膝关节损伤的关节镜手术治疗

王沛+张海峰

[摘要] 目的 评价关节镜手术治疗膝关节损伤的疗效。方法 方便选取内蒙古乌兰察布市中心医院骨科2013年1月—2015年12月收治的关节镜手术治疗膝关节损伤患者84例。观察并发症、后遗症发生情况，症状改善情况。结果 末次随访时间（7.3±2.4）个月；末次随访达到（85.0±6.3）分、（0.5±1.2）分，不同时间段差异有统计学意义（P<0.05），HSS功能优良率85.7%，并发症发生率15.5%，功能障碍发生率9.5%，X线提示关节间隙增宽13.1%，软骨退变6.0%。结论 关节镜手术治疗膝关节损伤的疗效疗效肯定。

[关键词] 膝关节损伤；关节镜；微创手术；临床疗效

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（c）-0102-03

Evaluation of Curative Effect of Arthroscopic Surgery in Treatment of Knee Joint Injury

WANG Pei， ZHANG Hai-feng

Department of Orthopaedics， Central Hospital of Wulanchabu， Jining， Inner Mongolia， 012000 China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of arthroscopic surgery in treatment of knee joint injury. Methods 84 cases of patients with knee joint injury treated with arthroscopic surgery in our hospital from January 2013 to December 2015 were convenient selected and the occurrence of complication and sequelae and symptom improvement were observed. Results The last follow-up time was （7.3±2.4）months， and the last follow-up reached （85.0±6.3）marks and （0.5±1.2）marks， and the difference at different time phases had statistical significance（P<0.05）， and the excellent and good rate of HSS function was 85.7% and the incidence rate of complications was 15.5%， and the incidence rate of dysfunction was 9.5%， and the X ray reminds that the joint space increased by 13.1%， and the basibranchial bone degenerated by 6.0%. Conclusion The curative effect of arthroscopic surgery in treatment of knee joint injury is positive.

[Key words] Knee joint injury； Arthroscopic； Minimally invasive surgery； Clinical curative effect

膝关节是人体承重最大、最复杂、运动量最大的关节，也是最易发生损失的关键，剧烈运动、运动超负荷、膝关节部位高能量创伤等都会容易导致膝关节损伤，有报道显示约40%的多发创伤患者伴有膝关节损伤[1]。膝关节损伤可轻可重，绝大多数创伤无法自愈，保守治疗疗效往往不理想，易出现关节功能障碍。膝关节镜手术是一种微创治疗方法，但手术不可避免存在相关并发症，部分患者经膝关节手术可能无法获益，规范膝关节手术治疗策略非常必要。该研究回顾性分析2013年1月—2015年12月，医院膝关节损伤关节镜手术治疗患者84例病情、康复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取84例患者，其中男60例、女24例，年龄16～79岁、平均（29.3±6.2）岁。纳入标准：①创伤性疾病；②有明显的受伤史，出现疼痛等症状，符合手術适应证。经MRI、CT以及关节镜术中诊断，最终确诊为胫骨平台骨折34例，股骨单踝骨折16例，股骨单踝骨折12例，髌骨骨折10例，韧带损伤24例，半月板损伤22例。致伤原因：运动损伤41例，车祸伤21例，坠落伤/跌到伤/打击伤22例。

1.2 方法

进行详细的体格检查，病理检查，如抽屉实验，了解致伤原因。选择影像学检查，进一步明确诊断，MRI、CT或两者联合，仰卧位，外旋患膝，MRI检查采用：梯度回波序列、脂肪抑制序列检查，层厚4 mm，间隔0.4 mm，CT检查采用64×螺旋CT，针对骨折患者采用标准重建及骨算法，标准容积成像。择期手术，术前石膏固定、支架制动，给予镇痛、冰敷、抗炎等对症治疗。新鲜性创伤，伤后3～10 d（5.3±1.2）d手术，陈旧性创伤10例，伤后（3.4±1.0）个月内手术。35例腰硬联合麻醉，其余均采用全身麻醉。据术前诊断受伤部位、病情选择合适的入路，一般采用外侧标准切口入路，水压80～130 cm，部分选择无水环境下手术。留置镜鞘，灌注生理盐水，冲洗直至冲洗液澄清。内侧切口，置镜观察，镜下处理凝血块、滑膜，以获得更清晰的术野。检查受伤部位，特别是对于严重骨折患者，需全面检查韧带、半月板情况，确认损伤部位，判断严重程度，如韧带损伤需判断是否为完全撕脱，同时清理细小的游离碎屑，主要为破碎的半月板、骨髓碎屑等组织。对于半月板损伤，均采用保留半月板手术，进行半月板缝合。若为骨折导致的半月板异位，需绞索卡压复位。对于胫骨平台骨折，据分型选择挤压复位、拉力螺钉固定，或平台下切口复位分离骨块，撬拨复位塌陷软骨，克氏针临时固定修补塌陷后再拉力螺钉固定。股骨单踝骨折，克氏针临时固定，经皮挤压、撬拨复位，拉力螺钉固定，髌骨骨折双切口临时固定，建立皮下隧道，经隧道置入钢丝张力带固定。对于韧带损伤，据严重程度选择合适的内固定方法，以内侧副韧带损伤为例，关节内侧切口入路，直抵后内侧角，部分从关节囊切口入路，先修补关节囊，依次修复韧带残端，打磨骨面，选择合适的TwinFix柳钉，垂直钉入骨面下2～3 mm，牢固固定后，褥式缝合内侧副韧带，特别注意与周围软组织、骨面的牢固缝合，必要时缝合骨块，交叉固定。术后给予中药活血化瘀治疗，冰敷、制动，积极预防肿胀。石膏外固定4周，按病情、康复情况，安排膝关节活动功能、股四头肌训练，一般6周后可搀扶、拄拐下床行走，3个月后无扶持和下床活动。

1.3 观察指标

治疗前、术后1周、术后3个月、末次随访，HSS膝关节功能水平、日常生活能力（ADL）评分、VAS疼痛水平。并发症、后遗症发生情况，症状改善情况。

1.4 统计方法

使用Excel表记录数据，SPSS 20.0统计学软件进行计算，采用（x±s）反映计量资料，两组间比较前，采用Kolmogorov-Sminmov法检验是否符合正态分布，若符合则采用方差后LDS-t检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，多组间比较单因素方差分析（ANONA），采用[n（%）]反映计数资料，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随着时间的推移，HSS膝关节功能评分、VAS疼痛评分呈下降趋势，不同时间段差异有统计学意义（P<0.05），见表1。末次随访时间（7.3±2.4）个月。HSS功能优37例，良35例，可11例，差2例。HSS功能优良率85.7%（72/84），恢复较差的患者均为胫骨平台粉碎性骨折伴半月板等软组织损伤。发生并发症13例，并发症发生率15.5%（13/84），术后慢性疼痛8例、严重肿胀4例、术后粘连1例。出现明显的功能障碍8例，功能障碍发生率9.5%（8/84），表现为行走不稳、登高乏力、屈膝障碍等，X线提示关节间隙增宽11例（13.1%），软骨退变5例（6.0%）。

3 讨论

膝关节损伤类型复杂，主要可分为骨性损伤、软骨损伤两类，前者包括关节内骨折、关节外骨折，后者可包括半月板损伤、韧带损伤、半月板损伤等。损伤部位、损伤严重类型，直接決定治疗策略，少部分膝关节损伤可采用保守疗法，需注意的对于老年人而言，常伴有原发膝关节骨病，膝关节手术可能加重病情，手术需慎重。术前明确诊断对于入路、治疗策略的具有重要意义，MRI在韧带、半月板损伤诊断中具有较高的价值[2]。针对膝关节骨折性疾病，如胫骨平台骨折，近年来关节镜技术不断发展，已成为治疗膝关节内骨折治疗重要方法，膝关节镜检查可及早诊断，避免误漏诊[3]。单纯从疗效来看，膝关节镜治疗创伤疾病疗效肯定，研究中随着时间的推移，HSS膝关节功能评分、VAS疼痛评分呈下降趋势，末次随访达到（85.0±6.3）分、（0.5±1.2）分，不同时间段差异有统计学意义（P<0.05），HSS功能优良率85.7%（72/84），绝大多数患者的膝关节可达到优良水平，HSS评分在80分以上。其它文献报道[4]单中心膝关节损伤膝关节镜治疗末次随访HSS评分也在80分以上，优良率在80%～100%之间，严重创伤包括多发创伤、Ⅲ度损伤优良率相对更低。

膝关节镜也具有并发症，该组对象并发症发生率15.5%（13/84），功能障碍发生率9.5%（8/84），处于较高水平，可能与入选标准差异有关，有文献不将术后肿胀纳入术后并发症发生范畴[5-6]。膝关节镜术后间隙增宽、软骨退变是常见表现，该组对象关节间隙增宽发生率13.1%、软骨退变6.0%，发生与严重程度、年龄、辅助治疗、营养状况、医师操作技术水平等因素有关[7-8]。关节镜手术治疗膝关节损伤还存在许多基础问题未能得到解决，如半月板损伤治疗适应证，一般认为较短的放射状损伤、全层垂直或斜形裂伤，其具有自愈的可能，但实际情况是，许多保守治疗患者疗效欠佳，但膝关节手术本身带来的医源性伤害也不利于患者康复[9]。近年来，硅橡胶移植、钻孔修复术、富血小板聚集、干细胞移植等技术不断发展，为膝关节镜疗效的提高提供了可能。医师需加强新技术的学习，不断提高自身技术水平[10]。

综上所述，关节镜手术治疗膝关节损伤的疗效疗效肯定，但也存在并发症、后遗症，需做好综合管理，做好术后辅助治疗。

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