2型糖尿病的诊断与药物治疗

杨媛媛

摘要：糖尿病的流行已经成为21世纪全球性卫生问题，是严重危害人类健康的疾病，预计2125年全球糖尿病患者将达3亿人。2型糖尿病是糖尿病四种类型中较为常见的一种，使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，应积极防治。本文从2型糖尿病产生的原因、特点、诊断及药物治疗等几个方面进行阐述，笔者特别是结合临床实践，在治疗方面从口服药物和胰岛素治疗进行了比较详细的阐述。

关键词：糖尿病；产生原因；特点；诊断；治疗

1概述

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和作用缺陷所引起。2型糖尿病诊断标准采用1999年WHO和国际糖尿病联盟公布，同年得到中华医学会糖尿病学会等认同的糖尿病诊断标准[1]。所谓的"2型糖尿病"，是指从以胰島素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。致病因子破坏正常的血液结构平衡，从而使血中胰岛素效力减弱，经过体内反馈系统的启动，累及胰岛，使其丧失代偿能力。本病使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，应积极防治。

2 2型糖尿病的产生原因及特点

2.1型糖尿病产生原因 2型糖尿病是遗传因素和环境因素长期共同作用的结果[2]。2型糖尿病的遗传倾向更明显，机制也更为复杂、对此有人提出了"节约基因"的假说，为了适应饥寒交迫的生活环境，在贫困国家以及富裕国家中的贫困民族居民的体内逐渐产生了一种"节约基因"，使人在能得到食品的时候，善于把热量集攒起来，以备荒年，结果在发生饥荒之时，有这种基因的人就容易得以存活。

导致2型糖尿病的环境因素包括肥胖、体力活动过少和应激等。应激包括紧张、劳累、精神刺激、分娩等重大疾病，以及使用升高血糖的激素等，这些都是发生2型糖尿病的诱因。

2.2 2型糖尿病的几个特点 ①表明，2型糖尿病发病的年龄多在40～60岁，从40岁起，患病率逐渐增加。②病情比较缓和、隐蔽。2型糖尿病患者症状不明显，多数人也没有显著的消瘦，但还是会存在不同程度地消瘦和体力下降。③患者一般情况下不需注射胰岛素来维持生命。2型糖尿病又叫非胰岛素依赖型糖尿病。有的2型糖尿病患者也需要使用胰岛素治疗，主要是因为血糖控制不理想，或者是发生了急性并发症，不像1型糖尿病患者那样靠注射胰岛素来维持生命。

3 2型糖尿病的诊断

各种致病因素导致细胞膜上接受胰岛素的接受体即受体（酪氨酸受体）发生病变，影响到胰岛素的发挥作用，导致空腹血糖升高至7.0 mmol/L以上。

诊断依据：ADA（1997）糖尿病诊断标准经WHO专家组评议认可（1998）。中国糖尿病学会于1999年10月建议在中国人群中采用此诊断标准。新标准为：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/m）或OGIT试验中，2 h PG水平≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）。符合以上标准即可诊断为2型糖尿病。

另外，既有正常胰岛素水平（空腹胰岛素 5-25 μIU/ml之间）又有血糖升高超过正常标准，口服优降糖、二甲双胍效果不佳，血糖居高不下，临床又必须依赖注射胰岛素者，仍诊断为2型糖尿病。

4 2型糖尿病的药物治疗

近年来，2型糖尿病发病率不断上升，由于病因尚未完全明确，目前仍以控制饮食、运动和药物综合治疗为主。如何选择适当、适量的药物以控制血糖，防治并发症，提高生活质量成为临床医生必须面对的问题。现对2型糖尿病的治疗进行阐述如下。

4.1口服降糖药物治疗

4.1.1磺酰脲类药物 此类药物包括优降糖、达美康、格列吡嗪等多种药物，其作用机制是通过与胰岛B细胞膜上的药物受体结合，从而促进胰岛素分泌。因此前提是有赖于尚存相当数量有功能的B细胞（30%）。目前此类药物已发展到第三代，尤其是第三代的格列吡嗪等药物，在稳定降血糖的同时，还有增加纤维蛋白溶解性、降低血小板聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的作用。近年来研制的格列吡嗪控释片（瑞易宁），1次/d服药，全天均匀持续释放格列吡嗪，血药浓度波动小，可保持在理想的治疗浓度范围，服药5 d后，血药浓度达稳态。老年患者需6～7 d，有效率达88%，尤其对老年患者降低餐后高血糖效果较好。

4.1.2双胍类药物 此类药物有苯乙双胍和二甲双胍。其作用机制主要是通过促进周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原的异生和分解而达到控制血糖水平，并且可降低体重，尤其是肥胖2型糖尿病患者。苯乙双胍由于副作用较大已较少使用，而二甲双胍500 mg/次，3次/d，应用较为安全，很少发生乳酸酸中毒等副作用。

4.1.3 α-糖苷酶抑制剂 此类药物包括阿卡波糖和伏格列波糖。其作用机制为抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，从而降低餐后高血糖。阿卡波糖能提高胰岛素的敏感性，IGT患者口服阿卡波糖100 mg，3次/d，可提高胰岛素敏感性21%～45%。伏格列波糖可提高20%。

4.1.4噻唑烷二酮类药物 此类药物包括曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮。它能明增加骨骼肌的葡萄糖非氧化代谢，抑制肝脏的糖异生作用，从而提高外周组织对胰岛素的敏感性，显著改善糖尿病患者的胰岛素抵抗及继发的各种代谢紊乱，但不影响胰岛素分泌。该药还能降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白、空腹和餐后高血糖。曲格列酮400～600 mg/d，肝糖原生成减少30%。罗格列酮与吡格列酮降糖疗效相当，能降低空腹血糖2.5 mmol/L、糖化血红蛋白1.0%。降糖疗效与剂量有关，罗格列酮8 mg/d和吡列格酮30 mg/d达到最大效能，大于上述剂量则量效关系丧失。从单药疗效看略逊于磺酰脲类和二甲双胍，但格列酮类与其它药物配伍用有较好的疗效，磺酰脲类继发失效的2型糖尿病患者伍用格列酮200～600 mg/d，可降低血糖4.3 mmol/L、糖化血红蛋白2.6%，应用胰岛素患者加用曲格列酮可减少30%的胰岛素用药。格列酮类治疗伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，在欧洲只限于联合用药。推荐剂量为罗格列酮4～8 mg/d，或吡格列酮15～30mg/d，餐时服用。格列酮类可使80%的IGT患者糖耐量恢复正常，提示可能有预防2型糖尿病的作用。格列酮类的不良反应有上呼吸道感染症状和水肿，吡格列酮可升高肌酸肌酶。格列酮类一般会引起体重轻度增加，但无继发失效之虞。

4.1.5非磺酰脲类的胰岛素促进分泌剂 此类药物包括瑞格列奈和那格列奈，为促进胰岛素分泌剂，其机制为与胰岛B细胞特异受体结合，提高胰岛细胞膜上ATP的敏感性。钾通道关闭，抑制钾依赖的钙通道开放，使细胞外钙进入细胞内，促进储存的胰岛素分泌，不影响细胞内的胰岛素生物合成。瑞格列奈即诺和龙，为苯甲酸衍生物，具有吸收快，起效快的特点。属餐时血糖调节剂，不会发生两餐间低血糖现象。适用于轻中度肝肾功能损害的2型糖尿病患者，老年患者也可使用。餐后10～15 min給药。那格列奈即唐力，为苯丙氨酸衍生物，能有效增加第一档胰岛素分泌，从而降低进餐血糖高峰，但不导致第二档胰岛素的分泌。因此，低血糖发生机率少，并且有保护胰岛B细胞的作用。

4.1.6其它药物 ①谷维素：它能调节自主神经生理的失调，提高机体的免疫功能，改善外周胰岛素抵抗现象，增强胰岛素的生物学效应，对糖尿病达到降血糖作用。赵树峰用谷维素治疗30例2型糖尿病患者，男21例，女9例，30～50 mg/次，3次/d，1～3个月为1个疗程，血尿糖复正常后继续服用30 mg/次，3次/d，2～3个月后停服1w。后继续服用，30 mg/次，3次/d，长期维持。结果显效17例，好转10例，无效3例，总有效率达90%。②黄连素：其作用机制可能为：？訩通过抑制糖异生和促进糖酵解而产生降糖作用，动物实验有促进B细胞修复作用。？訪能降低交感神经活性，对肾上腺皮质功能有抑制作用。从而使糖异生分解减少，胰岛素代谢缓慢，周围组织对胰岛素敏感。？訫降压、降血脂、抗血小板聚集作用，有利于改善糖尿病状态下的脂代谢和凝血异常。黄连素300 mg/次，3次/d，通常与磺酰脲类药物优降糖、达美康等合用，疗效较满意。

4.2胰岛素治疗 随着胰岛素、胰岛素类似物和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）制剂的兴起与发展，药物注射已经成为糖尿病治疗不可或缺的手段。不同胰岛素治疗方案的临床应用：①基础胰岛素治疗，晚睡前注射NPH或长效胰岛素类似物，1次/d注射。②同时兼顾基础和餐后血糖治疗。③预混人胰岛素或胰岛素类似物：？訩预混胰岛素bid或预混胰岛素类似物tid。？訪基础-餐时强化治疗，三餐前使用速效胰岛素类似物/短效人胰岛素+睡前基础胰岛素。④胰岛素泵治疗。

血糖控制不佳的2型糖尿病患者，应及时开始胰岛素治疗。胰岛素类似物更接近生理性胰岛素分泌。多样化的胰岛素治疗方案可以给患者带来更多益处。对于不同的患者选择更合适的胰岛素治疗方案非常重要。当血糖控制不满意时，应及时调整胰岛素治疗剂量和治疗方案[3]。

5结论

综上所述，近几年我国在糖尿病的诊断、治疗的技术和方法方面有了很大的改进和发展，尤其是多种胰岛素类似物的出现，使糖尿病的胰岛素治疗进入了一个新的阶段。通过选择合适的、个性化的治疗方案，使血糖控制达标，减少慢性并发症，提高患者的生存质量。各类抗糖尿病药的单独使用具有降血糖作用，联合应用可弥补单独一种药物治疗的不足或增强各自的治疗效果，起着加合或协同作用[4]。抗糖尿病药虽然很多，但尚无一种单一的、最好的一线药或可被推荐的标准治疗方法，更好、更有效的治疗方法尚有待于进一步研究。

参考文献：

[1]迟家敏.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[2]薛洁，申立章，葛朝伦.糖尿病的中医辨证分型及中药治疗[J].新疆中医药，2014，22（6）：62-64.

[3]杨瑞珍，范翠萍，刘金凤.胰岛素治疗的社区干预要点及方法[J].中国全科医学，2009，7（18）：134.

[4]陈家伟.2型糖尿病降血糖药物应用的新进展[J].中华内分泌代谢杂志，2007，21（5）：10-14.

编辑/孙杰