长期照护保障：怎样使人民群众有获得感

梁赉

2016年5月27日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行了第三十二次集体学习。在会上，习近平总书记指出：要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。国际上，“长期照护”和“长期照护保险”等概念非常流行。现在习近平总书记提“长期照护保障制度”，而且涉及到社会保险、商业保险、社会福利、社会救助，这显然是一个有中国特色的新概念。怎么理解“长期照护保障”？怎样落实习近平总书记的指示精神？为此，本刊记者采访了中国社会科学院社会政策研究中心唐钧研究员。

《领导文萃》：唐老师，去年我们聊的话题就是老年服务和长期照护，为什么您今年还提出与此相近的老话题？

唐钧：我今年受有关部门的委托，做了两个与老年服务和长期照护相关的课题。但是，研究的结果使我感到并不乐观。对于你的问题，最直截了当的回答是，因为中国的老年服务和长期照护又走到了一个十字路口，如何看清今后发展的方向显得格外重要。方向把握得好，老年服务和长期照护能够使人民群众得益并具有明显的获得感，尤其是可以为老年群体解除后顾之忧。方向把握不好，老年服务和长期照护也有可能会像住房、医疗领域一样，滑向一个事与愿违的尴尬境地，政府、社会和个人大量地投入，人民群众却很少或者没有得益，因而也就没有获得感，甚至产生被剥夺感。这对老龄化程度日趋严重的中国社会，其结果可能是灾难性的。

《领导文萃》：您说得如此严重，是不是有点夸张啊？

唐钧：一点也不。从现在的情况看，老龄化对中国而言，其实问题并不在于常说的“未富先老”，而在于如今学界常说的“未备先老”。

30多年前，人口学家邬沧萍曾说：“我国现在是个发展中国家，还是个穷国，而预计在本世纪末人口就会变成老年型。”“有人比喻我们是‘穷国患了富国的人口病”。后人根据这段话，演绎出了“未富先老”这个说法。但是，改革开放30多年之后，到2015年，中国的经济规模达到10.42万亿美元，稳居世界第二。人均GDP也已达到8016美元，跻身于“上中等收入国家”的行列；如果今后能持续保持6%以上的增长幅度，就有可能在2025年左右，人均GDP超过12000美元而迈入“高收入国家”行列。所以说，“未富先老”的帽子现在恐怕对中国已经很不合适。如今的现实问题是学界常说的“未备先老”。我们要未雨绸缪，所以，去年5月27日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行了第三十二次集体学习。在会上，习近平总书记指出：要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。

《领导文萃》：“长期照护保障制度”这是一个新的提法，您能不能先给我们解读一下。

唐钧：这个提法，最早是全国老龄办副主任王建军2015年在山东省考察时总结山东省老龄工作的经验后提出的。按照我的理解，长期照护保障是一个“大保障”的概念：第一，使用“保障”一词，是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段无缝链接，融为一体；第二，在筹资方面，广开门路，社会保险、商业保险、政府补贴、公益慈善等手段，可以用的都用上，为不同收入水平的社会群体，设置不同的资金筹措渠道；第三，在服务方面，倡导“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家”；第四，实现的“大保障”的组织保证，需要各相关政府部门，包括财政、人力资源和社会保障、民政、卫生和计划生育等通力合作。

尤其要关注的是，各相关的政府部门不能光顾自己的部门利益。环顾世界，发达国家大多设卫生福利部，这也就意味着，医疗卫生是被当作一项社会福利制度来实施的。社会保险机构虽然相对独立，但在行政归属上，大多仍归于卫生福利部旗下。然而，在中国，要建立长期照护保障制度至少会涉及三个平行的政府职能部门——民政部、人社部和卫计委。开个玩笑，事关“三个和尚”，喝水就有可能成问题了。我最近到东部地区走了走，从一些地方设计的长期照护保险试点方案看，真是不太乐观。因为他们把长期照护服务当作医疗服务的衍生品来看待，那长期照护保险也就成了医疗保险的附属品。这个大方向就错了，可以说与国际经验正好背道而驰。

《领导文萃》：那应该怎样准确把握？

唐钧：要弄清这个问题，我们还是稍稍扯远点，先来看看国际上已经实施长期照护保险制度的国家和地区的经验，看看他们的政策思路和制度安排是怎样的。

20世纪60年代以后，发达国家纷纷进入人口老龄化阶段，医疗服务和医疗保险感受到了巨大的压力。有研究表明：美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要是由于人口老龄化。

从某种意义上说，在老龄化社会中，医疗服务和医疗保险带来的压力实际上要大过基本生活保障。我们来看看中国“十二五”期间的一些相关数据：2010年，城镇职工基本医疗保险的参保退休人员是5944万人，而到2015年，参保退休人员已经增加到7531万人。5年间的增长幅度为27%，这是因为60年前建国初期出生的一代人迈进了老龄化的门槛。

退休参保人员的剧增，加重了医疗保险制度的负担。根据人社部的统计公报，2010年城镇职工基本医疗保险支出为3272亿元，到2015年已经增加到7532亿元，5年中的增长幅度为130%。再看“十二五”期间中国卫生总费用，2010年为2万亿，到2015年增加到4万亿元，增长幅度为100%。当然，医疗总费用和城镇职工医保費用的上涨，不完全是人口老龄化所致。但说老龄化是最主要的影响因素，应该是无可置疑的。

《领导文萃》：随着老龄化进程的加速，医疗服务和医疗保险的费用都在翻番地涨，该怎么办呢？

唐钧：是的。不知你是否听过一个流行的说法：平均而言，一个人一生的医疗费用，70%是用在临终前的最后一个月。又有研究表明，临终前的短期医疗费用大幅增加，主要是护理费用的增加。再进一步研究，又有新的发现。老年人最需要的帮助，并不是医疗上的临床护理，而是生活照料。在护理学中，生活照料被称为“基本护理”，本应是护士的职责。但现在中国的医院里，这一块被剥离出来让病人的家属自己去做。家属如果做不了，就请“护工”。这样，医疗保险就不负担相应的费用了。

但是，对于老年人来说，生活照料恰恰是最离不开的。最近学了一个与长期照护相关的专业名词，叫作“衰弱”。这就是说，老年人的失能不完全是因为生病，至少还有两个其他的原因也會使老人生活不能自理，这就是因为衰老而导致的功能衰退和认知障碍。于是，便由此而导致了一个新的专业和职业的诞生，这就是长期照护。

接下来，一部分非治疗性的护理和康复服务，也被从医疗服务中划分出来，加入到长期照护中。所谓“非治疗性的护理和康复服务”，是指其目标不是为了“治愈”，而是为了延缓老年人罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持老人生理机能和精神健康。

《领导文萃》：原来长期照护服务是与医疗服务中的临床护理不是一回事儿。

唐钧：日本有个词叫作“介护”。请教日本和台湾的专家，“介护”究竟作何解释？最后得到的答案其实很简单，“介”字是英文“Care”的音译，即“照顾、照料”的意思，加上“护”，即“护理、看护”的意思，这就构成了一个新的名词——“介护”。台湾的专家则将“生活照料”和“健康护理”的双重含义放到一起，构成了一个新的汉语词汇——“照护”。当然，“介护”也好，“照护”也好，都来自英语的“Long-term Care”一词。在英文中，“Care”这个词几乎是社会福利服务的专用名词。很多研究都提到，“长期照护”来源于上个世纪80年代英国撒切尔夫人的福利制度改革中所倡导的“社区照顾（Community Care）”。因此，按照国际惯例，长期照护服务是一项社会服务而非医疗服务。

《领导文萃》：社会服务和医疗服务有很严格的差别吗？为什么要在社会服务和医疗服务中间划一道“楚河汉界”呢？

唐钧：是的，在联合国及其所属的国际组织的文件中，通常是将它们作为两个并行的概念而且区分得很清楚。这种区分最重要的标志，就是在实际运行中，长期照护是由老年服务机构而不是由医院来实施的。社会服务和医疗服务中间划线一个主要的原因是：全世界都一样，医疗服务会被认作“高门槛”的专业服务。凡服务，只要沾上“医疗”的边，成本一下子就上去了。日本的研究表明，同样的服务，如果放在医院，要支付7元钱；而放在老年服务机构，也就是“介护”机构或曰长期照护机构，只需支付1元钱。

中国的医疗，过度治疗是一个大问题，而且至今还看不到被遏制的苗头。老年人所患的疾病，大多是慢性病，而大多数慢性病有两个显著的特征：其一，慢性病通常是只能控制而难以治愈的；其二，慢性病的致病原因被认为主要是受到社会环境和生活方式的影响。正因为如此，在20世纪中期以前形成的“治疗至上论”已经与以慢性病为主要威胁的当代社会中的实际情况不相符合。于是也就有了中国科学院韩启德院士的名言“医学对健康只有8%的作用”。还有就是在坊间流传甚广的美国医生特鲁多的墓志铭：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”

《领导文萃》：您的意思是说，实际上，老年人最需要的可能并不是通常所说的“治病”，而是日常的生活照顾和健康护理。

唐钧：是这样。对慢性病的病人，是需要健康管理的。譬如，在确诊患什么病并且消除了急性期症状之后，老人可能需要终身服药，这就需要有人每天督促老人按时服药，还需要对老人的健康状况实行监查，更需要对老人的不良生活习惯和嗜好进行劝导和监督，如果有必要，还需要进行有针对性的康复和护理，这就是现在时髦的“慢病管理”。在中国，我们常常把这也看成治病，但仔细想想，“慢病管理”其实与以治疗为目的的医疗服务存在着很大的差别。所以，在很多发达国家，已经在这方面形成了一个新的专业和职业，在日本叫作“介护”，这个专业的专业职务称为“介护士”“介护师”。

在美国，常常在社区层面组织一支专业团队，其中有医生、护士、社会工作者、心理咨询师、康复师、营养师，当然还有护理员，等等。他们从事的工作称为“综合性老年人照护计划”（Program of All-inclusive Care for Elderly，简称PACE）。团队中的医生主要是从事“慢病管理”，当然也管看个小病。团队中也可以没有医生，主要是因为医生的人工成本太高。牵头的是“注册护士”，而注册护士在美国也是有处方权的。

《领导文萃》：这和中国的社区居家服务好像是一回事，在美国是由专业队伍运行的。但在中国，很多地方政府都把社区居家服务理解成传统的家政服务了，好像请个保姆、小时工就能解决问题，最多再加个餐厅食堂或送餐服务。

唐钧：是啊，很多地方政府连长期照护服务是怎么回事都没有弄清楚，就匆忙上马热热闹闹地干起来了。说句实话，并不是所有的人一上60岁就需要政府和社会给予特别的照顾，现在联合国倡导的是“健康老龄化”“积极老龄化”。但是随着年龄的增长，老年人必定会走向“衰弱”，走向部分失能乃至完全失能，这样的失能老人才是需要政府和社会给予特别的关注和提供专门服务的。

圈内有个段子，说领导下基层做调查研究，街道、居委会请来的都是“活跃老年人”，一问有什么需要？大多提的是文化娱乐、健身保健等方面的要求。但是，最困难的失能老人，尤其是完全失能失智的老人，领导一个没见着，他们的需要，领导没“调查”到。后来，就有了至今仍然被诟病的“星光计划”。现在的社区居家养老，从某种程度上还在沿着这条路子走。

《领导文萃》：您能不能介绍一下长期照护服务和长期照护保险国外是怎么做的？

唐钧：我正要说到相关的国际经验呢。有研究表明，虽然发达国家的养老保险和医疗保险制度日臻完善，但也无法解决老年人的长期照护问题。甚至反过来，由于长期照护的缺失，反倒使这两种保险的收支出现严重的危机。于是，长期照护应运而生。一开始，长期照护也是用医疗保险基金来支付所需的费用，但是后来的实践证明，这不但没有减轻医疗保险的开支，反而更增加了负担。于是，在德国建立世界上第一个疾病保险制度的100年之后，又出现了第五种社会保险制度——长期照护保险。之后，经过几十年的努力，世界各国的长期照护保险逐渐形成了若干种不同的模式。

以日本、德国、丹麦和美国为例，根据保险基金的来源渠道不同可以将它们分为保险和福利两大类：“福利模式”是由国家或地方的行政部门来管理实行，其财源是税金；“保险模式”的财源则是从保险的参保者那里征收来的保险费，由相应的社会保险机构或保险公司管理。

在以上提及的4个国家中，丹麦属于“福利型”，财源是税金，由行政部门来实施；美国属于“商业保险型”，财源是保险费，由保险公司来经营；德国属于“社会保险型”，财源是保险费，但由相应的政府社会保险机构来运营。日本的制度是在21世纪初建立的，在总结和比较了以上各种模式的长处和缺陷之后，设计出了一种新的模式，可以称为“保险福利型”，资金支出一半来自政府财政，另一半来自保险费。由地方和基层的行政机构（市町村）来组织实施。

日本的研究者对以上四种模式做了这样的评价：北欧模式是社会福利的一部分，德国模式其实是对医疗保险进行补充，美国则连全民医疗保险都没有。因此，到目前为止，只有日本才真正地建立了一个独立的长期照护保险体系。

《领导文萃》：听您的意思，应该是比较倾向于学习日本的模式。我猜想，您的理由可能是：一来日本处于东亚的儒家文化圈，在文化背景上与我们更为接近；二来日本的长期照护制度建立较晚，因此可以比较之前建立的各种模式的优点和缺陷。

唐钧：在建立长期照护保险制度之前，日本的政策设计者花了10年的时间去潜心研究各国的经验，这是值得我们学习的。譬如他们研究了德国的社会保险模式，发现这种模式在制度正式实施之前大约半年就得开始收费，要等资金积累到一定规模，才能支付长期照护的费用。日本的学者认为，在没有真正提供服务之前，提前征收保险费是不妥的。为此，日本采用了保险福利模式，保险支出一半来自国家财政，另一半来自保险费。这样设计，新制度一旦实施，就有可能立刻显示出政策效果来。事实上，日本说在制度实施半年之后才开始征收保险费，之前的服务支出就全部采用了财政支持的福利服务方式。

这样的考虑，可能是因为当今世界对于“四大保险”已达成共识，甚至已经形成“刻板印象”，要再增加一项需要交费的社会保险制度并且要为社会共识是有一定难度的，所以先要让民众得到实惠，看到新制度的好处，这样就更容易达成一致意见。日本的制度模式还有一个特点，就是把保险的对象明确限定为老年人，其他年龄段的社会成员并不包括在内。

《领导文萃》：这是为什么？听说德国模式就是把所有年龄阶段的需要长期照护的人都包括在内，这样才能体现出公平公正。

唐钧：日本的政策设计者的考虑是有道理的。用保险的方式，不管是社会保险还是商业保险，有一些基本条件必须是确定的、可预期的。譬如老年人一旦失能，尤其是完全失能后，很少有逆转的可能。同时失能的平均年龄和生存的平均时间都有规律可循。对于其他年龄段的失能人士来说，可能就难寻规律。不确定性的增加，会使保险精算失去统计学的基础。再说，其他年龄阶段的失能者，还可以以其他社会保障制度去应对，譬如专门的残障人士津贴。还有一点，日本的老龄化已经引起全社会关注，这有利于新的社会保险制度在全社会达成共识。

日本的政策设计，还有一些特点也值得借鉴：譬如长期照护保险和长期照护服务实行无缝链接，直接把被确认有需要的失能老人送到专门的机构，然后保险基金直接向机构支付费用。当然，失能老人也可以选择现金给付和居家服务，但保险金的金额只有直接接受服务的一半。另外，日本的长期照护服务主要由民间机构来提供，包括居家服务和机构服务。

《领导文萃》：这些考虑都很人性化，为失能老人考虑得很周到。同时也很实际，很细致，可行性和可操作性都很强。

唐钧：从国际经验看，长期照护服务和长期照护保险目前已经确立了一些基本原则：第一条原则，称作“人生善始善终”的原则；第二条原则，称为“剩余能力发挥”的原则；第三条原则，称作“老人自我决定”的原则。国内也有研究者将以上三条概括为“连续性、自主性、自立性”三原则。这三大原则应该贯彻在长期照护服务和长期照护保险的设计中，因为这些理念与如今联合国倡导的“积极老龄化”“健康老龄化”是一脉相承的。由此，我给长期照护提出了一个操作性的定义：所谓的“长期照护制度”是指对部分失能或完全失能的老人实施的，目标是尽可能地保持老人的生活质量和独立、自主、参与、个人充实和人类尊严的，在政府的资金投入和政策支持下，由机构、社区和家庭等多元化服务主体运作的社会服务制度。

另一方面，借鉴国际经验，我们将要创立的长期照护模式可以先确定三个理论上的支撑点。这三点，在前面我们都已经谈过，在这里再归纳一下：第一个支撑点，是长期照护保险必须是一项独立的社会保险制度，这可以称为“制度独立性”原则；其二，长期照护制度应该是健康护理和生活照料并重，可称为“目标双重性”原则；其三，长期照护制度应该以失能老人为政策用户，可称为“对象精准性”原则。

《領导文萃》：那么，我们将如何在中国创建长期照护保障制度呢？

唐钧：我们前面的讨论实际上就是在为这个话题作铺垫。我们一直在强调长期照护保险是针对失能老人，尤其是针对完全失能老人设立的。那么，什么是失能老人呢？我也曾经为需要长期照护的“失能老人”下过一个定义：所谓失能老人，是指60岁及以上，用本土化的“日常生活活动能力量表”进行评估后认定的部分失能或完全失能的老人，而且他们的失能状态会持续较长的时间，因此需要长期照护。如何界定和测量老人是否“失能”，一般来说，在学术研究和实际工作中，通常都使用的“日常生活活动能力量表”（简称ADL量表）。ADL量表又分为“基础性日常生活活动能力量表”（简称BADL量表）和“工具性日常生活活动能力量表”（简称IADL量表）。

最基本的ADL量表包括将吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡等六项日常生活中最常见的活动能力选作评估指标，每项指标都设3个等级，即“能够独立行动”，“部分依赖他人”和“完全依赖他人”，根据评估对象的情况进行评分，最后通过累加各项评分对评估对象的日常生活行动能力做出综合评价。

后来，研究者将老人的评估指标再次扩大，并被分为“日常生活活动能力”和“日常生活利用工具能力”两个部分。其中，日常生活活动能力指标仍是六项，即行走、洗澡、如厕、穿衣、进食和梳头刷牙；日常生活利用工具能力指标是八项，包括使用交通工具、购物、做家务、做饭、打电话、自理经济、服药和洗衣。

在北京市的相关调研中，我们发现，用ADL量表来测量老人的失能程度，其结果大致可以分为三个层次。这三个层次可以用三个同心圆来表示。最里面的圆圈，是指缺乏最起码或者说最低标准的日常生活活动能力的“完全失能”状态。中间的圆环，是指缺乏日常生活基本生活能力的“部分失能”状态。与前者相比较，严重程度上稍有和缓。最外面的圆环，是指缺乏“工具性”的日常生活活动能力，亦即“社会性的日常生活活动能力”。

当然，如果从制定政策或创立制度的角度去看问题，我们也可以将完全丧失日常生活活动能力的老人、丧失基本生活活动能力的老人和丧失社会生活活动能力的老人理解为三类有差别的政策用户。因此我们可以考虑，用三种有差别的制度安排去满足这三类政策用户的需要。

《领导文萃》：也就是说，对待这三类老人，政策设计是有差别的？

唐钧：是的，我们现在看到的发达国家的长期照护制度，譬如德国的制度、日本的制度，那都是至少发展了十几年以后的制度状况。但我们现在还是刚刚起步，由于国情不同，加上经验不足，所以决不能简单照搬。再说，要创立一项新的社会保障制度，必须讲究策略，要讲究轻重缓急。所以，为了谨慎起见，我们提出先从最困难的完全失能老人做起。因为完全失能的老人，不仅自己痛苦异常，而且拖累全家都不得安宁。当然，其他两类失能老人群体，也需要帮助，所以也要统筹兼顾。但是，政策设计和资金安排的重点应先放在完全失能老人身上。我们就北京市的调查提出的政策建议是：对于内圈第一层次的完全失能老人，可以用中央财政负责的社会保险满足他们的长期照护需求。之所以提出用社会保险的方式来应对完全失能老人的需要，正如前面所说，是因为完全失能老年人的生存期和失能的年龄是有规律可寻的，而他们生活上的需要又是有限的和相对稳定的。

完全失能老人最大的特点就是：瘫痪在床或连亲人都不认识，需要24小时不间断的陪护照料。所以，一般来说，由专业的老年服务机构来提供照护服务比较妥当。当然，老人及其家属也可以选择居家的方式，但这就需要家中有专门的人手来提供照护，社会保险也可以为家庭照护者提供资助。

《领导文萃》：这会不会需要大量的资金投入？

唐钧：我们经过大量调查研究，其中既有自己做的随机抽样的问卷调查，也有与国内的同类调查所做的比较研究。最后得出的结论是：完全失能的老人占老人总数不会超过3%。在与日本和台湾的学者进行沟通时得知，他们的研究结论也同样如此。按目前全国2.2亿老人计算，3%的完全失能老人就是666万人。如果每人每月提供3000元的保险津贴，那就需要将近200亿元，一年是2400亿元。如果按每个老人每月筹资100元，那就是220亿元，一年是2600多亿元，完全足够支付保险支出。

现在的问题是每人每月100元如何来筹集？按照上述“鸡尾酒”的思路：个人和家庭出一点，政府财政——包括中央财政、地方财政以及其他政府基金出一点，养老保险基金和医疗保险基金再出一点。应该还有其他筹资渠道可以考虑，譬如低收入群体的个人交费由社会救助制度支持一点。其实，只要下决心，实现这个目标应该不是很困难。

如果完全失能的老人平均每月有3000元的补贴，加上自己再负担一点，住进老年服务机构接受专业的长期照护服务就不再是奢望。如果想以居家的方式由家人照料，也可以得到1500到2000元的津贴，作为给照料老人的家属的“社会工资”。

第二层次的丧失基本生活能力的老人，主要的特点就是洗不了澡，下不了床，但他们并不需要24小时有人陪护。当然，首先是需要解决他们的健康管理问题；其次，他们要解决吃饭的问题以及洗澡和外出活动的问题。这可以通过在社区创办日间照料中心，也就是国内常说的“托老所”来提供服务。这就和有关部门目前已经在做的工作连接上了。

丧失基本生活能力的老人究竟有多少人？我们的调查结果也是少于3%，即少于660万人。对于为这部分老人提供服务所需的资金，可以交由地方政府来筹措。具体的筹资金额让各地根据本地部分失能老人的规模以及设立的服务项目进行成本核算后再作预算。具体的筹资方式可以是社会保险，譬如可以搭车完全失能老人的长期照护保险，多收一点保险费，用来解决这部分老人的问题。

对于第三层次的丧失社会活动能力的老人，我们在综合比较了国内的诸多相关研究之后，得出的结论是其比重应该在5—15%。以此计算，人数应该在1110—3330万人。

这部分老人的需要包括使用交通工具、购物、做家務、做饭、打电话、自理经济、服药和洗衣，对他们的服务可以由街道和居委会制定服务菜单，让老人自己根据需要来选择，然后以市场和准市场的方式来提供服务。对于低收入家庭，可以以政府购买社会组织和社会工作机构服务的方式，也可以通过志愿服务来提供服务。

《领导文萃》：三个层次，三种政策安排。不过，您前面还提到过商业保险。对长期照护，保险公司能够做些什么呢？

唐钧：以上谈到的三个层次，商业保险都可以参与。我们设想，前面所说的第一层次的社会保险，是否可以采用一种社会保险和商业保险混合的模式，即政府负责征收保险费以及行政管理和监督，基金的管理以及保险金的给付可以交给保险公司去运作。因为在这两个方面，保险公司比政府运作应该更有效率。

另外，保险公司可以设计一项补充保险产品，在约定的条件下，向被保險人提供现金给付而不是直接提供服务。投保人投入多少，经过一段时间的积累，再按月给付多少。保险产品可以设若干档次，多交多得，让投保人自选。这比较符合商业保险的一般规律，做起来应该没有困难。

如果我们换个角度，从一个老人的生命历程看，老年人生活自理能力的丧失是有一个过程的。先是丧失社会活动能力，然后是丧失基本生活自理能力，最后发展到完全失能。所以，长期照护保险三个层次的制度设计，与老年人的失能状态是同步的。

同时，对于三种有差别的制度安排，也可以这么理解，是为满足一个老人在逐渐丧失自理能力的过程中不同时期的不同需要。这一层意思很重要，因为一个人如果不是早逝或者猝死，一般都会依次走完这三个阶段，只是在每个阶段停留的时间不一样而已。

《领导文萃》：这一点补充很重要，好像会关系到前面所说的长期照护保障制度的正当性、公平性和合理性。

唐钧：更重要的是，以上所说的三个层次其实是在一个政策框架中，是一个整体性的制度安排。最初，当老人的社会活动能力逐渐趋弱时，服务需求的不确定性最大，但家庭可以给予老人的支持也较大，因此老人自主选择的弹性也最大。这可以通过市场和准市场的服务提供和购买商业保险的方式来实现，政府则通过购买服务和志愿服务帮助低收入家庭。

然后，当老人到了日常生活活动能力丧失时，就由地方政府以社会保险、福利服务和社会救助等方式有针对性地满足老人的特殊需求，如洗澡、外出活动，等等。在这一层次，服务需求的确定性增加，但还没到须臾不可或缺的地步。家庭能够发挥的作用受限，所以由更接地气的地方政府来有针对性地处理为好。当然，商业保险也可以继续发挥作用。

最后，老人走到了完全失能阶段。在这一层次，老年人需求的确定性和同质性非常强，而且很少有弹性，24小时陪护成为刚性需求。家庭能够照护能力大大减弱，经济负担也较重，所以就应该由国家来统一作安排了。

如果从老人的生命历程和长期照护需要出发，同时也从政府和社会创立一项新的社会保险制度出发，对不同需要层次的老人做出既在保障待遇上有差别，但在动态的服务管理和资金提供上又有统一的安排，这就是我们所希冀的整体性的制度。这样的制度安排，应该是符合习近平总书记“建立长期照护保障制度”的讲话精神的。