脊神经后根切断术治疗放射性臂丛神经痛的护理

丁芸芸

（北京积水潭医院 手外科，北京 100035）

乳腺癌发病率的提高，随着术后放疗的并发症，放射性臂丛神经损伤也随之增加。该病常以患肢感觉、运动障碍及疼痛为主要表现[1]，伴有严重的夜间痛，晚期会导致整个肢体的功能丧失，严重影响患者的生存质量[2]。随着恶性肿瘤治疗手段的改进和提高，患者生存期的延长，该并发症的发病率正在逐渐上升。目前尚无任何有效的治疗方法，这是医学界的难题之一[3-5]。其中疼痛对于患者的影响很大，严重疼痛者并不少见，既往的治疗方法效果有限，大量皮质激素只能暂时缓解疼痛。既然通过周围神经干扰无法解决疼痛，那么通过切断脊神经后根，直接阻断感觉传导通路，理论上应该有效。2002年6月-2011年12月我院手外科对5例术前确诊的放射性臂丛神经损伤患者进行脊神经后根切断术来治疗放射性臂丛神经痛。由于放射性臂丛神经损伤均合并原发的恶性肿瘤，术中术后的并发症可能较多，对术后的护理提出了新的挑战，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，均为女性，年龄42～50岁，平均44岁，均为乳腺癌患者。其中4例行乳癌根治术，1例行改良根治术（保留胸大肌），放疗疗程1～3个月，放疗后6周～30个月出现患肢胀痛不适、麻木、感觉减退或障碍、患肢力量持续下降。疼痛以夜间痛为主，病程长者甚至有肢体无力而疼痛依旧的情况，伴患侧胸部及腋部紧绷感。查体5例皮肤及皮下组织呈皮革样无弹性，所有患者均有上肢肌肉萎缩，患肢的部分皮肤（手部为主）针刺痛觉减退。肌电图检查均符合全臂丛神经的不全损伤。

1.2 手术方法

患者健侧卧位，颈、肩背、上胸部常规消毒、铺单。颈椎后正中切口，以准备行椎管内探查的神经根相对应的棘突为中心纵行切开皮肤，暴露患侧相应的椎板和关节突外缘，咬除其上位半侧椎板，打开硬脊膜及蛛网膜，探查相应神经根的前后根丝，用微型磨钻磨除相应关节突的内侧半，显露并切除相应的椎管内的神经后根。修复硬脊膜，分别放置脑脊液引流和切口引流，并逐层关闭切口。术后佩戴颈托保护6周。

2 结果

本组随访36～66个月，5例术后疼痛症状明显减轻，3个月后逐渐疼痛加重，但程度比较术前轻。

3 护理

3.1 术前护理

心理护理5例患者均为癌症合并放射性臂丛神经损伤，其中2例在就医过程中分别被误诊为颈椎病和类风湿，患者的病程较长，对医疗持一定的不信任态度。5例患者均对出现放射性臂丛神经损伤的病因不清楚，3例60岁以上患者比较悲观，心理负担较重；其中2例患者对治疗结果比较乐观，认为既然明确诊断了，做完手术了，那么放射性臂丛神经损伤引起的相关的功能障碍很快就能恢复了。

针对患者上述的不同的心理特点，我们采取了包括医学宣教、对癌症患者的心理疏导及使患者对神经损伤康复的长期性有一定的心理准备，充分调动患者的主动性，使患者积极配合治疗[6，7]。首先，我们向全部患者讲解放射性臂丛神经损伤的发生原因，以及出现各种不适的原因，对其进行疏导，鼓励患者将心中的疑惑讲出来；同时向患者讲解神经损伤的恢复比较缓慢，神经生长是以每天1 mm的速度进行[8]，所以不能认为做完手术马上就能康复，术后的功能锻炼和恢复是非常必要的。

疼痛的护理本组5例患者入院时需规律服用镇痛药。护士时需注意指导患者如何正确服用镇痛药，并向患者说明各类型镇痛药的作用与副作用，与主治医生一起使用三阶梯镇痛法为患者选择合适的止痛药。

放射性皮炎的护理有研究显示皮肤受照射5Gy就可形成红斑，20～40 Gy可形成上皮细胞脱落及皮肤溃疡。87%～96%的放疗患者会出现皮肤红斑。本组5例患者中发生Ⅰ度皮肤反应(干性皮炎)2例，Ⅱ度皮肤反应(湿性皮炎)3例。

护理人员指导患者保护放射野内皮肤，不在放射野内贴膏药或胶布，保护局部皮肤清洁干燥，禁用肥皂直接擦洗，亦不得使用其他刺激性化妆品。避免对放射性部位机械性刺激，如不随便抓搓，不穿硬质、硬领衣服，最好穿真丝、纯棉制品，以减少摩擦；不用剃刀剃放射野皮肤；避免强烈的阳光直接曝晒，避免强风、过冷、过热等刺激。

多吃富含维生素的蔬菜，多食牛奶、鱼肝油、鸡蛋和其他蛋白质饮食。

对于术野皮肤存在放射性皮炎需要备皮的部位，免除备皮。如有较长的毛发，可用小剪刀仔细剪除，防止对皮肤的刺激。

良好的环境此类患者尽量安排在单间病房，对于吸烟的患者，入院后即劝其戒烟，保持房间安静、整洁，避免室温有较大的波动，室温保持在18～22℃，空气湿度维持在50%～70%。

3.2 术后护理

体位术后平卧6 h，防止体位变动引起低血压，并可起到压迫止血作用。给予颈托固定，保持颈部自然中立位，避免颈部扭转或屈伸。6 h后指导并协助患者进行轴线翻身，保持颈、躯干在同一个水平，翻身时动作须轻柔、协调，以保持脊柱的自然曲度，降低椎管内压力。

生命体征的观察患者术毕送回病房后，给予24 h心电监护，注意观察有无头痛、心率、血压、体温等体征，尤其要观察患者呼吸及血氧饱和度的变化，颈椎后路开窗术后出现呼吸困难是比较严重且常见的并发症，造成术后呼吸困难的原因主要是术中全麻抑制呼吸、术后呼吸道分泌物增多、脊髓受刺激导致呼吸肌麻痹。术后应常规给予雾化吸入每日2次，可减少呼吸道炎症的发生，减轻呼吸道水肿，鼓励患者有效地咳嗽，咳痰。如发现呼吸抑制及双上肢疼痛进行性加重的表现，伴无力、麻木、瘫痪，应考虑椎管内血肿形成挤压神经根。应及时报告医生。

引流管护理由于手术切口较大，渗血较多，术后需放置负压引流管，防止渗血聚集形成血肿造成对硬脊膜的压破。因此术后应密切观察切口处渗血情况，保持敷料清洁、干燥。保证引流管通畅，防止管道受压及扭曲，并将其妥善固定在床边，定时挤压管壁，维持有效引流。密切观察伤口渗血及负压引流液颜色及量。一般引流液呈暗红色，术后若引流量很少甚至没有，同时诉颈胀、憋气，渐进性加重乃至四肢麻木，查体颈部肿胀，皮肤张力高，可能为术后硬膜外血肿形成，应立即入手术室行硬膜外血肿清除术；若引流量多，如引流量＞100 mL/h且呈血性，切口敷料渗出多，呈鲜红色，可能系活动性出血所致，可予伤口适当加压，加压后仍有大量鲜红色血液引出，应及时拆开伤口探查止血。

引流管一般放置24～48 h，放置时间过长会增加感染的机会，但也需要根据具体的引流量及性状来综合考虑，避免过早拔出引流管后血肿形成。

术后用药为了预防脊髓及神经根水肿，术后可常规静脉小壶应用地塞米松3 d；20%甘露醇250 mL，静脉输注3～5 d，每天1次；遵医嘱给予抗生素3～5 d，以预防感染。

并发症观察和护理⑴脊髓压迫症状：由于术中牵拉脊髓或术后水肿、血肿压迫脊髓会发生一系列的神经系统症状，包括呼吸困难、正常肢体感觉运动障碍等表现。术后48 h内，每4小时监测1次患者四肢的感觉、运动状况，并与术前比较。四肢的肌力及感觉情况如有异常及时通知医生。本组患者术后均未出现肌肉运动障碍。⑵脑脊液漏：脑脊液漏常发生在术后1～7 d，术后要密切观察伤口敷料有无渗血，渗液及引流液的颜色、量及性状，若24 h引流量＞300 mL且颜色呈淡黄色，提示有脑脊液漏的可能，应及时通知医生。在严格无菌技术操作下，除去负压引流管，局部加压包扎，卧床休息。将头高30°，有利于颅内静脉回流。脑脊液漏可在3～5 d自行停止。⑶疼痛护理：术后给患者创造一个安静,舒适的环境，以利于疼痛的缓解。倾听患者主诉，根据面部表情疼痛量表，评估疼痛的性质、部位、程度、影响疼痛的因素等，依照三阶梯镇痛的原则给予指导性用药，遵医嘱有规律、按时给药以维持药物浓度的恒定及预防疼痛的发作。术后3 d常规性给予特耐（帕瑞昔布钠）40 mg肌注，每日2次Bid。同时观察用药后有无不良反应及镇痛效果。

4 出院指导

术后定期更换切口敷料，两周可拆除切口缝线。指导患者出院后避免颈部剧烈运动。遵医嘱佩戴颈托6周以保护颈椎，在颈部承重时佩戴，平卧位时可摘除。摘除颈托后颈部会有僵硬感，可以自主屈伸、旋转颈部锻炼来改善。

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[6]褚光，李树义，张连波，等.乳腺癌合并放射性臂丛神经损伤的心理问题和干预对策[J].中国妇幼保健杂志，2010,25（11）:744-745.

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