015，37（13）：1366，1372.

[3]陈新成，孟伟，吴自成，等.颅内动脉瘤破裂伴侧裂区血肿8例急诊手术治疗体会[J].实用临床医药杂志，2014，18（24）：133-134.

[4]张志刚.大脑中动脉动脉瘤破裂合并脑内血肿的手术治疗疗效分析[J].中国实用医药，2013，8（1）：60.

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[6]I Kawahara，Y Morofuji，K Tsutsumi.et al.De novo ruptured aneurysm at the site of anastomosis after superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis-Case report and literature review[J].Clinical neurology and neurosurgery，2013，115（4）：457-460.

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编辑/翟辰万