右美托咪定控制心率用于64排螺旋CT冠脉成像的可行性及剂量选择

张伟　白玉玮

[摘 要] 目的：比较不同剂量的右美托咪定（DEX）控制心率应用于CT冠脉成像的可行性，探讨DEX合理剂量。方法：60名行冠状动脉CTA成像检查患者，随机分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4组：分别按照0.1、0.075、0.05、0.025μg/Kg.min-1速度静脉恒速输注DEX，输注时间5min。心率降至70次/分以下的患者行冠状动脉CTA成像。结果：Ⅳ组心率降至70次/分以下患者数量低于其他3组，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组患者T1、T2时刻MAP明显低于Ⅰ组，HR明显高于I组，差异均有统计学意义（P<0.05）；4组全部意识清楚、合作良好，无烦躁、呼吸抑制、心律失常等并发症。、Ⅲ、Ⅳ组患者图像评分均低于Ⅰ组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：以0.05～0.1μgKg.min-1速度输注DEX可有效控制心率，用于CT冠脉成像是安全、可行的。

[关键词] 右美托咪定；冠状动脉；成像；心率

中图分类号：R445 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-004-03

DOI：10.11876/mimt201701002

多层螺旋CT冠状动脉血管成像检查（CTA）具有无创、安全、经济、操作简便、患者和医护人员受射线辐射少等优点，是目前冠状动脉血管检查的首选方法。冠状动脉CTA的图像质量直接影响到诊断准确率，高质量的图像是有效诊断冠心病的关键。冠脉成像时为了获得清晰无运动伪影的高质量图像，需要在心脏运动幅度最小时用最短的时间曝光。心率越快，伪影越多，图像质量越差，因此控制患者心率保持于理想水平是成功的关键。右美托咪定（DEXmedetomidine DEX）是新型的高选择性α2受体激动剂，有明确的减慢心率作用。本文即探讨64排螺旋CT冠状动脉成像中应用右美托咪定控制心率的可行性及合理剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60名拟行冠脉CTA成像检查患者，年龄37～65岁，无心绞痛反复发作，无严重心律失常、心功能不全，无呼吸、神经系统性疾病，肝肾功能正常，无长期服用α、β-受体阻滞剂，无碘过敏史，平静状态下心率均>70次/分，血压低于140/90mmHg，SPO2>93%。检查前向患者及家属充分告知，签署知情同意书。所有患者随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组4组各15例。各组患者年龄、体重比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者18G安全留置针开放静脉液路，监测HR、MAP、R、SPO2、ECG。冠状动脉CTA成像检查前，DEX 200 μg（江苏恒瑞医药股份有限公司）用生理盐水稀释至4μg/mL。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组用微量注射泵分别按照0.1、0.075、0.05、0.025μg/kg.min-1速度静脉恒速输注DEX，设定输注时间5min。输注过程中全部患者以2L/min氧流量吸氧，输注结束后心率降至70次/分以下的患者立即行冠状动脉CTA成像，成像过程中全部患者均不再重复给药。

Philips Brilliance 64 排CT 机，冠状动脉成像使用心电门控扫描模式，扫描层厚0.625 mm×64 mm，机架转运速度0.42 s/360°，管电压120～140 kV，管电流800 mAs，螺距离为0.2。造影剂采用碘普罗胺（370mg/mL），注射速率5mL/s，总剂量控制在60～70mL之间，并注射生理盐水50mL，注射速率与造影剂注射速率相同。扫描时告知患者深吸气后凝神屏气并保持10s左右。扫描范围包括支气管隆突下面1cm处至心脏隔面。

1.3 观察指标及分析方法

记录各组患者心率降至70次/分以下患者数；各组患者用药前（T0）、冠状动脉成像时（T1）、结束时（T2）的HR、MAP、R、SPO2；成像过程中患者意识、合作程度以及烦躁 、呼吸抑制、严重心率失常等并发症情况；检查结束后以OAA/S评分标准进行镇静评分。

冠状动脉图像质量分为5级，5分：图像质量优，血管显示清晰、连续，无伪影；4分：图像质量良好，血管显示清晰、连续，无伪影3分：图像质量良好，管腔基本连续，有轻度伪影，不影响诊断；2分：图像质量尚好，管壁中度伪影，尚可以做出诊断；1分：图像质量差，重组图像错位、严重伪影，不能做出诊断。由两名经验丰富的医师分别做出评价，意见不一致时共同会诊决定。

对上述计量资料以x±s表示，组间分析用t检验，組内用单因素方差分析，P <0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者心率全部降至70次/分以下，Ⅳ组有12例患者心率降至70次/分以下，与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

4组患者T1、T2时刻MAP、HR与T0比较差异均有统计学意义（P<0.05）；4组患者T1与T2MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05）；4组患者T1、T2时的R、SPO2与T0比较差异无统计学意义（P>0.05）。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组患者T1、T2时刻MAP明显低于Ⅰ组，HR明显高于I组，差异均有统计学意义（P<0.05）；4组患者各时点的R、SPO2两两比较差异无统计学意义（P>0.05）。

成像过程中4组患者全部意识清楚、合作良好，无烦躁、呼吸抑制、心律失常等并发症。Ⅲ、Ⅳ组患者镇静评分与Ⅰ组比较差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组患者图像评分均低于Ⅰ组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

为避免运动伪影，需要在心脏运动幅度最小时采集数据。每个心动周期中，收缩末期和舒张中、晚期心脏运动幅度最小，处于相对静止期，这也是CT检查进行冠脉重建的最佳时段。这两个时间段的宽度与心率紧密相关，心率慢时，这两个时间段延时较长，冠状动脉3大主支LAD、RCA、LCX均能良好显示。当心率快时， 这两个时段相应变短，尤以舒张期变短更为明显[1]，在缩短的舒张期采集数据时受分辨率限制，出现阶梯形错层中断伪影的几率明显增加[2]。冠状动脉成像质量与心率成负相关[3]。研究表明，心率波动范围对冠脉图像质量的影响要大于心率[4]。心率波动较快心率更容易导致心脏每次搏动舒张期产生差异，采集数据时冠状动脉的位置不一致，导致图像质量下降。多数学者认为，当心率<70次/分，无明显心率波动时，可获得高质量的冠状动脉图像质量[5]。

冠脉CTA检查中，大多数人需要药物干预控制心率[6]。选择性β1-受体阻滞剂倍他乐克通过降低儿茶酚胺作用，减弱交感神经张力，增强迷走神经张力，减慢房室结传导，延长房室结有效不应期， 从而减低传导性来减慢心率。口服倍他乐克降低心率，用药简单、安全，是目前冠状动脉CT检查前降低心率的首选用药。但采用口服β-受体阻滞剂的方法控制心率，整个检查时间大大延长（约2小时左右），而部分服用β-受体阻滞剂后心率仍然太快或者心律不齐的患者，只能放弃CTA，采用有创检查[7]。即使部分在准备过程中已控制好心率的患者，由于情绪紧张、注射造影剂全身发热、机器噪声等不良刺激，行CTA时又出现心率与心律不稳定的情况，导致检查失败，增加了时间成本和经济负担。

DEX具有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、抑制交感神经等作用，而无呼吸抑制作用[8]。大剂量DEX兴奋血管平滑肌的α2B受体，使血管收缩引起血压升高、心率反射性下降；小剂量DEX兴奋突触前膜α2A受体，抑制交感神经，兴奋迷走神经，从而降低血压和心率。因此，DEX有双重降低心率作用。大剂量、快速给药可反射性降低心率及引发的短暂性高血压，注意按照右美托咪定的负荷剂量缓慢给药，可有效避免不良反应[9]。DEX还具有心肌保护作用，通过调节跨壁流的重新分布，使得心外膜的血流向缺血的心内膜，同时降低心率，保证冠状动脉足够的血流灌注，防止心内膜心肌缺血[10]。本研究中输注DEX后除Ⅳ组3名患者外其余患者心率均降至70次/分以下，心率下降幅度与DEX给药速度、剂量呈正比，Ⅰ组患者心率下降幅度最大，4组患者T1与T2时的HR比较无明显差异说明4组患者检查过程中心率无明显波动。单次静脉注射或快速注射DEX，初始激动血管平滑肌上的α2-AR，导致血管收缩，血压升高[11]。DEX用量最大的Ⅰ组患者出现血压升高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组血压下降，但4组患者组内、组间MAP比较差异无统计学意义，总体来说波动相对较小。因此认为本研究中DEX各给药速度和给药剂量对患者在降低、稳定心率的同时对血压影响较小，血压的稳定保证了冠脉的灌注。

DEX与丙泊酚、苯二氮卓类这些常用的镇静药物的镇静机制不同。DEX是目前唯一术中可唤醒的镇静药。本研究中4组患者的镇静评分随着给药速度、剂量增加而降低，但并无患者因镇静过度出现意识障碍，证明各组各给药速度和给药剂量对患者意识无明显影响。

即使是大剂量的DEX也不会引起明显的呼吸抑制[12] ，吸氧情况下，本研究4组患者R、SPO2组内、组间比较均无明显差异，证明本研究中DEX各给药速度和给药剂量对患者无呼吸抑制。

综上所述，DEX控制心率用于64排螺旋CT冠脉成像是安全、可行的。剂量及速度以0.05～0.1μg/Kg.min-1速度输注5min为宜。需要注意的是，本研究选择的病例无脏器功能不全、代偿能力好，但老年患者特别是合并心脏传导阻滞、脏器功能障碍的患者输注DEX极易发生低血压、心动过缓甚至窦性停搏，对于DEX在此类患者中的应用还应进行充分、谨慎的研究。

参 考 文 献

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